Bài giảng nhi khoa: hôn mê ở trẻ em

Mức độ	Độ I	Độ II	Độ III	Độ IV
Lâm sàng
Gọi tên	–	–	–	–
Kích thích đau	+	Yếu	–	–
Đồng tử	Bình thường	Dãn nhẹ	Dãn to	Dãn hết
Phản xạ ánh sáng	Chậm	Rất chậm	–	–
Phản xạ giác mạc	Giảm	Giảm nhiều	–	–
Phản xạ nuốt	Chậm	–	–	–
Rối loạn hô hấp	Không	Khò khè Cheyne-Stokes	Kussmaul Ngưng thở	Thở máy
Rối loạn tim mạch	Không	Mạch nhanh	Tím tái	Trụy tim mạch
Rối loạn thân nhiệt	Không	Có	Giảm	Lạnh

Hôn mê mức độ I: hôn mê nông, do ức chế vỏ não lan rộng

Mất ý thức chưa sâu sắc: kích thích đau còn phản ứng kêu và cử động tay chân

Phản xạ ánh sáng chậm, phản xạ giác mạc giảm, phản xạ nuốt chậm

Chưa có rối loạn thần kinh thực vật

Hôn mê mức độ II: tổn thương lan xuống dưới và vùng gian não

Mất ý thức hoàn toàn: kích thích đau đáp ứng yếu hoặc không

Phản xạ ánh sáng rất chậm, phản xạ giác mạc giảm nhiều, phản xạ nuốt mất

Rối loạn thần kinh thực vật nhẹ, thở khò khè, khó thở kiểu Cheyne – Stokes, rối loạn tim mạch, rối loạn điều hòa thân nhiệt

Có thể có co cứng tay và chân duỗi mất vỏ não

Hôn mê mức độ III: tổn thương lan xuống cầu não và phần nào xuống tới hành não

Mất ý thức sâu sắc: không đáp ứng với mọi kích thích

Mất phản xạ ánh sáng, phản xạ giác mạc và phản xạ nuốt

Rối loạn thần kinh thực vật nặng: nhịp thở Kussmaul, ngừng thở, tím tái, huyết áp giảm

Có thể có duỗi cứng mất não

Hôn mê mức độ IV: rất nặng, tổn thương lan xuống hành não và tủy sống

Chẩn đoán 

Khi tiếp cận một trẻ bị hôn mê, phải luôn luôn đánh giá tình trạng cấp cứu theo thứ tự ưu tiên ABCDE:

Airway	: đường thở
Breathing	: thở
Circulation	: tuần hoàn
Disability	: thần kinh
Exposure	: khám toàn diện

Tiến hành cấp cứu ngay nếu trẻ có tình trạng suy hô hấp, sốc, hôn mê co giật. Sau khi đã điều trị cấp cứu ổn định mới tiến hành đánh giá lại để chẩn đoán nguyên nhân hôn mê của trẻ.

Lâm sàng

Hỏi bệnh

Bệnh sử chấn thương → chấn thương sọ não

Sốt, nhức đầu, nôn ói → viêm não màng não

Tiêu chảy→mất nước, rối loạn điện giải, hạ đường huyết

Co giật → viêm não màng não, động kinh …

Tiếp xúc thuốc, độc chất, rượu→ngộ độc

Tiền căn: tiểu đường, động kinh, bệnh gan thận

Khám lâm sàng

Mục tiêu: đánh giá mức độ hôn mê và tìm nguyên nhân

Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, huyết áp, nhịp thở, kiểu thở, nhiệt độ

Huyết áp cao: bệnh lý não cao áp

Huyết áp cao kèm mạch chậm: tăng áp lực nội sọ

Thở nhanh sâu: toan chuyển hóa, tiểu đường

Thở chậm nông, không đều: tổn thương thần kinh trung ương nặng

Khám thần kinh

Mức độ tri giác: 

Dựa vào thang điểm Glasgow cho trẻ em 

Rối loạn tri giác đột ngột thường gặp trong tụt não

Tìm dấu hiệu chấn thương vùng đầu, cổ

Khám mắt

Đồng tử: Đều hay không, kích thước đồng tử, phản xạ ánh sáng

Dãn, cố định một bên: xuất huyết não, tụt não. Cần loại trừ dãn đồng tử do trước đó có dùng thuốc dãn đồng tử để soi đáy mắt.

