Bài giảng nhi khoa: hen trẻ em

Bài giảng nhi khoa: Hen trẻ em

ThS. BS. Trần Thiện Ngọc Thảo

Định nghĩa

Theo định nghĩa của tài liệu hướng dẫn hen GINA 2014 (Global Initiative for Asthma), hen được định nghĩa là một bệnh lý không đồng nhất, thường đặc trưng bởi tình trạng viêm mạn tính của đường hô hấp. Hen được xác định bởi tiền sử xuất hiện các triệu chứng hô hấp như ho, khò khè, khó thở và đau ngực thay đổi theo thời gian và cường độ, đi cùng với sự tắc nghẽn không hằng định của luồng khí thì thở ra⁵.

 

Dịch tể

Ước tính trên toàn thế giới, theo WHO có khoảng 300 triệu bệnh nhân hen (cả người lớn và trẻ em). Tuy nhiên tần suất hiện mắc dao động đáng kể giữa các quốc gia từ 1% – 18% dân số⁵.

Tử vong ở trẻ em từ 5 -14 tuổi tại Mỹ năm 2000 là 0,3/1000 trẻ, chiếm 2.

Tần suất hen ở thành thị cao hơn ở nông thôn.

Hen là gánh nặng kinh tế và xã hội. Hen không chỉ gây hao tổn tiền bạc cho chữa trị mà còn gây hao tổn do những nguyên nhân ngoài điều trị bao gồmnghỉ học, nghỉ làm, tàn tật sớm và tử vong ⁵.

Khò khè tái đi tái lại ở tuổi nhũ nhi có nguy cơ diễn tiến thành hen cao hơn ở tuổi thanh thiếu niên ³.

Những yếu tố ảnh hưởng đến sự hình thành và khởi phát hen ^2,3,5

Gồm 2 nhóm: nhóm ảnh hưởng hình thành hen và nhóm khởi phát triệu chứng hen. Một số yếu tố thuộc cả 2 nhóm.

Nhóm gây ra bệnh hen 

Là những yếu tố bệnh chủ gồm:

Di truyền (chủ yếu)

Gen qui định dị ứng

Gen qui định tăng kích ứng đường thở

Tiền căn dị ứng của gia đình là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của hen kéo dài ở trẻ em và trẻ cũng dễ bị hen nặng hơn2,9. Mối quan hệ giữa mẹ bị hen hoặc viêm mũi dị ứng với hen ở con là mạnh nhất9. Trẻ có mẹ bị hen có nguy cơ bị hen cao hơn trẻ có cha bị hen. Giữa các trẻ song sinh, một trẻ bị hen thì nguy cơ 36 – 75% trẻ còn lại cũng bị hen2. 

Miễn dịch bẩm sinh 

Bao gồm cả miễn dịch bẩm sinh và miễn dịch mắc phải. Một số nghiên cứu đã ghi nhận các bệnh dị ứng, kể cả hen, thường đặc trưng bởi sự thiếu cân bằng giữa các cytokines Th₁ và Th₂. Nếu trẻ có biểu hiện của cơ địa dị ứng (như test lẫy da (+), tăng esinophil máu…) thì có liên quan đến hen nặng và kéo dài ở tuổi nhỏ nhưng mối tương quan này không rõ ràng khi trẻ qua tuổi trưởng thành².

Béo phì

Giới tính: trước 14 tuổi nam bị hen gần gấp đôi nữ. Tỉ lệ này giảm dần và khi đến tuổi trưởng thành, nữ bị nhiều hơn nam.

Nhóm khởi phát các triệu chứng hen (cơn hen)

Yếu tố môi trường: thường gặp nhất

Dị ứng nguyên

Trong nhà: con mạt, thú có lông (chó, mèo, chuột), gián, nấm, mốc meo.

Ngoài nhà: phấn hoa, nấm, mốc meo.

Ở trẻ nhũ nhi, dị ứng thức ăn với những biểu hiện ngoài da, ở đường tiêu hóa hay đường hô hấp thường gặp hơn dị ứng nguyên đường hít³.

Nhiễm trùng

Nhiễm siêu vi đường hô hấp là yếu tố khởi phát cơn thường gặp nhất ở trẻ em, trong đó RSV là tác nhân hàng đầu ở trẻ dưới 3 tuổi và Rhinovirus ở nhóm tuổi lớn. Tuy nhiên, những siêu vi này chỉ khởi phát hen trên những trẻ có cơ địa dị ứng ². Khoảng 40% trẻ nhỏ nhiễm siêu vi hợp bào hô hấp (RSV) bị khò khè kéo dài hoặc diễn tiến thành hen sau này^5,6.

Một số nhiễm trùng sớm như mắc sởi, viêm gan A hoặc thậm chí một số chủng RSV có thể làm giảm nguy cơ mắc bệnh hen.

Các chủng vi khuẩn ruột cũng là nguồn tiếp xúc thường xuyên nhất của trẻ em. Sử dụng các probiotic để làm thay đổi thành phần vi khuẩn đường ruột cũng được đề xuất là một phương pháp ngăn ngừa hen. Tuy nhiên, dù một số probiotic có hiệu quả ngăn ngừa viêm da dị ứng, tác động trên hen chưa được ghi nhận⁶. 

Sử dụng kháng sinh cũng làm thay đổi chủng vi khuẩn ruột nhưng dường như việc sử dụng kháng sinh khi trẻ còn nhỏ làm tăng tần suất hen khi trẻ lớn lên⁶.  

Chất kích thích

Ở trẻ em thường gặp nước hoa, thuốc xịt phòng, bụi, chlorine…

Khói thuốc lá

Hút thuốc lá chủ động hay thụ động đều là một trong những yếu tố nguy cơ môi trường mạnh mẽ nhất gây ho, khò khè tái phát hoặc hen triệu chứng và làm suy giảm chức năng hô hấp ở bất kỳ lứa tuổi nào ngay cả từ trước sanh2,3,5.

Khói thuốc lá làm tăng tính oxy hóa và kích thích viêm cả đường thở trên và dưới. Trẻ càng nhỏ càng chịu ảnh hưởng nặng hơn do đường thở của trẻ còn nhỏ ³. Trẻ nhũ nhi có mẹ hút thuốc lá có nguy cơ bị bệnh lý khò khè tăng gấp 4 lần trong năm đầu đời⁵.

Hút thuốc lá làm hen khó kiểm soát hơn, làm tăng tần suất lên cơn hen, tăng số lần nhập viện. Hút thuốc lá còn làm giảm chức năng phổi nhanh hơn và gây tăng nguy cơ tử vong⁵.

Ô nhiễm môi trường

Ô nhiễm môi trường gây suy giảm chức năng hô hấp, tuy nhiên mối liên hệ với hen chưa được tìm thấy rõ ràng⁵_.

Thời tiết

Thời tiết có thể có ảnh hưởng đến hen ở trẻ em². Người ta nhận thấy khi nhiệt độ khắc nghiệt hay độ ẩm cao hoặc khi trời mưa bão có sấm sét, trẻ gia tăng nguy cơ lên cơn hen³.

Chế độ ăn

Trẻ bú sữa công thức hay sữa đậu nành có tần suất bị khò khè cao hơn trẻ bú mẹ⁵.

Chế độ ăn phương Tây với nhiều thức ăn chế biến sẵn, nhiều acid béo không bão hòa chuỗi dài n-6 (có trong bơ và dầu thực vật); ít thức ăn có chất chống oxi hóa (có trong rau và trái cây), ít acid béo không bão hòa chuỗi n-3 (trong dầu cá) làm tăng tần suất bệnh hen và dị ứng ^2,5.

Gắng sức

Gắng sức có thể gây khởi phát cơn hen ở phần lớn trẻ bị hen³. Cơ chế có thể do tính thẩm thấu của đường thở bị thay đổi do mất nước, thay đổi nhiệt độ dẫn đến co thắt phế quản. Tuy nhiên, tập thể dục đều đặn hoặc tập những bài tập thể lực nhẹ nhàng rất tốt cho sức khỏe và có thể cải thiện tình trạng hen³.

Sang chấn tâm lý

Những rối loạn tâm lý kéo dài có thể ảnh hưởng đến bệnh hen. Người ta nhận thấy chức năng phổi và hoạt tính hen ở trẻ em có thể bị ảnh hưởng bởi sang chấn tâm lý của cha mẹ³. Mối liên quan giữa sang chấn tâm lý trong gia đình và biểu hiện khò khè hay dị ứng ở trẻ nhũ nhi và hen khi trẻ lên 6-8 tuổi cũng được ghi nhận⁶.

