BS.CK2 Nguyễn Tuấn Khiêm
Đại cương
Định nghĩa
Tiêu chảy cấp là đi ngoài phân lỏng hoặc tóe nước > 3 lần trong 24h
Một đợt tiêu chảy được tính thời gian kể từ ngày đầu tiên bị tiêu chảy đến ngày mà sau đó trẻ đi phân bình thường trong 2 ngày. Nếu sau 2 ngày mà trẻ tiêu chảy trở lại thì xem trẻ bắt đầu một đợt tiêu chảy mới.
Dịch tễ học
Theo Tổ chức Y tế Thế Giới (WHO), hàng năm có hơn 700 triệu lượt tiêu chảy ở trẻ đến khám tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 và 2. Có khoảng 80% trường hợp tử vong do tiêu chảy xảy ra ở nhóm trẻ dưới 2 tuổi, đỉnh cao nhất là 6-11tháng tuổi. Nguyên nhân chính gây tử vong của tiêu chảy cấp tính là do mất nước và điện giải.
Tiêu chảy là nguyên nhân hàng đầu gây suy dinh dưỡng. Khi bị tiêu chảy bệnh nhi ăn ít đi trong và khả năng hấp thu các chất dinh dưỡng bị giảm, trong khi đó nhu cầu dinh dưỡng lại tăng do nhiễm trùng. Thói quen kiêng cữ khi bị tiêu chảy góp phần làm tình trạng suy dinh dưỡng nặng thêm.
Đường lây truyền và các tác nhân gây bệnh:
Đường lây truyền: Các tác nhân gây bệnh thường gây bệnh bằng đường phân miệng.
Yếu tố vật chủ :
Tuổi đa số tiêu chảy xảy ra trong 2 năm đầu của cuộc sống, cao nhất là ở trẻ 6-11 tháng tuổi. Khi mới tập ăn dặm, tập bò.
Tình trạng dinh dưỡng: Trẻ bị suy dinh dưỡng dể mắc tiêu chảy các đợt tiêu chảy kéo dài hơn dễ bị tử vong hơn, nhất là những trẻ bị suy dinh dưỡng nặng.
Tình trạng suy giảm miễn dịch: Trẻ bị suy giảm miễn dịch tạm thời như sau mắc Sởi hoặc kéo dài như mắc bệnh AIDS, Lao làm tăng tính cảm thụ với tiêu chảy.
Tính chất mùa:
Tiêu chảy do VK thường xảy ra cao nhất vào mùa nóng.
Tiêu chảy do VR thường xảy ra cao nhất vào mùa đông.
Tập quán làm tăng nguy cơ tiêu chảy cấp:
Những trẻ không được nuôi bằng sữa mẹ khả năng mắc tiêu chảy gấp 30 lần so với trẻ được bú sữa mẹ hoàn toàn.
Ngưng sữa mẹ sớm trước 1 tuổi. Cho trẻ bú bình.
Thiếu Vitamin A và kẽm.
Bảo quản thức ăn đã nấu chín không đảm bảo.
Sử dụng nguồn nước bị ô nhiễm.
Không rửa tay trước khi ăn và sau khi đi ngoài.
Không xử lý phân hợp vệ sinh.
Bệnh tiêu chảy gây thành dịch :
Phẩy khuẩn tả týp 01 gây nên các vụ đại dịch với tỉ lệ mắc bệnh và tử vong cao ở mọi lứa tuổi.
Tác nhân gây bệnh:
a. Vi rút: Rotavirus là tác nhân chính gây tiêu chảy ở trẻ em dưới 2 tuổi, có 4 loại týp huyết thanh gây bệnh. Khi bị nhiễm 1 týp, cơ thể chỉ đáp ứng tiêu chảy với týp đó, trẻ vẫn có thể mắc các týp khác.
Các virus khác: Adenovirus, Enterovirus, Astrovirus, Norwalk virus cũng gây tiêu chảy.