Dãn 2 bên: tổn thương não nặng hoặc ngộ độc Atropin

Co nhỏ: ngộ độc Phospho hữu cơ, thuốc ngủ, Morphin, tổn thương cầu não

Đáy mắt: phù gai (tăng áp lực nội sọ) hoặc xuất huyết

Phản xạ mắt búp bê (+): quay nhanh đầu bệnh nhân sang một bên quan sát sự di chuyển của nhãn cầu (chống chỉ định trong chấn thương cột sống cổ, chấn thương sọ não):

Nếu cầu não, não giữa bình thường: nhãn cầu di chuyển ngược hướng quay đầu. Tổn thương cầu não: không có dấu hiệu trên nghĩa là dấu hiệu mắt búp bê dương tính

Dấu màng não: thóp phồng, cổ cứng, Kernig, Brudzinsky 

Dấu thần kinh khu trú 

Dấu hiệu yếu liệt chi, liệt dây thần kinh sọ chỉ điểm tổn thương khu trú như tụ máu trong sọ, u não

Tư thế bất thường

Dấu hiệu mất vỏ (tay co chân duỗi) hoặc mất não (duỗi tứ chi).

Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ

Nhức đầu, nôn ói, thóp phồng

Rối loạn tri giác nhanh

Phù gai thị (trường hợp cấp có thể không có)

Đồng tử dãn một hay hai bên

Phản xạ mắt búp bê

Dấu hiệu mất vỏ não hoặc mất não

Nhịp thở Cheynes Stokes hoặc cơn ngưng thở.

Tam chứng Cushing: mạch chậm, huyết áp cao, nhịp thở bất thường là dấu hiệu trễ của tăng áp lực nội sọ.

Phản xạ gân xương, dấu Babinsky: tăng phản xạ gân xương kèm Babinsky (+): tổn thương trung ương.

Khám toàn diện

Tim bẩm sinh tím, mê kèm dấu thần kinh khu trú: thuyên tắc mạch não, áp xe não

Bụng: kích thước gan, lách, tuần hoàn bàng hệ

Gan lách to kèm sốt: sốt rét

Gan lách to kèm báng bụng, tuần hoàn bàng hệ: hôn mê gan

Da: bầm máu, vàng da, tổn thương da do chấn thương

Dấu hiệu thiếu máu

Mùi hơi thở bất thường: bệnh chuyển hóa, ngộ độc

Cận lâm sàng

Xét nghiệm thường qui

Công thức máu, ký sinh trùng sốt rét

Dextrostix, đường huyết, ion đồ, TPTNT

Khí máu khi suy hô hấp có chỉ định thở máy

Chọc dò tuỷ sống sau khi loại trừ các chống chỉ định:

Viêm màng não mủ: dịch đục, áp lực tăng, tăng bạch cầu đa nhân, tăng đạm, glucose giảm.

Viêm màng não lao: dịch trong hoặc vàng, tăng bạch cầu đơn nhân, tăng nhẹ đạm, glucose giảm nhiều

Viêm não: dịch trong, số lượng bạch cầu, đạm, glucose thường trong giới hạn bình thường.

Xuất huyết màng não: dịch đỏ không đông, tăng áp lực (phân biệt với chạm mạch: dịch đỏ, đông, có khuynh hướng trong dần ở ba chai liên tiếp)

Chống chỉ định chọc dò tủy sống:

Tăng áp lực nội sọ

Rối loạn đông máu

Dấu hiệu thần kinh khu trú, co giật khu trú kéo dài

Nhiễm trùng vùng chọc dò tủy sống

Chống chỉ định tương đối: bệnh nhi đang sốc, suy hô hấp, co giật

Xét nghiệm khi đã định hướng chẩn đoán

Siêu âm não xuyên thóp (u não, xuất huyết não)

Chức năng đông máu (xuất huyết não màng não, rối loạn đông máu)

Chức năng gan, thận (bệnh lý gan, thận)

Xquang tim phổi (bệnh lý tim, phổi)

Tìm độc chất trong dịch dạ dày, máu, nước tiểu (ngộ độc)

CT scanner não nếu nghi ngờ tụ máu, u não, áp xe não mà không làm được siêu âm xuyên thóp hoặc siêu âm có lệch M-echo. 

EEG (động kinh, viêm não Herpes: tổn thương não khu trú thùy thái dương)

Các dấu hiệu chủ chốt gợi ý chẩn đoán

Được phát hiện qua hỏi bệnh sử, khám lâm sàng và kết quả một số xét nghiệm ban đầu:

Hôn mê trong vài giờ kèm kích thích, sốt và ban máu trên da thì nghĩ tới viêm màng não

Tiền sử có sử dụng Morphin hoặc dẫn xuất Morphin và/hoặc có đồng tử co nhỏ như đinh ghim thì nghĩ tới ngộ độc Morphin

Hôn mê kèm cao huyết áp thì hướng tới bệnh não cao áp. Nhớ loại trừ triệu chứng của tăng áp lực nội sọ

Hôn mê xảy ra trên một trẻ trước đó vài giờ còn khỏe mạnh thì hướng tới ngộ độc hoặc đột quỵ