Nguy cơ nhập viện của hen²

Tuổi và giới

Tuổi khởi phát càng sớm càng tăng nguy cơ nhập viện

Từ 5 – 14 tuổi trẻ trai nhập viện nhiều hơn trẻ gái, nhưng từ 15 – 24 tuổi trẻ gái nhập viện gấp đôi trẻ trai

Chủng tộc

Mức độ nặng của bệnh

Bệnh hen càng nặng nguy cơ nhập viện càng tăng. Mức độ nặng của bệnh bao gồm tần suất có triệu chứng hô hấp, sử dụng thuốc, chức năng phổi và tăng kích ứng đường thở. 

Trẻ bị hen có cơ địa dị ứng có thể dễ bị khò khè kéo dài hơn và tăng nguy cơ nhập viện³.

Nguy cơ nhập Hồi sức tăng cường

Nhiều lần nhập cấp cứu trong vòng 12 tháng qua

Các triệu chứng kéo dài trước khi nhập viện

Thiếu oxy

Tăng IgE trong huyết thanh

Nguy cơ tử vong của trẻ bị hen nặng²

Tuổi

Trẻ dưới 10 tuổi tử vong thấp hơn trẻ 15 – 24 tuổi

Giới

Nam/Nữ: 1,5 lần

Độ nặng của bệnh

Hen càng nặng càng tăng nguy cơ tử vong. 

Yếu tố tâm lý dường như là nguy cơ quan trọng dẫn đến tử vong.

Nghèo đói và chủng tộc

Nguy cơ tử vong cao nhất ở nhóm trẻ sống trong những gia đình có kinh tế xã hội thấp nhất.

Cơ chế bệnh sinh 

Cơ chế gây bệnh của hen rất phức tạp và còn nhiều điều khó hiểu cần được nghiên cứu thêm.Tuy nhiên tình trạng viêm mạn tính của đường thở được xem là cơ chế gây bệnh quan trọng nhất. Tình trạng viêm diễn ra ngay cả khi không có biểu hiện lâm sàng. Toàn bộ đường thở, kể cả đường thở trên và mũi cũng bị ảnh hưởng nhưng các phế quản đường kính trung bình bị mạnh mẽ nhất. Phản ứng viêm này được gây ra bởi các tế bào viêm và các hóa chất trung gian^3,5_.

Gần đây, những ghi nhận về tình trạng suy giảm chức năng phổi mạn tính ở bệnh nhân hen làm người ta nghĩ đến những thay đổi sớm và kéo dài cấu trúc đường thở được gọi là tái cấu trúc đường thở ⁴. Lớp biểu mô phế quản là bề mặt phân cách giữa môi trường bên ngoài và bên trong và đóng vai trò chủ đạo trong nhiều biểu hiện sinh lý bệnh của hen. Lớp dưới niêm bao gồm phức hợp ngoại bào, mạch máu, tuyến nhày, cơ trơn cũng bị thay đổi. Cơ chế thần kinh cũng góp phần quan trọng gây co thắt phế quản⁴.

Ở trẻ em, hen càng phức tạp hơn vì nhiều yếu tố miễn dịch như hiện diện kháng nguyên, chức năng tế bào T, sản xuất kháng thể còn chưa hoàn chỉnh do đó dễ dàng gây ra đáp ứng dị ứng. Mối tương quan giữa sự trưởng thành của hệ thống miễn dịch, chức năng của phổi và sự phát triển trong năm đầu đời có lẽ quyết định sự phát triển của hen trẻ em. Ngoài ra, đường thở của trẻ em cũng dễ bị tắc nghẽn hơn vì đường kính đường thở nhỏ hơn, xương sườn mềm hơn nên nâng đỡ phổi yếu hơn do đó phổi dễ bị co rút lại gây tắc đường thở³_.

Các tế bào tham gia vào bệnh sinh hen

Tế bào cấu trúc đường thở trong bệnh sinh hen^4,5

Tế bào biểu mô đường thở

Tế bào biểu mô đường thở đóng vai trò là một hàng rào sinh lý và sinh hóa học ngăn cách giữa không khí bên ngoài và môi trường bên trong.Tế bào này có thể bị hoạt hóa bởi nhiều kích thích tố như những chất độc, nhiễm trùng, dị ứng nguyên, chất ô nhiễm không khí và khói thuốc lá. Một khi bị hoạt hóa, tế bào biểu mô sản xuất ra nhiều hóa chất trung gian như cytokines, chemokines, lipid mediators và hoạt hóa các bạch cầu khác.

Tế bào cơ trơn đường thở

Tế bào cơ trơn đường thở gây viêm cũng tương tự như tế bào biểu mô.

Phì đại cơ trơn và tăng sinh cơ trơn phế quản cũng là đặc điểm nổi bật của tái tạo đường thở.

Tế bào nội mạc

Tế bào nội mạc mạch máu phế quản lôi kéo các tế bào viêm từ mạch máu vào đường thở.

Nguyên bào sợi và nguyên bào sợi cơ

Các tế bào này tăng sinh số lượng và sản xuất ra các thành phần của mô liên kết như collagen, proteoglycans, có liên quan đến quá trình tái tạo đường thở.

Tế bào thần kinh đường thở

Bình thường các chất ức chế giao cảm và đồng vận đối giao cảm gây ra co thắt phế quản và biểu hiện triệu chứng hen. Tuy nhiên, khi cả hai con đường này bị cắt đứt, người ta nhận thấy phế quản vẫn có thể bị co thắt. Từ đó, người ta phát hiện ra con đường thần kinh không giao cảm không phó giao cảm (NANC) liên quan đến những chất trung gian thần kinh mới như bradykinin, neurokinin, vasoactive intestinal peptid (VIP) và chất P. Những chất này gây ra co thắt phế quản, dãn mạch và viêm⁴.

Tế bào viêm ở đường thở bị hen

Tế bào mast

Tế bào mast bị hoạt hóa bởi những dị ứng nguyên gắn vào các thụ thể IgE ái lực cao hoặc những kích thích thẩm thấu (osmotic stimuli) (giải thích cho tình trạng co thắt phế quản do gắng sức). Khi bị hoạt hóa, chúng phóng thích các hóa chất trung gian gây co thắt phế quản (histamine, cysteinyl leukotrienes, prostaglandin D2). Tăng số lượng tế bào mast trong cơ trơn đường thở có liên quan đến tăng kích ứng đường thở.

Bạch cầu ái toan

Bạch cầu ái toan đi vào biểu mô đường thở theo tín hiệu hóa học của cytokines, chemokines và phân tử kết dính bề mặt tế bào. Các tế bào ái toan bị hoạt hóa phóng thích ra những chất trung gian tiền viêm và những protein cơ bản chính (MBP) gây phá hủy tế bào biểu mô, co thắt cơ trơn, tăng tính kích ứng phế quản và tăng tính thấm thành mạch làm phù niêm mạc.

Lympho T

Số lượng lympho thâm nhập niêm mạc đường thở tăng lên và phóng thích ra các cytokines đặc hiệu gồm IL-4, -5, -9, -13 lôi kéo tế bào ái toan vào đường thở gây viêm và kích thích tế bào lympho B sản xuất IgE. Tế bào Th2 tăng hoạt tính một phần có thể do giảm tế bào T điều hòa (bình thường có tác dụng ức chế Th2) và có thể do tăng tế bào T giết làm phóng thích một lượng lớn cytokines của Th1 và Th2.

Tế bào nhiều chân

Trình diện kháng nguyên và di chuyển đến hạch bạch huyết vùng, ở đó chúng tương tác với tế bào T điều hòa và kích thích sản xuất Th2.

Đại thực bào

Hiện diện nhiều trong đường thở, có thể bị hoạt hóa khidị nguyên gắn vào thụ thể IgE, lảm phóng thích các hóa chất trung gian và các cytokin gây viêm dẫn đến khuếch đại đáp ứng viêm.

Tế bào đa nhân trung tính

Ghi nhận có gia tăng trong đường thở của bệnh nhân hen nhưng cơ chế sinh bệnh chưa rõ ràng. Tuy nhiên, các trường hợp viêm đường thở trong hen có tăng bạch cầu đa nhân trung tính thường khó đạt kiểm soát hen tốt bằng ICS.

hóa chất trung gian

Hóa chất trung gian đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh hen.

Các hóa chất trung gian chính gồm: chemokines, cystelnyl leukotrienes, cytokines, histamine, nitric oxide, prostaglandin D2.

Những thay đổi cấu đường thở bị hen⁵

Dưới tác động của phản ứng viêm mạn tính kéo dài, đường thở của bệnh nhân hen bị thay đổi cấu trúc, còn gọi là tái cấu trúc đường thở. Một vài thay đổi liên quan đến mức độ nặng của bệnh và làm đường thở hẹp tương đối, kéo dài và không thể hồi phục.