Vi khuẩn:
E Coli
Coli sinh độc tố ruột, Enterotoxigenic Escherichia Coli (ETEC)
Coli bám dính, Enteroadherent Escherichia Coli (EAEC)
Coli gây bệnh, Enteropathogenic Escherichia Coli (EPEC)
Coli xâm nhập, Enteroinvasive Escherichia Coli (EIEC)
Coli gây chảy máu ruột, Enterohemorhagia Escherichia Coli (EHEC).
Lỵ trực trùng: Shigella.
Là tác nhân gây lỵ trong 60 % các đợt lỵ. Trong các đợt lỵ nặng có thể xuất hiện phân tóe nước. Có 4 nhóm huyết thanh S. Plexneri, S Dysenteriae, S Boydi, S Sonei. Nhóm S. Plexneri là nhóm phổ biến nhất trong các nước đang phát triển.
Campylobacter Jejuni: gây bệnh chủ yếu ở trẻ nhỏ, lây qua tiếp xúc với phân, uống nước, ăn sữa và thực phẩm bị ô nhiễm. Bệnh thường diễn biến nhẹ và thường kéo dài 2-5 ngày.
Salmonella không gây thương hàn: Do lây từ xúc vật nhiễm trùng hoặc thức ăn động vật bị ô nhiễm. Salmonella thường gây tiêu chảy phân tóe nước, đôi khi cũng biểu hiện như HC lỵ .
Vi khuẩn tả Vibrio Cholerae 01:
Có 2 týp sinh vật và 2 týp huyết thanh. Vi khuẩn tả gây tiêu chảy xuất tiết qua trung gian độc tố tả. Tiêu chảy có thể nặng dẫn tới mất nước điện giải nặng trong vài giờ. Trong vùng lưu hành dịch người lớn đã có miễn dịch, tả chủ yếu xảy ra ở trẻ em.
Ký sinh trùng:
Entamoeba Histolytica: Xâm nhập vào liên bào hồi tràng hay đại tràng tạo ra những ổ áp xe nhỏ và loét .
Giardia Lamblia: Là đơn bào bám dính trên liên bào ruột non làm teo nhung mao ruột gây tiêu chảy kém hấp thu.
Cryptospoydium: Gây tiêu chảy ở trẻ nhỏ, bệnh nhân suy giảm miễn dịch (AIDS). Tiêu chảy thường nặng và kéo dài.
Cơ chế bệnh sinh bệnh tiêu chảy:
Có thể phân chia thành 4 loại cơ chế gây bệnh
Tiêu chảy xâm nhập
Các tác nhân gây bệnh xâm nhập vào trong tế bào liên bào ruột non, ruột già, nhân lên và phá hủy tế bào, làm bong tế bào và gây phản ứng viêm. Hậu quả các quá trình này là sản phẩm phá hủy tế bào, phản ứng viêm được bài tiết vào trong lòng ruột gây nên tiêu chảy. Vi khuẩn gây bệnh: Shigella, Coli xâm nhập, Coli xuất huyết, Salmonella, Campylobacter jejuni, Entamoeba histolytica.
Tiêu chảy xuất tiết
Các tác nhân tiết ra độc tố ruột, các độc tố này tác động lên các hẻm liên bào nhung mao ruột làm gia tăng sự xuất tiết của ruột. Các tác nhân này không làm tổn thương tế bào ruột ( tả, ETEC..).
Tiêu chảy do bám dính
Các tác nhân gây bệnh bám vào niêm mạc ruột, gây tổn thương liềm bàn chải của các tế bào ruột non, làm cản trở sự hấp thu nước và điện giải. Vi khuẩn thường gặp: EPEC, EAEC, Rotavirus, Cryptospoydium, Giardia Lamblia…
Tiêu chảy do thẩm thấu
Do ăn hoặc uống một số chất có độ hấp thu kém hoặc độ thẩm thấu cao như: uống nước quá mặn hay quá ngọt ( bù ORS quá đậm đặc).
