PGS.TS. Trần Thị Mộng Hiệp
Khái niệm sinh lý học về sự cầm máu
Sự cầm máu có chức năng ngăn ngừa chảy máu tự nhiên và làm ngưng chảy máu khi có tổn thương thành mạch.
Đây là một hiện tượng sinh học phức tạp, trong đó có sự can thiệp của:
Mạch máu
Tiểu cầu
Các yếu tố đông máu trong huyết thanh
Hai giai đoạn của sự cầm máu:
Sự cầm máu tiên phát bao gồm nhiều hiện tượng giúp cho sự tổng hợp của các tiểu cầu nơi mạch máu bị tổn thương.
Sự đông máu huyết thanh: bao gồm những chuỗi phản ứng enzyme giúp cho chất Fibrinogen hòa tan thành Fibrin không hòa tan.
Sự phân biệt ở hai giai đoạn trên, đúng ra mang tính giả tạo vì cả hai tiến trình xảy ra cùng một lúc và liên quan chằng chịt với nhau.
Sự cầm máu tiên phát
Là tất cả các hiện tượng góp phần vào sự thành lập nút cầm máu (clou hémostatique) bao gồm chủ yếu tiểu cầu.
Các phản ứng xảy ra khi có tổn thương thành mạch
Mạch máu nơi tổn thương co lại
Các tiểu cầu kết dính lại với nhau
Sự kết dính của tiểu cầu vào tổ chức dưới nội mạc phụ thuộc một số các yếu tố như: kích thước mạch máu, tính chất của dòng máu, sự hiện diện của các hồng cầu và sự thành lập những cầu nối giữa các tổ chức dưới nội mạc và màng tiểu cầu.
Giai đoạn hoạt hóa và bài tiết của các tiểu cầu
Khi tiếp xúc với chất collagen, các tiểu cầu bài tiết ra ADP, serotonin, Adrenalin.
Các hồng cầu cũng phóng thích ra ADP giúp tiểu cầu kết dính lại với sự hiện diện của fibrinogen.
Các tiểu cầu được hoạt hóa sẽ tổng hợp những chất không bền (prostaglandine và Thromboxane A2) từ acid arachidonic của màng tiểu cầu, các chất này làm tiểu cầu kết dính lại và làm mạch máu co lại.
Các yếu tố đông máu dính vào màng tiểu cầu sẽ được hoạt hóa và tạo ra Thrombin.
Thrombin giúp cho các tiểu cầu gần nơi tổn thương bài tiết và dính lại nhau.
Sự kết tụ tiểu cầu
Sự kết tụ của các tiểu cầu lưu thông trong máu với các tiểu cầu kết dính vào nội mạc xảy ra do một cơ chế cần đến sự gia nhập của một vài glycoprotéine của màng tiểu cầu II b, III a.
Sự thành lập “nút cầm máu”
Các tiểu cầu sau khi kết tụ lại, bị phá hủy rất nhanh, và xác tiểu cầu vón lại tạo nên nút cầm máu.
Sự điều hòa
Giai đoạn này làm cho cục máu đông không được thành lập thêm, huyết thanh sẽ phá hủy ADP và ức chế Thrombin nhờ chất Adenyl Kinase và anti-Thrombin. Các tế bào nội mô sẽ hủy hoạt ADP và làm cho Thrombin không hoạt động nữa.
Ngoài ra các tế bào nội mô sẽ tổng hợp Prostacycline, chất làm dãn mạch máu và ức chế sự bài tiết cũng như sự kết tụ của tiểu cầu.
Xét nghiệm khảo sát sự cầm máu tiên phát
Thời gian máu chảy (Temps de saignement):
Được thực hiện bằng phương pháp Duke ở vành tai
(TS bình thường = 3′ – 5′, TS > 5′: bệnh lý) hoặc bằng phương pháp Ivy (thực hiện ở mặt trước ngoài cẳng tay, dưới một áp lực cố định, bình thường 2- 6 phút).