Những thay đổi cấu trúc được ghi nhận như sau:

Lắng đọng sợi collag n và prot og can dưới màng đá  được thấy nhận thấy ở tất cả bệnh nhân hen kể cả trẻ em. Hiện tượng này thậm chí có trước khi triệu chứng hen được khởi phát.

Cơ trơn đường thở tăng sinh về số lượng và khối lượng, góp phần làm dày thành đường thở. Tiến trình này do các hóa chất trung gian gây viêm gây ra (chẳng hạn như yếu tố tăng trưởng) và ảnh hưởng đến độ nặng của bệnh.

Mạch máu của đường thở cũng bị tăng sinh dưới tác động của các yếu tố tăng trưởng và góp phần làm dày thành đường thở.

Tăng tiết nhày hậu quả của tăng sinh tế bào tuyến nhày dưới niêm

Sinh lý bệnh học

Sinh lý bệnh học chủ yếu của hen là do hẹp lòng đường thở. Ba thành tố quan trọng gây tắc nghẽn đường thở là phản ứng viêm đường thở cấp và mạn tính, co thắt cơ trơn phế quản có hồi phục và tăng kích ứng đường thở. Hậu quả cuối cùng là đường thở bị hẹp lại gây ra các triệu chứng của hen. (Hình 1)

Đường thở bị hẹp lại do:

Co thắt cơ trơn đường thở do đáp ứng với các hóa chất trung gian và các chất dẫn truyền thần kinh. Đây là cơ chế chính gây hẹp đường thở và hồi phục rất tốt với thuốc dãn phế quản.

Phù đường thở do thoát mạch trong phản ứng viêm, thường gặp trong cơn kịch phát

Dày đường thở do thay đổi cấu trúc đường thở nói trên, ảnh hưởng đến độ nặng của bệnh và không hồi phục hoàn toàn với điều trị cấp

Tăng tiết nhày tạo ra các nút nhày làm tắt nghẽn lòng phế quản

Hình 1: sinh lý bệnh học của hen

Tăng kích ứng đường thở là đặc tính quan trọng trong sinh lý bệnh của hen. Đây là hậu quả của nhiều yếu tố tác động như phản ứng viêm kéo dài, rối loạn điều hòa chức năng thần kinh và tái cấu trúc đường thở, trong đó, viêm là yếu tố chính quyết định mức độ phản ứng. Tăng kích ứng đường thở được định nghĩa là mức độ đường thở hẹp lại khi tiếp xúc với các chất kích thích không đặc hiệu như methacholine, histamine…Chính tính tăng kích ứng đường thở làm đường thở bệnh nhân hen bị hẹp lại khi tiếp xúc với một nồng độ thấp chất kích thích trong khi người bình thường không bị tác động bởi cùng nồng độ này (Hình 2). Tăng kích ứng đường thở không những đóng vai trò quan trọng trong cơn hen cấp mà còn làm suy chức năng hô hấp khi trẻ hen lớn lên⁵.

Cơ chế cơn hen cấp (cơn kịch phát)

Tình trạng bệnh hen nặng lên thoáng qua khi bệnh nhân tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ hoặc yếu tố khởi phát hen ví dụ như gắng sức, thay đổi thời tiết …Triệu chứng thường kéo dài hơn, có thể vài ngày đến vài tuần khi hen bị khởi phát bởi nhiễm siêu vi hô hấp trên hoặc tiếp xúc dị nguyên.

Cơn đêm

Cơ chế chính xác chưa được biết rõ nhưng có thể bị ảnh hưởng bởi nhịp sinh học của các hormone như epinephrine, cortisone…Phản ứng viêm đường thở tăng lên về đêm được nhận thấy và thể hiện cơ chế kháng viêm nội sinh bị yếu đi.

 

Hẹp đường thở không hồi phục

Một vài bệnh nhân bị bệnh hen nặng bị hẹp đường thở nặng dần và không thể hồi phục hoàn toàn với điều trị hiện hành. Điều này thể hiện tình trạng thay đổi cấu trúc đường thở của bệnh hen mạn tính.

Hen khó điều trị

Một vài bệnh nhân tiếp tục bị hen nặng lên hoặc rất khó kiểm soát dù đã được điều trị bằng corticoids. Có thể yếu tố di truyển hoặc những rối loạn tâm lý, tâm thần có liên quan đến tình trạng này. Những bệnh nhân này thường bị hen khó điều trị ngay từ ban đầu hơn là tăng dần từ nhẹ đến nặng.

Phân loại hen⁵

Phân loại kiểu hình khò khè

Nghiên cứu ở Tucson, Arizona (Mỹ) phân khò khè/hen ờ trẻ thành các nhóm sau:

Khò khè khởi phát sớm, thoáng qua: bắt đầu và kết thúc khò khè trước 3 tuồi (20%)  

Khò khè khởi phát sớm, dai dẳng: bắt đầu trước 3 tuổi, kéo dài đến sau 6 tuổi (14%)

Khò khè khởi phát muộn/hen: bắt đầu sau 3 tuổi, kéo dài đến tuổi trưởng thành (15%)

Không khò khè (51%)

Phân loại theo kiểu hình 

Kiểu hình là kết quả tương tác giữa yếu tố di truyền và yếu tố môi trường. Phân loại theo kiểu hình dựa trên các đặc tính lâm sàng và bệnh sinh. Phân biệt kiểu hình giúp hiểu biết sâu hơn về bệnh nguyên của hen và có thể giúp chọn lựa điều trị thích hợp. Tuy nhiên, đến nay, chưa có nghiên cứu nào đủ mạnh để khẳng định mối tương quan giữa bệnh sinh với đặc điểm lâm sàng và cách thức điều trị. Dưới đây là một số kiểu hình thường được dùng:

Hen liên quan dị ứng: thường trẻ khởi phát từ lúc còn nhỏ, tiền căn bản thân hoặc gia đình có bệnh dị ứng như chàm, viêm mũi dị ứng, dị ứng thức ăn hay dị ứng thuốc. Xét nghiệm đàm trước điều trị thường thấy tăng bạch cầu ái toan. Những bệnh nhân này thường đáp ứng tốt với corticoids đường hít (ICS). – Hen không liên quan dị ứng: xét nghiệm tế bào trong đàm thường có tăng bạch cầu đa nhân hoặc ái toan hoặc có ít bạch cầu. Nhóm này thường ít đáp ứng với ICS.

Hen khởi phát muộn: một số bệnh nhân khởi phát hen khi đã trưởng thành, đặc biệt là phụ nữ, thường khởi phát những năm đầu khi trưởng thành. Nhóm này có khuynh hướng không liên quan dị ứng và kém đáp ứng ICS hoặc phải cần ICS liều cao.

Hen kèm tắc nghẽn đường thở cố định: gặp ở người lớn, được cho là do thành đường thở bị tái tạo lại.

Hen liên quan béo phì: một số trẻ béo phì bị hen có triệu chứng hô hấp rầm rộ hơn và ít viêm đường thở do bạch cầu ái toan. 

Phân loại theo yếu tố khởi phát

Đồng thuận PRACTALL phân loại hen thành 4 kiểu hình: hen do virus, hen vận động, hen dị ứng với dị nguyên đặc hiệu và hen không liên quan dị ứng.

Hội hô hấp châu Âu phân loại hen trẻ em thành 2 nhóm chính là hen do virus và hen do nhiều yếu tố khởi phát.

Lâm sàng

Triệu chứng hen ở trẻ em chủ yếu là ho, khò khè, khó thở, đau ngực do tắc nghẽn đường thở gây ra trong đó ho, khò khè tái đi tái lại là triệu chứng thường gặp nhất. Các triệu chứng này thường không đặc hiệu cho bệnh hen nên việc hỏi bệnh sử, tiền sử tỉ mỉ là điều rất quan trọng để thực hiện chẩn đoán hen ở trẻ em.

Hỏi bệnh sử^5,6,7,9

Triệu chứng: ho, khò khè, khó thở, đau ngực, khạc đàm?

Đặc tính của triệu chứng:

Tái diễn, theo mùa hay cả hai?

Liên tục hay từng đợt?

Cách khởi phát, thời gian kéo dài, tần suất (theo ngày/đêm hoặc theo tuần/tháng)?

Thay đổi trong ngày, nhất là vào ban đêm hay gần sáng?

Yếu tố khởi phát?

Tiến triển của bệnh và điều trị

Tuổi bắt đầu có triệu chứng và tuổi được chẩn đoán?

Tiền sử có tổn thương phổi trước đây (vd: loạn sản phổi, viêm phổi…)?