Hôn mê kèm tăng đường huyết thì hướng tới hôn mê tiểu đường

Sống hoặc đi vào vùng có lưu hành bệnh sốt rét trong vòng 6 tháng gần đây thì hướng tới bệnh sốt rét

Hôn mê xảy ra trong hoặc ngay sau khi trẻ bệnh thông thường kèm theo nôn, gan to và hạ đường máu thì hướng tới bệnh não chuyển hóa

Hôn mê xảy ra ở trẻ bú mẹ với bệnh sử không rõ ràng, không phù hợp hoặc có các dấu vết sưng bầm trên người thì nghĩ tới trẻ bị xuất huyết nội sọ do ngược đãi

Điều trị

Nguyên tắc điều trị

Bảo đảm thông khí và tuần hoàn

Phát hiện các bệnh lý ngoại thần kinh

Điều trị nâng đỡ và phòng ngừa biến chứng

Điều trị nguyên nhân

Điều trị ban đầu

Thông đường thở và đảm bảo thông khí tốt

Thông thoáng đường thở là yêu cầu đầu tiên. Nếu đường thở bị tắc nghẽn thì mở thông và duy trì sự thông thoáng đường thở bằng các thủ thuật cơ bản:

Cố định cổ trước nếu nghi ngờ chấn thương cột sống cổ

Tư thế ngửa đầu nâng cằm hay nằm nghiêng. 

Hút đàm nhớt 

Đặt ống thông miệng hầu khi thất bại với ngửa đầu nâng cằm và hút đàm nhớt Tất cả các bệnh nhân bị hôn mê phải được thở oxy để duy trì S_aO₂  95% sau khi đường thở đã thông thoáng. 

Tiến hành đặt nội khí quản giúp thở khi bệnh nhân bị suy hô hấp nặng (thất bại với thở oxy, thở không đều, cơn ngừng thở), tăng áp lực nội sọ hoặc hôn mê nặng (Glasgow ≤ 8 điểm).

Đảm bảo tuần hoàn

 Tuần hoàn phải được đảm bảo một cách tối ưu để tránh thiếu máu thiếu oxy não. Nếu bệnh nhân bị sốc thì truyền dịch Lactate Ringer hay Normal saline 20 ml/kg/giờ và sử dụng các thuốc tăng sức co bóp cơ tim (Dopamine, Dobutamine) để duy trì huyết áp ổn định. Tuy nhiên tránh truyền quá nhiều dịch vì có thể gây phù não và tăng áp lực nội sọ.

Phát hiện các bệnh lý ngoại thần kinh

Khi có dấu hiệu lâm sàng gợi ý tụ máu, u não hay áp xe não cần chụp CT não và hội chẩn ngoại thần kinh để can thiệp phẫu thuật.

Phát hiện nhanh hạ đường huyết

Thiết lập đường truyền tĩnh mạch lấy máu xét nghiệm 

Nếu đường huyết

Trẻ sơ sinh: Dextrose 10% 2ml/kg TMC

Trẻ lớn: Dextrose 10% 5ml/kg hoặc Dextrose 30% 2ml/kg TMC

Kiểm soát co giật

Diazepam 0,2 mg/kg TMC hoặc 0,5 mg/kg bơm hậu môn. Nếu còn co giật, có thể lặp lại liều thứ hai sau 5-10 phút, tối đa 3 lần.

Nếu không cắt được cơn giật, có thể dùng Phenobarbital 10-20 mg/kg TTM chậm trong 30 phút

Chống phù não nếu có

Nằm đầu cao 30^o để tạo thuận lợi cho máu từ não về tim

Hạn chế dịch khoảng 1/2 – 3/4 nhu cầu bình thường

Thở oxy để SpO2 ≥ 95%

Tăng thông khí ở bệnh nhân thở máy, duy trì PaCO₂ thấp 25-35 mmHg, mục đích co mạch máu não vừa phải để kiểm soát lượng máu lên não. Tuy nhiên không nên để PaCO₂

Thuốc: Mannitol 20% 0,5 g/kg/lần (# 2,5ml/kg/lần) TTM trong 30 phút – 1 giờ, có thể lập lại mỗi 6-8 giờ. 