Dấu hiệu Lacet
Đếm tiểu cầu
Trước một thời gian máu chảy kéo dài, luôn luôn phải đếm tiểu cầu. Nếu tiểu cầu không giảm nhiều để kéo dài TS thì nên làm thêm các nghiệm pháp sau đây:
Đo lường sức bền mao mạch (được đo bằng cmHg)
Yếu tố Willebrand: các tiểu cầu trong bệnh Willebrand không kết tụ lại với sự hiện diện của Ristocetine.
Khảo sát chất lượng tiểu cầu: chức năng kết dính và kết tụ của tiểu cầu, thời gian co cục máu.
Sự đông máu huyết thanh
Sự đông máu được kích hoạt bởi:
Đường nội sinh (voie intrinsèque): do sự tiếp xúc của máu với một bề mặt mang điện âm là tổ chức dưới nội mạc trong cơ thể (in vivo) và mặt kính trong thí nghiệm (in vitro).
Đường ngoại sinh (voie extrinsèque): do sự đưa vào từ mô vào máu chất Thromboplastine.
Cả 2 con đường nội sinh và ngoại sinh sẽ cùng tác động lên yếu tố X để biến yếu tố X thành X hoạt hóa (XA). XA giúp cho sự thành lập Thrombin. Thrombin biến Fibrinogen thành Fibrin. Fibrin được giữ trong tình trạng ổn định ở giai đoạn cuối nhờ yếu tố XIII hoạt hóa (Sơ đồ 1)
Sơ đồ 1: Sơ đồ đơn giản hóa sự đông máu huyết thanh
Khảo sát sự đông máu huyết thanh
Các xét nghiệm khảo sát sự đông máu huyết thanh bao gồm:
TC: Thời gian đông máu : bt : 8 – 12′ .
Thời gian QUICK (TQ : temps de Quick) : Khảo sát các yếu tố của đường ngoại sinh : II, V, VII, X
TQ bất thường khi dưới 60% so với mẫu chứng.
TQ còn gọi là TP (Taux de Prothrombine), TP là tỷ lệ % của TQ, bình thường khi > 60% TQ bất thường khi giảm: II, V, VII, X và Fibrinogen
INR (International Normalized Ratio): được phát hiện từ 1983. Do kết quả TP có thể thay đổi tùy phòng xét nghiệm, nên thống nhất dùng cách tính INR theo công thức:
INR = (TQ của bệnh nhân/ TQ chứng) ISI
(ISI = indice de sensibilité international, đặc hiệu cho hóa chất xử dụng để làm TQ theo từng phòng xét nghiệm).
INR bình thường: 0,8 – 1,2
INR được xử dụng để đánh giá hiệu quả điều trị bằng thuốc chống đông. Ở bệnh nhân dùng thuốc chống đông, INR có thể chấp nhận lên đến 2 – 3. Ở bệnh nhân mang van tim nhân tạo, cần nhấm INR đến 2,5 – 3,5. Khi INR > 5: nguy cơ xuất huyết rất cao.
Fibrinogen: 2 – 4 g/l.
Thời gian Céphalin hoạt hóa (T.C.A: Temps de Céphaline Activée): Khảo sát các yếu tố của đường nội sinh (tất cả các yếu tố đông máu ngoại trừ yếu tố VII).
TCA bất thường khi kéo dài trên 10 giây so với mẫu chứng. TCA kéo dài khi Fibrinogen
Thời gian Thrombin (Temps de reptilase): khảo sát sự thành lập Fibrin. Thời gian Thrombin kéo dài trong trường hợp thiếu về số lượng hay bất thường về chất lượng của Fibrinogen, bất thường khi > 10″ so với những mẫu chứng.
Thiếu yếu tố XIII, không thể được khảo sát qua các nghiệm pháp trên.