Diễn tiến tốt hơn hay tệ đi?

Thuốc đang sử dụng và đáp ứng với điều trị, đặc biệt là corticoids uống?

Tiền sử nằm hồi sức vì hen cơn nặng hoặc dọa ngưng thở?

Bệnh phối hợp? Lưu ý các bệnh lý dị ứng: chàm thể tạng, viêm mũi dị ứng, dị ứng thức ăn.

Tiền căn gia đình: hen (đặc biệt là mẹ), bệnh lý dị ứng, viêm mũi, viêm xoang…gợi ý hen nhiều hơn, đặc biệt ở đời thứ nhất (cha mẹ, anh chị em ruột).

Khò khè

Đặc tính khò khè trong hen thường là tái phát nhiều lần, thường xảy ra trong lúc ngủ và bị khởi phát bởi các yếu tố gắng sức, cười, khóc…Tuy nhiên, ở trẻ nhỏ khi bị nhiễm siêu vi đường hô hấp cũng rất dễ khò khè. Nên lưu ý không phải khò khè nào cũng là hen và không phải bệnh hen nào cũng có khò khè.

Trong bệnh hen khò khè thường nghe được ở thì thở ra. Nếu hen nặng, khò khè có thể nghe được trong cả hai thì. Phổi ‘im lặng’ là một dấu hiệu cấp cứu của hen vì lúc này đường thở đã bị hẹp quá mức khộng thể gây khò khè.

Ho       

Ho do bệnh hen thường tái phát hoặc kéo dài và thường đi kèm với những đợt khò khè, khó thở. Ho về đêm (khi trẻ ngủ) hoặc ho theo mùa, ho khi gắng sức, khi cười, khi khóc mà không do bệnh nhiễm trùng hô hấp nào hoặc khi tiếp xúc với chất kích thích đặc hiệu gợi ý hen mạnh mẽ.

Cơn ho điển hình thường là ho khan và ho kích ứng. Nếu ho có đàm, đàm thường trắng trong.

Khám lâm sàng

Khi ngoài cơn hen, khám lâm sàng trẻ hen thường bình thường. Nếu khám thấy bất thường khi trẻ không lên cơn hen thường gợi ý bệnh hen nặng, không kiểm soát kéo dài hoặc có liên quan đến tạng dị ứng. Những triệu chứng có thể gặp là:

Tăng đường kính trước sau của lồng ngực do ứ khí

Nghe phổi có khò khè hoặc giảm khí vào

Thời gian thở ra kéo dài

Các dấu hiệu của viêm mũi dị ứng, viêm xoang, hơi thở hôi

Chàm da 

Các dấu hiệu khi trẻ lên cơn hen cấp: (xem bảng phân độ nặng của cơn)

Dấu hiệu snh tồn: nhịp thở, mạch, huyết áp, nhiệt độ. – Mức độ khó thở: khò khè, thở nhanh, co lõm ngực, ngồi thở, tím tái. SaO2 là phương pháp tốt nhất để theo dõi mức độ suy hô hấp.

Khám phổi: phế âm, ran phổi

Đo lưu lượng đỉnh nếu trẻ trên 7 tuổi

Béo phì cũng là yếu tố liên quan đến độ nặng của bệnh hen

Cận lâm sàng

Chẩn đoán hen ở trẻ nhỏ phần lớn dựa vào lâm sàng. Ngoại trừ đánh giá chức năng hô hấp, các xét nghiệm thường không cần thiết, ngoại trừ các trường hợp nặng hoặc không đáp ứng với điều trị ban đầu hoặc có biến chứng hoặc cần chẩn đoán phân biệt.

Đo chức năng hô hấp

Tiền sử, bệnh sử và khám lâm sàng gợi ý chẩn đoán hen nhưng đo chức năng hô hấp xác định chẩn đoán và đánh giá độ nặng của hen do có thể cung cấp thông tin về độ nặng của hẹp đường thở cũng như khả năng hồi phục và thay đổi của hẹp đường thở. 

Hô hấp ký

Hô hấp ký là xét nghiệm chính để chẩn đoán hen. Hô hấp ký cung cấp các thông số đánh giá tình trạng tắc nghẽn đường thở dưới. (Xem thêm phần chẩn đoán) Tắc nghẽn đường thở khi 

Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên (FEV1 – Forced Expiratory Volume in the first second) Tắc nghẽn đường thở có đáp ứng với dãn phế quản khi FEV1 tăng > 12% sau sử dụng thuốc dãn phế quản ở trẻ lớn hoặc người lớn và tăng > 9% ở trẻ em

Giá trị tham chiếu của các thông số trên dựa vào tuổi, giới, chiều cao và chủng tộc.

Lưu lượng đỉnh

Lưu lượng đỉnh (PEF – Peak Expiratory Flow) được ưa chuộng sử dụng trong theo dõi và đánh giá hen vì khá đơn giản, rẻ tiền, dễ sử dụng và sẵn có hơn hô hấp ký. Tuy nhiên, tính chính xác của PEF không cao nên một mình trị số PEF không dùng để chẩn đoán hen. Người ta thường dùng PEF để theo dõi đáp ứng trên cùng một bệnh nhân trước và sau một thời gian điều trị so với giá trị PEF tốt nhất của bệnh nhân đó3,4.

Hẹp đường thở khi PEF

Đáp ứng với dãn phế quản khi PEF tăng > 20% so với trước phun thuốc. 

Tham khảo trị số PEF bình thường của trẻ em ở bảng 1

Dao động xung ký (IOS)

IOS – Impulse Oscillometry: là một phương pháp đo chức năng hô hấp không xâm lấn và không cần hợp tác gắng sức do đó rất dễ dàng để sử dụng cho trẻ em từ 2 tuổi trở lên. IOS cũng cung cấp các thông số về tắc nghẽn đường thở. Tuy nhiên, hiện nay IOS chưa sẵn có và chưa được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán hen. 

Bảng 1: Giá trị bình thường lưu lượng đỉnh ở trẻ em

Chiều cao (cm)	Lưu lượng đỉnh (lít/phút)
110	150
120	200
130	250
140	300
150	350
160	400
170	450

 

Cần lưu ý nếu chức năng hô hấp thể hiện tắc nghẽn đường thở có hồi phục, xác định chẩn đoán hen mạnh mẽ. Nhưng nếu chức năng hô hấp bình thường hoặc không rõ đáp ứng dãn phế quản trong cơn cấp cũng không thể loại trừ chẩn đoán hen khi lâm sàng có đáp ứng^3,4.

Chẩn đoán hen ở trẻ dưới 5 tuổi thường gặp nhiều khó khăn vì rất khó phân biệt các triệu chứng ho, khò khè do hen hay do nhiễm siêu vi. Hơn nữa đo chức năng hô hấp ở lứa tuổi này cũng khó thực hiện. Do đó, chẩn đoán chủ yếu vẫn dựa vào bệnh sử, tiền sử và khám lâm sàng như đã đề cập ở trên. Nếu trẻ có từ 3 đợt ho, khò khè trở lên nên được xem xét chẩn đoán hen. Nếu trẻ có đáp ứng với điều trị thử hen và nặng hơn khi ngưng điều trị là điểm gợi ý chẩn đoán hen quan trọng⁵.

Xét nghiệm hỗ trợ

Công thức máu: Eosinophil tăng, công thức BC chuyển trái khi có bội nhiễm. 

Xquang phổi: thường có chỉ định trong chẩn đoán phân biệt với viêm phổi, dị vật đường thở, bất thường đường thở bẩm sinh hoặc khi nghi ngờ biến chứng viêm phổi, tràn khí màng phổi, xẹp phổi, tràn khí trung thất…

Hình ảnh ứ khí phế nang: phổi tăng sáng, cơ hoành dẹt, hạ thấp, khoang liên sườn dãn rộng, trung thất nhỏ lại.

Khí máu: khi có cơn dọa ngưng thở hoặc khi lâm sàng xấu hơn.  Cơn hen nhẹ và trung bình: PaO₂ còn bình thường, có thể kèm kiềm hô hấp (giảm PaCO₂). Cơn nặng: PaO₂ giảm và toan hô hấp, tăng PaCO₂.

Định lượng Theophyline: nhằm duy trì nồng độ trong máu từ 10-20 µg/mL trên bệnh nhân hen đang được điều trị với Theophyline.

Xét nghiệm dị ứng: test lẩy da, đo nồng độ IgE đặc hiệu.

Đo tính kích ứng đường thở.

Đo nồng độ khí NO trong khí thở ra (FeNO: Fractional Exhaled Nitric Oxide): xét nghiệm dùng để đánh giá phản ứng viêm đường thở, theo dõi đáp ứng điều trị hen.