Điều trị một số nguyên nhân khi chưa có kết quả xét nghiệm

Nghi ngờ hạ đường huyết: dung dịch đường ưu trương

Bệnh não cao áp: cần loại trừ nguyên nhân cao huyết áp do do suy hô hấp và tăng áp lực nội sọ trước khi sử dụng thuốc hạ áp 

Nicardipin truyền tĩnh mạch liên tục 0,5-5 µg/kg/phút hoặc Nifédipin ngậm dưới lưỡi 0,1-0,5 mg/kg khi không có Nicardipin

Furosemide 1 mg/kg TMC

Nghi ngờ ngộ độc Morphin: Naloxone 0,01 mg/kg TM

Nghi sốt rét: Artesunate TM

Nghi viêm màng não (khi có chống chỉ định chọc dò tuỷ sống): Cefotaxim hoặc Ceftriaxon sau khi cấy máu

Nghi viêm não do Herpes: Acyclovir TM bằng Paracetamol 10-20 mg/kg đặt hậu hôn, bơm qua ống thông dạ dày hoặc TTM

Điều chính nước điện giải, thăng bằng kiềm toan

Điều trị nguyên nhân đã được xác định

Truyền dịch và dinh dưỡng

Truyền dịch:

2/3 nhu cầu để tránh phù não do tiết ADH không thích hợp

Nếu có tăng áp lực nội sọ: truyền 1/2 nhu cầu

Natri: 3 mEq/ 100 mL dịch, Kali 1-2 mEq/100 mL dịch. Dung dịch thường chọn là Dextrose 5-10% trong 0,2-0,45% saline

Dinh dưỡng:

Trong giai đoạn cấp khi có chống chỉ định nuôi ăn qua sonde dạ dày thì trong 3 ngày đầu chỉ cần cung cấp glucose và điện giải.

Cần nhanh chóng nuôi ăn qua sonde dạ dày nếu không có chống chỉ định, chia làm nhiều bữa ăn nhỏ giọt chậm, nếu cần nuôi ăn tĩnh mạch một phần.

Phòng ngừa nhiễm trùng bệnh viện

Vật lý trị liệu hô hấp

Chăm sóc bệnh nhân hôn mê

Theo dõi 

Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, tri giác (Glasgow), đồng tử, co giật và các dấu hiệu của tăng áp lực nội sọ.

Ion đồ, đường huyết

Biến chứng

 Biến chứng của hôn mê có thể gây ra do tình trạng hôn mê hoặc liên quan đến nguyên nhân gây hôn mê. Các biến chứng chính của hôn mê bao gồm:

Biến chứng liên quan đến tình trạng hôn mê:

Giảm thông khí, cơn ngừng thở, ngưng thở

Viêm phổi hít, xẹp phổi, bội nhiễm phổi

Rối loạn nhịp tim

Rối loạn thân nhiệt: tăng hoặc hạ thân nhiệt

Nhiễm trùng huyết

Loét da

Loét giác mạc

Biến chứng liên quan đến nguyên nhân gây hôn mê:

Rối loạn huyết động học

Tăng áp lực nội sọ

Thoát vị não

Chết não

Tử vong

LƯU ĐỒ XỬ TRÍ HÔN MÊ

 

 

Tài liệu tham khảo

Bạch Văn Cam (2013). “Hôn mê“. Phác đồ điều trị Nhi khoa – Bệnh viện Nhi Đồng I, xuất bản lần 8, Nhà xuất bản Y học, TPHCM, tr. 64-68.

Bạch Văn Cam, Phan Đồng Mai Khanh, Đỗ Vân Tú (2009). Đặc điểm dịch tể học, lâm sàng, nguyên nhân và các yếu tố liên quan đến tử vong ở trẻ em hôn mê nhập khoa Cấp cứu, bệnh viện Nhi Đồng I từ 01/01/2006 đến 31/12/2007. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ Y khoa, Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch.

Kochanek PM, Bell MJ (2011). “Neurologic Emergencies and Stabilization“. Nelson Textbook of Pediatrics, 19th edition, Elsevier, Philadelphia, pp. 296-304.

Larsen GY, Vernon DD (1999). “Evaluation and Monitoring of the Central Nervous System”. Handbook of Pediatric Intensive Care, 3^rd edition, Williams & Wilkins, Maryland, pp. 352-358.

Lortie A, Gauthier M, Marchand C (2006). “Coma“. Urgences & Soins intensifs pédiatriques, 2^e édition, Masson, Québec, pp. 561-576. 

Mackway-Jones K, Molyneux E (2005). “The child with a decreased conscious level“. Advanced Paediatric Life Support, 4^th edition, BMJ books, London.

South M, Young S (2002). “Coma”. 76 emergency pediatric guidelines, 2^nd edition, Melbourne, pp. 39-40.

Tony Pearson-Shaver, Renuka Mehta (2011). “Coma and depressed sensorium”. Pediatric Critical Care, 4^th edition, Elsevier, Philadelphia, pp. 805-821.

Stinley C (2004). “Coma in the patients in the PICU”. PICU courses, Society of Critical Care Medicine.

Võ Công Đồng (2007). “Hôn mê ở trẻ em“. Nhi khoa: Chương trình đại học – Bộ môn Nhi, Nhà xuất bản Y học, TPHCM, tập 2, tr. 423-438.