Để chẩn đoán chính xác hơn, giai đoạn kế tiếp là đo lường đặc hiệu từng loại yếu tố đông máu:
Bảng 1: Các yếu tố đông máu
|
Yếu tố |
Tên |
Giá trị bình thường |
|
I |
Fibrinogen |
2 – 4 g/l (5,9 – 11,8 mmol/l) |
|
II |
Prothrombin |
100% (hoặc 0,2g/l) |
|
V |
Proaccelerine |
100% |
|
VII |
Proconvertine |
100% |
|
VIII |
Yếu tố chống hemophilia A |
100% (50-150%) |
|
IX |
Yếu tố chống hemophilia B |
100% |
|
X |
Yếu tố Stuart |
100% |
|
XI |
PTA |
100% |
|
XII |
Yếu tố Hageman |
100% |
|
XIII |
FSF – Yếu tố ổn định fibrin |
100% |
Xét nghiệm tổng quát khác
Thời gian Howell bất thường khi 1 trong các yếu tố bị bất thường, bất thường khi > 1,5 x mẫu chứng (hoặc 1’30 – 2′ 30), ít dùng vì ít chính xác.
Trong thực tế, sự phân biệt 2 đường nội và ngoại sinh mang tính giả tạo vì thật ra có nhiều mối liên hệ chặt chẽ giữa 2 đường (Sơ đồ 2).
Sơ đồ 2: Mối liên hệ giữa sự cầm máu nguyên phát và sự đông máu huyết thanh
Thái độ xử trí trước một hội chứng xuất huyết
Cần hỏi bệnh thật đầy đủ trước một hội chứng xuất huyết gồm các triệu chứng lâm sàng như : vết bầm tự nhiên, ban xuất huyết dạng điểm, chảy máu cam, chảy máu nướu răng, chảy máu khớp tự nhiên…
Hỏi tiền căn cá nhân và gia đình có xuất huyết sau khi cắt amydan, nạo VA, hoặc sau dùng Aspirin…
Bất thường của sự cầm máu cũng được phát hiện qua bilan trước mổ. Các xét nghiệm tiền phẫu bao gồm:
Đếm tiểu cầu
INR
TCA
Định lượng Fibrinogen (vì nếu lượng Fibrinogen giảm nhưng vẫn trên 1g/lít có thể không được phát hiện qua các xét nghiệm trên).
Thời gian chảy máu (TS): hiện nay không dùng nữa vì không chính xác.
Hướng chẩn đoán
TS tăng, số lượng tiểu cầu giảm: giảm tiểu cầu
TS tăng, số lượng tiểu cầu bình thường: bệnh của tiểu cầu
TCA, TQ bất thường:
Thiếu nhiều yếu tố do mắc phải: gan, thận
Đông máu nội mạch lan tỏa (ĐMNMLT), hoặc sau điều trị Heparine o Thiếu đơn độc 1 yếu tố chung: II, V, X (hiếm)
TCA bất thường: thiếu yếu tố VIII: Hemophilie A, IX: Hemophilie B, XI: Bệnh Rosenthal
TQ bất thường: thiếu yếu tố VII
Thời gian Thrombine kéo dài: (TCA, TQ bất thường) o có Heparine trong máu, ống nghiệm o bất thường thành lập Fibrine
Fibrinogen giảm:
afibrinogénémie, hypofibrinogénémie
tiêu thụ quá nhiều Fibrinogen (ĐMNMLT)
Tất cả bình thường:
mao mạch không bền, thiếu yếu tố XIII o không có rối loạn đông máu
Tóm tắt
Cần hiểu rõ bệnh lý xuất huyết ở trẻ em và phân tích chính xác các xét nghiệm về đông máu.
TỪ KHOÁ
Giảm tiểu cầu, bệnh lý tiểu cầu, ban xuất huyết, rối loạn đông máu
Tài liệu tham khảo
Scott JP, Raffini LJ (2015). “Hemostasis”. Nelson texbook of pediatrics, Elsevier, Philadelphia (PA), 20th ed, pp. 2379-2384.
Donadieu J (2000). “Hémostase normale et pathologique en pratique pédiatrique”. Pédiatrie pour le praticien, 3ème ed., Masson Paris, pp. 276-278.
Zittoun R, Samama M (1998). “Physiologie et exploration de l’hémostase”. Manuel d’h matologie, Doin Editeurs Paris, pp. 193-205.
Bruce F, Barbara CF (2000). “Molecular basis of blood coagulation”. HematologyBasic Principles and Practice, Churchill Livingstone, 3rd Edition, Chapter 102, pp. 1783.