Chẩn đoán 

Chẩn đoán bệnh hen

Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định hen ở trẻ em thật sự rất khó khăn, đòi hỏi phải hỏi bệnh sử, tiền sử tỉ mỉ, khám lâm sàng cẩn thận. Một số câu hỏi gợi ý đến chẩn đoán hen¹¹ (bảng 2)

Bảng 2: Tiêu chuẩn chẩn đoán hen theo định nghĩa của GINA 2014

Tiền sử có triệu chứng hô hấp Triệu chứng điển hình khò khè, khó thở, đau ngực, ho Thường có nhiều hơn một triệu chứng Triệu chứng xuất hiện thay đổi theo thời gian và cường độ  Triệu chứng thường xuất hiện hoặc nặng hơn về đêm hoặc khi thức giấc   Triệu chứng thường bị khởi phát bởi gắng sức, cười, dị nguyên hay không khí lạnh Triệu chứng thường xuất hiện hoặc nặng hơn khi nhiễm siêu vi.

Bằng chứng tắc nghẽn đường thở thì thở ra Ít nhất có một lần FEV1 thấp, FEV1/FVC giảm (bình thường ở trẻ em > 0.9) Bằng chứng chức năng phổi thay đổi sau điều trị FEV1 tăng > 12% sau hít dãn phế quản. PEF trung bình trong ngày thay đổi > 13%. FEV1 tăng > 12% sau 4 tuần điều trị thuốc kháng viêm. Các test khác nếu không rõ đáp ứng với dãn phế quản, ví dụ trong cơn nặng hay khởi phát bởi nhiễm siêu vi.

Hiện nay, ta có thể sử dụng thêm Chỉ số tiên đoán hen (API: Asthma Predictive Index) để hỗ trợ trong việc tiên lượng hen về sau ở các trẻ có khò khè khởi phát sớm trước 3 tuổi.

Xác định nhóm trẻ có nguy cơ cao: trẻ

Trẻ có ít nhất 1 tiểu chuẩn chính hoặc 2 tiêu chuẩn phụ như sau:

Tiêu chuẩn chính	Tiêu chuẩn phụ
Bố hoặc mẹ bị hen Viêm da cơ địa/chàm thể tạng	Viêm mũi dị ứng Khò khè không do cảm lạnh Eosinophil trong máu ngoại biên ≥ 4%

Trẻ có API (+) sẽ có 77% bị hen khi tới tuổi 6-13 tuổi, API (-) thì trẻ có

Các hướng dẫn điều trị hiện nay khuyến cáo sử dụng API để bắt đầu điều trị kiểm soát hen ở trẻ dưới 4 tuổi.

Trẻ có API (+): nhiều nguy cơ hen dai dẳng hơn và có nhiều lợi ích khi dùng thuốc kiểm soát hen hơn.

Trẻ API (-), đặc biệt khò khè chỉ liên quan nhiễm virus, thuốc kiểm soát hen ít hiệu quả hơn.

Chẩn đoán hen ở trẻ dưới 5 tuổi

Trẻ dưới 5 tuổi chẩn đoán thường khó khăn hơn vì các triệu chứng ho, khò khè cũng có thể gặp ở những trẻ không mắc bệnh hen, đặc biệt trẻ dưới 2 tuổi. Ngoài ra, không thể đánh giá chức năng hô hấp ở nhóm tuổi này. Do đó, chẩn đoán phải dựa vào biểu hiện lâm sàng kết hợp với tiền sử cá nhân, gia đình (bảng 3).

Bảng 3: Các triệu chứng gợi ý hen ở trẻ dưới 5 tuổi

Bối cảnh	Đặc điểm gợi
Ho	Ho khan, tái phát hoặc dai dẳng, nặng hơn về đêm hay có kèm khò khè, khó thở Ho xảy ra khi gắng sức, cười, khóc, tiếp xúc khói thuốc lá, không có bằng chứng nhiễm khuẩn hô hấp.
Khò khè	Khò khè tái phát, bao gồm khi ngủ hay khi có yếu tố khởi phát như gắng sức, cười, khóc, tiếp xúc khói thuốc lá hoặc không khí ô nhiễm.
Khó thở	Xảy ra khi gắng sức, cười, khóc
Giảm hoạt động	Không thể chạy chơi, cười như trẻ khác, mau mệt khi đi bộ
Tiền sử gia đình	Tiền sử cha mẹ, anh chị em ruột có hen. Tiền sử bệnh dị ứng khác
Điều trị thử (ICS liều thấp ± LABA)	Lâm sàng cải thiện sau 2-3 tháng điều trị kiểm soát hen và nặng lên khi ngưng điều trị

chẩn đoán độ nặng cơn hen cấp

Cơn hen kịch phát hay cơn hen cấp là những đợt các triệu chứng ho, khò khè, khó thở, đau ngực nặng hơn đột ngột hay từ từ, và thường gây ra suy hô hấp. Đặc tính của đường thở trong cơn hen là bị hẹp lại nhiều hơn, làm giảm lưu lượng khí thở ra đáng kể. Thái độ điều trị sẽ tùy thuộc vào mức độ nặng của cơn hen cấp theo bảng 4.          

Bảng 4: Đánh giá độ nặng cơn hen cho trẻ trên 5 tuổi và người lớn (GINA 2009)

	Nhẹ	Trung bình	Nặng	Dọa ngưng thở
Khó thở	Khi đi bộ Có thể nằm	Khi nói Trẻ nhũ nhi khóc yếu và ngắn hơn, khó bú Thích ngồi hơn	Lúc nghỉ ngơi Bỏ bú Ngồi cúi ra trước để thở	Cử động ngực bụng ngược chiều
Nói chuyện	Thành câu	Từng đoạn	Từng từ
Nhịp thở (lần/phút)	Tăng	Tăng	50 > 5 tuổi: > 40	Cơn ngưng thở
	Nhịp thở bình thường theo tuổi:                     2 – 12 tháng:             1-5 tuổi:                      6 -8 tuổi:
Mạch (l/p)	Bình thường	Nhanh	Nhanh	Chậm
	Giới hạn mạch bình thường ở trẻ em 2 – 12 tháng:              2 tuổi:                   8 tuổi:
Tri giác	bình thường	hơi bứt rứt	Lừ đừ, vật vã.	Lơ mơ, mê
Co kéo	Không	Thường có	Thường có	Ngực bụng ngược chiều
Khò khè	Thì thở ra	Lớn	Thường lớn	Mất
SaO2	> 95%	91 – 95%
PEF	> 80%	60-80%
PaO2	bình thường	> 60 mmHg
PaCO2			> 45 mmHg

Chỉ cần có vài dấu hiệu trên là có thể xếp loại vào độ nặng tương ứng.

Trên lâm sàng, để dễ dàng phân độ nặng cơn, ta có thể dựa vào các dấu hiệu đơn giản dưới đây¹

Cơn nhẹ: khò khè, không hoặc khó thở nhẹ, SaO2 > 95%

Cơn trung bình: khò khè, khó thở, thở nhanh, rút lõm ngực, SaO2 91-95%

Cơn nặng: khò khè, ngồi thở, co kéo cơ ức đòn chũm, không ăn uống được, nói từng từ, SaO2

Cơn dọa ngưng thở: tím tái, vật vã, hôn mê

Chẩn đoán độ nặng bệnh hen (tham khảo)

Đánh giá độ nặng của bệnh hen dựa vào triệu chứng và mức độ tắc nghẽn đường thở. Trước năm 2006, cách đánh giá này được sử dụng rộng rãi. Tuy nhiên, mức độ nặng của bệnh thay đổi theo tháng, năm và cách phân độ nặng bệnh hen có giá trị dự đoán kém trong việc chọn điều trị cần thiết cũng như đánh giá bệnh nhân đáp ứng điều trị với cái gì⁵. Do đó, hiện nay khuynh hướng sử dụng phương pháp đánh giá mức độ kiểm soát hen (trình bày ở mục kế tiếp) được ưa chuộng hơn.

Bảng 5: Đánh giá độ nặng của bệnh hen (bậc hen)

	PHÂN LOẠI ĐỘ NẶNG BỆNH SUYỄN
	Triệu chứng	Triệu chứng về đêm
BẬC 4 Nặng, kéo dài	Liên tục, giới hạn hoạt động thể lực FEV1 hay PEF PEF hay FEV1 thay đổi> 30%	Thường xuyên
BẬC 3 Vừa, kéo dài	Mỗi ngày Sử dụng β2 giao cảm mỗi ngày Cơn ảnh hưởng đến hoạt động FEV1 hay PEF 60-80% dự đoán PEF hay FEV1 thay đổi> 30%	> 1 lần/tuần
BẬC 2 Nhẹ, kéo dài	Cơn β1 lần/tuần  nhưng FEV1 hay PEF bình thường  PEF hay FEV1 thay đổi	> 2 lần/tháng
BẬC 1 Từng cơn	Cơn FEV1 hay PEF bình thường  PEF hay FEV1 thay đổi	≤ 2 lần/tháng

Chỉ cần có một trong các biểu hiện trên là đủ để xếp bệnh nhân vào bậc tương ứng. Hầu hết hen trẻ em là bậc 1 và 2, đa số là bậc 1.

Trong ấn bản năm 2014, GINA đã sắp xếp lại phân bậc này theo 3 bậc nhẹ, trung bình và nặng. Phân độ nặng này được sử dụng khi bệnh nhân đã được điều trị với thuốc kiểm soát hen.

Hen nhẹ: kiểm soát tốt với điều trị bước 1 hoặc bước 2.

Hen trung bình: kiểm soát tốt với điều trị bước 3

Hen nặng: cần điều trị từ bước 4 trở lên.

Đánh giá mức độ kiểm soát hen

Đánh giá mức độ kiểm soát hen gồm 2 phần: (1) các triệu chứng kiểm soát hiện tại và (2) đánh giá yếu tố nguy cơ tương lai gồm nguy cơ lên cơn kịch phát, nguy cơ suy giảm chức năng hô hấp và nguy cơ tăng tác dụng phụ của thuốc.

Bảng 6: Đánh giá mức độ kiểm soát hen (GINA 2014)

A. Đánh giá mức độ kiểm soát lâm sàng hiện tại (tốt nhất trên 4 tuần)
Đặc điểm	Được kiểm soát  (Tất cả các đặc điểm)	Kiểm soát một phần (Bất kỳ đặc điểm nào)	Không    kiểm soát
Triệu chứng ngày	Không (≤ 2 lần/tuần)	> 2 lần/tuần	≥ 3 đặc điểm của hen kiểm soát một phần trong bất kỳ tuần nào
Giới hạn hoạt động	Không	Bất kỳ
Triệu chứng đêm	Không	Bất kỳ
Sử dụng thuốc cắt cơn	Không (≤ 2 lần/tuần)	> 2 lần/tuần
Chức năng phổi	Bình thường
B. Đánh giá nguy cơ tương lai Tăng nguy cơ lên cơn kịch phát khi trẻ có 1 trong các điều sau Triệu chứng hen không đạt được kiểm soát Không được sử dụng ICS hoặc sử dụng không đúng Sử dụng SABA thường xuyên (> 1 lọ 200 nhát xịt/ tháng) FEV1 thấp, nhất là khi Có vấn đề về tâm lý xã hội  Tiếp xúc khói thuốc lá, dị ứng nguyên Có bệnh đi kèm: béo phì, viêm mũi xoang, dị ứng thức ăn Tăng bạch cầu ái toan trong máu hoặc đàm Đã từng thở máy vì hen dọa ngưng thở Có ít nhất 1 lần nhập cấp cứu vì hen cơn nặng trong 12 tháng qua.
Tăng nguy cơ giảm chức năng hô hấp nếu: không điều trị ICS, FEV1 thấp, tiếp xúc khói thuốc lá, tiếp xúc hóa chất độc hại hoặc bệnh nghề nghiệp, tăng tiết đàm mạn tính, tăng bạch cầu ái toan trong máu hoặc trong đàm.
Tăng nguy cơ tác dụng phụ của thuốc nếu: Toàn thân: sử dụng Corticoides uống, sử dụng ICS liều cao, kéo dài   Tại chổ: sử dụng ICS liều cao, kỹ thuật hít kém.

Đánh giá kiểm soát hen cho trẻ dưới 5 tuổi cũng sử dụng bảng trên nhưng không có tiêu chuẩn chức năng phổi.

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt chủ yếu dựa vào triệu chứng khò khè tái đi tái lại của trẻ,tùy thuộc vào nhóm tuổi: trẻ nhỏ dưới 5 tuổi hay trẻ lớn trên 5 tuổi

Trẻ dưới 5 tuổi^6,10

Do nhiễm trùng

Nhiễm trùng đường hô hấp trên kéo dài

Viêm xoang mũi mạn tính

Lao 

Ho gà

Do bất thường bẩm sinh

Mềm sụn khí quản

Loạn sản phế quản phổi

Chẹn đường thở do bất thường bẩm sinh

Suy giảm miễn dịch

Bất thường tim bẩm sinh

Do bất thường cơ học

Dị vật đường thở

Dị vật thực quản 

Trào ngược dạ dày thực quản

Trẻ trên 5 tuổi 

Nhiễm trùng hô hấp trên kéo dài 

Hội chứng tăng thông khí và cơn hoảng loạn

Tắc đường thở trên, dị vật đường thở

Rối loạn chức năng dây thanh

Các bệnh phổi không gây tắc nghẽn 

Nguyên nhân không thuộc đường hô hấp (vd: suy tim trái)

Thuốc điều trị suyễn

Có hai loại thuốc giúp kiểm soát bệnh hen:

Thuốc cắt cơn: tác dụng nhanh cắt cơn, giảm khó thở

Thuốc phòng ngừa lâu dài: tránh tái phát cơn hen, tác dụng chậm, kéo dài 

Thuốc cắt cơn

Thuốc giao cảm:

Thuốc chọn lọc β2 giao cảm tác dụng nhanh:

Salbutamol (Albutérol, Ventoline), Terbutaline (Bricanyl) kích thích thụ thể β2, tăng AMP vòng làm dãn phế quản. Thuốc được chọn lựa đầu tiên: nhanh, mạnh, ít tác dụng phụ đặc biệt là dạng khí dung(KD), bình xịt liều định chuẩn (MDI– Metered dose inhaler)

Ở trẻ nhỏ β giao cảm.

Salbutamol và Terbutaline TM qua bơm tiêm: cơn hen nặng thất bại với β 2 giao cảm khí dung.

Thuốc β2 giao cảm không chọn lọc:

Isoproterenol: nhiều tác dụng phụ, không sử dụng.   

Adrenaline TDD: cơn hen nguy kịch hoặc không sẵn β2 giao cảm khí dung

Hình 3: Cơ chế tác động của thuốc dãn phế quản

Hiện nay β2 chọn lọc dạng khí dung là thuốc được chọn lựa đầu tiên trong điều trị cắt cơn suyễn.

Thuốc kháng đối giao cảm – Ipratropium: tác dụng yếu và chậm hơn so với β2 giao cảm→ Ipratropium đơn thuần không là thuốc lựa chọn đầu tiên trong cắt cơn hen. 

Ipratropium cộng hưởng với β2 giao cảm → phối hợp với β2 trong cơn hen nặng hoặc thất bại với β2 giao cảm. 

Theophylline:

Hiệu quả kém, liều điều trị thì rất gần với liều độc hay không tác dụng, độ thanh thải tùy thuộc theo tuổi, bệnh lý phối hợp, thuốc kèm theo và nhiều tác dụng phụ → ít được dùng trong điều trị cơn hen cấp.

Corticoides

Nên có chỉ định phối hợp với các thuốc DPQ khác trong cơn hen nặng, nguy kịch, hoặc cơn hen thất bại với β2 giao cảm khí dung.

Magnesium 

Magnesium sulphate truyền tĩnh mạch không được khuyến cáo dùng thường qui nhưng có thể sử dụng đối với các trường hợp trẻ trên 1 tuổi có hen nặng kém đáp ứng với điều trị ban đầu phải nằm hồi sức.

Bảng 7: Liều lượng thuốc DPQ dùng cho trẻ em

Thuốc	Liều lượng
β2    giao    cảm dạng khí dung	Nebulizer:  Salbutamol: 2,5-5 mg mỗi 20 phút, hoặc mỗi 1-4 g Terbutaline: 5-10 mg mỗi 20 phút, hoặc mỗi 1-4 g MDI: 2 nhát xịt trực tiếp hoặc 4 nhát xịt qua buồng đệm (Salbutamol 100 µg/nhát, Terbutaline 250 µg/nhát) mỗi 20-30 phút
β2   giao    cảm tòan thân	Salbutamol TM  Tấn công: 4-6 µg/kg TTM ≥ 10 phút  Duy trì: 0,1-1 µg/kg/phút Terbutaline TM  Tấn công: 10 µg/kg TTM 30 phút  Duy trì: 0,1- 4 µg/kg/phút Terbutaline TDD 0,01 mg/kg, tối đa: 0,3 mg/lần/30’   (Liều Adrénaline TDD # Liều Terbutaline TDD ) Salbutamol, Terbutaline uống: 0,15 mg/kg mỗi 6 giờ
Ipratropium	125-250 µg mỗi 6 giờ
Théophylline	Aminophylline TM
	Tấn công: 5 mg/kg TTM ≥ 15 phút Duy trì: 1 mg/kg/giờ Théophylline uống: 3-5 mg/kg mỗi 6 giờ
Corticoides tòan thân	Prednisone: 2 mg/kg/ngày chia 2 lần trong 3 ngày Tối đa: 60 mg/ngày Hydrocortisone: 5-7 mg/kg TM mỗi 8 giờ
Magnesium sulphate	25 -75mg/kg truyền TM trong 20 phút, nồng độ truyền không quá 5%

thuốc phòng ngừa lâu dài (thuốc kiểm soát)

Nhóm kháng viêm:

Corticoides

MDI được chọn do không hoặc ít tác dụng phụ. Với liều TB không hoặc ít ảnh hưởng đến sự tăng trưởng của trẻ. 

Không đáp ứng với liều corticoides TB thì thay vì dùng liều cao nên kết hợp với thuốc DPQ tác dụng kéo dài

Tránh tác dụng phụ: buồng đệm và súc miệng 

Đường toàn thân không được dùng phòng ngừa hen.  Cromolyn hoặc Nedocromil:

An toàn, không ảnh hưởng tới tăng trưởng của trẻ 

β2 giao cảm tác dụng kéo dài – LABA

Dạng hít (Salmeterol, Formoterol) dạng uống (Bambuterol) dùng ngày 1 lần.

Phối hợp với corticoides dạng hít khi:

Hen ≥ bậc 3 hoặc thất bại với corticoide liều TB 

Phòng cơn về đêm

Ngoài ra còn dùng để ngừa cơn khi gắng sức, không được dùng để cắt cơn hay cấp cứu.

Theophyllin tác dụng chậm:

Chọn phối hợp corticoides hít khi thất bại với liều trung bình, hoặc phòng ngừa cơn về đêm.

Kháng Histamine: Ketotifene (Zaditen):

Hiệu quả chưa chắc chắn, dễ sử dụng vì uống.

Kháng Leukotrien: Montelukast, Zirfulukast

Đối kháng với thụ thể Leukotrien

Điều trị

Mục tiêu điều trị của điều trị hen theo GINA 2014 là đạt được và duy trì kiểm soát lâm sàng hen. Nghĩa là bệnh nhân 

Có triệu chứng tối thiểu

Không còn cơn đêm

Không bị giới hạn hoạt động gắng sức

Sử dụng thuốc tối thiểu

Chức năng hô hấp bình thường

Không còn lên cơn hen kịch phát

Hạn chế tác dụng phụ của thuốc

Để đạt được mục đích điều trị, cần có sự phối hợp các yếu tố:

Xây dựng mối quan hệ bác sĩ – bệnh nhân tốt	→Điều trị dự phòng/ kiểm soát hen
Xác định và phòng tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ
Đánh giá, điều trị và theo dõi hen
Điều trị cơn kịch phát (điều trị cắt cơn)

Điều trị cắt cơn hen

Hen nhẹ và trung bình

Điều trị ban đầu

Khí dung β₂ giao cảm tác dụng nhanh 

Salbutamol: 0,15 mg/kg/lần (tối thiểu 2,5 mg/lần; tối đa 5 mg/lần) phun khí dung lập lại tối đa 3 lần mỗi 20 phút nếu cần hoặc 

MDI Salbutamol 2 nhát xịt trực tiếp, lập lại tối đa 3 lần mỗi 20 phút nếu cần hoặc

MDI Salbutamol qua buồng đệm 4 – 8 nhát, lập lại tối đa 3 lần mỗi 20 phút nếu cần.

Chỉ định corticoide 

Bệnh nhân đang điều trị corticoide hoặc có tiền căn cơn nguy kịch đã nằm Hồi sức.

Nếu sau liều β2 giao cảm đầu tiên không đáp ứng hay đáp ứng không hoàn toàn.

Cơn hen nặng 

Điều trị tiếp theo sau 1 giờ

Đáp ứng tốt: hết khò khè, hết khó thở, không cần oxy

Tiếp tục β2 giao cảm khí dung hoặc MDI mỗi 4-6 giờ, trong 1-2 ngày. 

Prednisone uống, nếu đã dùng, trong 3 – 5 ngày

Xem xét điều trị ngoại trú nếu diễn tiến tốt.

Điều trị phòng ngừa

Đáp ứng không hoàn toàn hoặc không đáp ứng:

Nhập viện

Prednisolon uống sớm sau liều đầu Salbutamol không đáp ứng. Có thể dùng đường tĩnh mạch nếu trẻ không thể uống được, nôn ói nhiều. 

Xem xét Budesonide phun khí dung liều 1-2 mg/lần, phun 2 lần/ngày nếu trẻ không thể uống hoặc chống chỉ định corticoids đường toàn thân.

Khí dung β₂ giao cảm mỗi 1 – 3 giờ.

Cân nhắc phối hợp phun khí dung Ipratropium mỗi 1 – 4 giờ

Trẻ  µg

Trẻ  > 12 tuổi: 500 µg

Diễn tiến nặng hơn được xem như cơn nặng.

Hen cơn nặng

Điều trị ban đầu

Oxy để duy trì SpO2 ≥ 95% tốt nhất nên dùng qua mask ở trẻ nhỏ

Khí dung β2 giao cảm 3 lần liên tiếp mỗi 20 phút cho đến khi cắt cơn. Nên phun dưới oxy, không dùng dây khí nén. Nếu không có Jet nebulisez, dùng MDI + buồng đệm + mặt nạ

Anticholinergic: Ipratropium, phun khí dung mỗi 20 phút x 3 lần liên tiếp, có thể pha chung với β2 giao cảm.

Hydrocortisone 5 mg/kg TM hay Methylprednisolone 1mg/kg mỗi 6 giờ trong 24 giờ đầu, sau đó mỗi 12 giờ

Điều trị tiếp theo sau 1 giờ

Đáp ứng tốt: bớt khó thở, S_pO₂ ≥ 95% 

Tiếp tục β2 giao cảm khí dung và Ipratropium mỗi 4-6 giờ, trong 24 giờ đầu. 

mỗi 4-6 giờ cho đến khi cắt cơn

Tiếp tục Hydrocortison (TM), sau đó chuyển sang Prednisone uống trong 3 -5 ngày

Điều trị phòng ngừa

Không đáp ứng: Nằm khoa hồi sức

Tiếp tục khí dung β2 giao cảm mỗi giờ trong 3 giờ, sau đó mỗi 2 – 4 giờ cho đến khi cắt cơn.

Ipratropium mỗi giờ trong 3 giờ, sau đó mỗi 4-6 giờ cho đến khi cắt cơn.

Tiếp tục Hydrocortisone 5 mg/kg/lần TM mỗi 6 giờ

Magnesium sulfat 25-75mg/kg, trung bình 50mg/kg TTM trong 20 phút đối với trẻ ≥ 1 tuổi

Aminophylline truyền TM đối với trẻ

Nếu thất bại

Tiếp tục phun khí dung Salbutamol kết hợp Ipratropium

β2 giao cảm truyền tĩnh mạch

Salbutamol: liều tấn công 15µg/kg truyền trong 20 phút, sau đó duy trì: 1 µg/kg/phút 

hoặc Terbutaline: liều tấn công 15µg/kg truyền trong 20-30 phút, sau đó duy trì: 1 g/kg/phút

Hoặc truyền TM Théophylline đối với trẻ dưới 1 tuổi. 

Liều tấn công 5mg/kg truyền trong 20 phút (nếu có dùng theophylline trước đó thì dùng liều 3mg/kg). Duy trì 1mg/kg/giờ.

Cần kiểm tra khí máu và Kali mỗi 6 giờ.

Kháng sinh nếu có viêm phổi hay bằng chứng nhiễm trùng.

Dọa ngưng thở

Điều trị ban đầu

Oxy giữ S_aO₂ 92-96%

Adrenaline 1‰ 0,01 mL/kg, tối đa 0,3 mL/lần TDD mỗi20 phút, cho đến khi cắt cơn, tối đa 3 lần.

Khí dung β₂  giao cảm và Ipratropium qua Jet nebulizer giống hen cơn nặng

Hydrocortisone 5-7 mg/kg TM mỗi 6 giờ

Điều trị tiếp theo

Giống điều trị tiếp theo của hen cơn nặng

Điều trị khác

Truyền dịch: theo nhu cầu cơ bản để tránh thiếu dịch gây khô và tắc đàm, nhưng không truyền quá nhiều gây nguy cơ quá tải và tăng tiết ADH không thích hợp. Dịch truyền Dextrose 5% trong 0,2%/0,45% saline, pha thêm kali 40mEq/L (thường truyền 2ml/kg/giờ ở trẻ 1 – 9 tuổi, 1,5ml/kg/giờ ở trẻ 10 – 15 tuổi). Theo dõi đường huyết mỗi 6 giờ.

Kháng sinh khi có bội nhiễm: sốt, bạch cầu tăng, đàm mủ, X-quang có viêm phổi.

Đặt nội khí quản và thở máy khi ngưng thở hay thất bại tất cả các điều trị trên

Phác đồ điều trị cắt cơn hen¹ (hình 6)

điều trị phòng ngừa

Mục tiêu điều trị phòng ngừa và quản lý bệnh nhân hen là đạt được mục tiêu kiểm sốt hen tốt, giúp bệnh nhân không lên cơn hen và có thể sinh hoạt và học tập như trẻ bình thường. Đây chính là điều trị bệnh hen, điều trị theo bệnh sinh và sinh lý bệnh của hen. Điều trị phòng ngừa tùy thuộc vào mức độ nặng của bệnh (bậc hen) (bảng 4) và mức độ kiểm soát hen (bảng 5).

Giáo dục bệnh nhân

Tránh yếu tố nguy cơ

Tránh khói thuốc lá (chủ động và thụ động), thuốc xịt phòng, các hương nặng mùi

Tránh tiếp xúc với thú vật có lông (chó, mèo…)

Dọn dẹp nhà cửa sạch và thoáng đặc biệt phòng ngủ

Hạn chế tiếp xúc các yếu tố khác gây ra cơn hen (thuốc,…)

Giảm cân ở bệnh nhân béo phì, duy trì chế độ ăn hợp lý.

Xịt β2 giao cảm trước khi gắng sức

Tuân thủ điều trị, đặc biệt nếu có sử dụng thuốc phòng ngừa. Sử dụng đúng bình xịt định liều (kèm buồng đệm ± mặt nạ).

Biết xử trí cơn hen tại nhà và dấu hiệu nặng cần nhập viện

Phân biệt được thuốc cắt cơn và thuốc phòng ngừa

Hướng dẫn sử dụng β₂ giao cảm bình xịt định liều khi lên cơn hen

Biết dấu hiệu nặng cần đưa đến bệnh viện: khó thở nặng, không đáp ứng ba liều khí dung β2 giao cảm hoặc xấu hơn.

Tái khám định kỳ mỗi 1-3 tháng ngay cả khi bệnh hen đã được kiểm soát. Nếu có cơn kịch phát, tái khám trong vòng 2 – 4 tuần sau khi đã điều trị cắt cơn.

Đánh giá, điều trị và theo dõi hen

Mục đích điều trị là đạt được kiểm soát hen tốt. Do đó nếu hen đã đạt được kiểm soát tốt, điều trị sẽ được duy trì mức thấp nhất để hen vẫn được kiểm soát. Nếu kiểm soát hen chưa tốt, cần tăng bậc điều trị dần đến khi trẻ đạt được kiểm soát tốt.

Mỗi lần tái khám cần đánh giá lại toàn diện trẻ bị hen (bệnh hen + tuân thủ điều trị..)

Điều trị phòng ngừa hen cho trẻ trên 5 tuổi

Khuyến cáo sử dụng ICS liều thấp hơn leucotrien modifier. 

Tăng liều ICS hoặc kết hợp ICS liều thấp và leucotrien modifier đối với hen không kiểm soát.

 

	Bước 1	Bước 2	Bước 3	Bước 4	Bước 5
Thuốc kiểm  soát ưu tiên		ICS liều thấp	ICS liều thấp + LABA	ICS liều trung bình hoặc cao + LABA	Điều trị thêm thuốc, như thêm anti-IgE
Thuốc kiểm  soát khác	Cân    nhắc ICS liều thấp	Leucotriene modifier	ICS liều trung bình hoặc cao	ICS liều cao + Leucotriene modifier hoặc Theophylline
			ICS liều thấp + Leucotriene modifier		Corticoid uống   (liều thấp nhất)
			ICS liều thấp + theophylline phóng thích  chậm
Thuốc cắt cơn	SABA khi cần		SABA khi cần hoặc ICS/formeterol liều thấp

ICS: Inhaled glucocorticosteroids – Corticoides đường hít

LABA: Long acting β₂ agonist

Hình 5: Sơ đồ chiến lược điều trị hen phế quản dựa trên mức kiểm soát (GINA 2014)

Điều trị phòng ngừa cho trẻ từ 5 tuổi trở xuống (tham khảo)

Corticoids uống chỉ sử dụng để điều trị cắt cơn

Thuốc phòng ngừa

Bảng 6: Liều corticosteroids hít ở trẻ em (ICS)

Thuốc	Liều thấp(µg)	Liều trung bình (µg)	Liều cao (µg)
Budesonide	100 – 200	> 200 – 400	> 400
Budesonide-Neb	250 – 500	> 500 – 1000	> 1000
Fluticasone	100 – 200	> 200 – 500	> 500

Dạng phồi hợp: ICS + LABA (long acting beta angonism)

Budesonide + Formoterol: Symbicort                 

Fluticasone  + Salmeterol: Seretide

Montelukast (Leucotrien modifier):

Chỉ định trong điều trị phòng ngừa hen

Thuốc thay thế điều trị bậc 2, khi trẻ không thể sử dụng ICS hoặc bị dị ứng hoặc tác dụng phụ với ICS.

Thuốc thay thế điều trị bậc 2, khi trẻ có kèm theo viêm mũi dị ứng

Thuốc thêm vào với ICS điều trị bậc 3 nhằm giảm liều corticoids hít.

Thuốc thêm vào với ICS điều trị bậc 3, 4 khi không sẵn có dạng phối hợp 2 trong 1 hoặc không dung nạp LABA.

Liều dùng:     Trẻ ≥ 15 tuổi: 10mg

Trẻ 6 – 14 tuổi: 5mg

Trẻ

Tóm tắt

Hen là bệnh lý viêm mạn tính của đường hô hấp, ảnh hưởng đến chất lượng sống của trẻ và có thể dẫn đến thay đổi chức năng hô hấp của trẻ về lâu dài nếu không được điều trị kiểm soát tốt. 

Điều trị hen thường phải kéo dài nhiều tháng, nhiều năm. Nhân viên y tế cần giúp người nhà phân biệt điều trị cắt cơn hen và điều trị dự phòng hen để có thể đạt tuân thủ điều trị tốt.

Kiểm soát hen là mục tiêu của điều trị hen. Điều trị kiểm soát hen đúng cách sẽ giúp trẻ có cuộc sống vui chơi, học tập như trẻ khỏe mạnh.

Hình 6: Lưu đồ xử trí cắt cơn hen cấp

Tài liệu tham khảo chính 

Bạch Văn Cam (2009). “Hen” Phác đồ điều trị nhi khoa 2009. Nhà xuất bản Y Học, thành phố Hồ Chí Minh, tr. 455 – 466.

Asher M., Cameron Grant (2006). “Epidemiology of asthma”. Kendig’s Disorders of the respiratory tract in children. Elsevier, seventh edition, pp. 762 – 779.

Bacharier L. et al. (2008). “Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report”. Allergy: 63, pp. 5–34.

Boyd J., Strunk R. (2008). “What is Asthma?” Clinical Asthma. Elsevier, pp. 49 – 55.

Global Strategy for Asthma Management and Prevention (update 2014): Global Initiative for asthma (GINA). Available at http://www.ginasthma

Global Strategy for the diagnosis and Management of Asthma in children 5 years and younger (update 2009): Global Initiative for asthma (GINA). Available at http://www.ginasthma

Guerra S., Wright A. (2008). “The Natural History of Asthma into Adulthood”. Clinical Asthma. Elsevier, pp. 35 – 44.

Kercsmar C (2006). “Wheezing in older children: Asthma”. Kendig’s Disorders of the respiratory tract in children. Elsevier, seventh edition, pp. 810 – 846.

Warner J. (2008). “Development of Asthma in Early Life”. Clinical Asthma. Elsevier, pp. 13–34.

Weinberger M., Abu – Hasan M (2006). “Asthma in the preschool child”. Kendig’s Disorders of the res iratory tract in children. Elsevier, seventh edition, pp. 795 – 805.

National Heart, Blood, and Lung Institute Expert Panel Report 3 (EPR 3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. NIH Publication no. 08-4051, 2007.

Hội lao và bệnh phổi Việt Nam (2015). Hướng dẫn quốc gia xử trí hen và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Nhà xuất bản Y học, tr 34 – 185.