Hậu quả của tiêu chảy phân nước
Mất nước, mất Na+
Mất nước đẳng trương: Lượng nước và muối mất tương đương
Nồng độ Na bình thường (130-150 mmol/lít)
Nồng độ thẩm thấu huyết tương bình thường (275-295 mosmol/lít)
Mất 5% trọng lượng cơ thể bắt đầu xuất hiện triệu chứng lâm sàng mất nước
Mất 10% sốc do giảm khối lượng tuần hoàn
Mất nước ưu trương: Uống nhiều các loại dịch ưu trương nồng độ Na+ thường đậm đặc kéo nước từ dịch ngoại bào vào lòng ruột, nồng độ Na+ dịch ngoại bào tăng kéo nước từ trong tế bào ra ngoài gây mất nước trong tế bào
Mất nước nhiều hơn mất muối
Nồng độ Na tăng (>150 mmol/lít)
Nồng độ thẩm thấu huyết tương tăng (>295 mosmol/lít)
Trẻ kích thích, khát nước nhiều, co giật xảy ra khi Na+ tăng trên 165 mmol/lít
Mất nước nhược trương: Uống nhiều nước hoặc các loại dịch nhược trương gây mất nước dịch ngoài tế bào và ứ nước trong tế bào
Mất muối nhiều hơn mất nước
Nồng độ Na thấp (
Nồng độ thẩm thấu huyết tương giảm (
Trẻ li bì, đôi khi co giật nhanh chóng dẫn tới sốc do giảm khối lượng tuần hoàn
Nhiễm toan chuyển hóa
Do mất nhiều bicarbonate trong phân, nếu chức năng thận bình thường, thận sẽ điều chỉnh và bù trừ. Nhưng khi giảm khối lượng tuần hoàn gây suy thận, trẻ sẽ nhanh chóng nhiễm toan.
Mất kali
Do mất kali qua phân khi bị tiêu chảy, đặc biệt ở trẻ suy dinh dưỡng. Kali giảm gây chướng bụng, liệt ruột cơ năng, loạn nhịp tim, nhược cơ toàn thân.
triệu chứng lâm sàng
khai thác bệnh sử
Trẻ bị tiêu chảy trong bao lâu?
Có máu trong phân không?
Có kèm ói? Kèm sốt?
Chế độ ăn uống, dinh dưỡng.
Khai thác yếu tố dịch tễ tả.
Xem phân: số lần đi, mùi? Màu xanh hay vàng; có kèm đàm máu?
Khám lâm sàng
Triệu chứng mất nước
Cần phải tiến hành ngay đánh giá tình trạng mất nước
Xác định cân nặng.
Mạch: bình thường, hay nhanh nhẹ
Toàn trạng: tỉnh táo hay li bì, khó đánh thức, vật vã, kích thích.
Mắt: bình thường, trũng, hoặc rất trũng và khô
Nước mắt: quan sát khi trẻ khóc to có nước mắt không
Dấu hiệu khát nước: trẻ khát, uống háo hức không uống được nước hoặc uống kém.
Miệng và lưỡi: môi và lưỡi khô nếu có mất nước
Dấu véo da: Véo nếp da bụng mất rất chậm (>2 giây) hoặc mất chậm.
Thóp trước: khi mất nước nhẹ và trung bình, thóp trước lõm hơn bình thường và rất rõ khi mất nước nặng
Triệu chứng toàn thân
Tình trạng dinh dưỡng:
Nuôi dưỡng trẻ trước khi bị tiêu chảy: bú mẹ hay bú sữa công nghiệp, chế độ ăn hiện tại
Trẻ có bị suy dinh dưỡng không
Sốt và nhiễm khuẩn
Trẻ có thể bị nhiễm khuẩn phối hợp hoặc bị sốt như viêm phổi, nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng tiểu, viêm tai giữa
Tìm dấu hiệu biến chứng
Rối lọan điện giải: co giật, li bì, bụng chướng, liệt ruột, giảm trương lực cơ.
Rối lọan kiềm toan: thở nhanh sâu.
Suy thận cấp: tiểu ít, vô niệu, cao huyết áp.
Xét nghiệm cận lâm sàng
Công thức bạch cầu: bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao khi tác nhân gây bệnh là vi trùng hoặc có nhiễm trùng phối hợp kèm theo
Soi phân tươi: tìm hồng cầu, bạch cầu, ký sinh trùng
Ion đồ: xác định tình trạng rối loạn điện giải
Chức năng thận: khi có suy thận
Siêu âm bụng: khi có tiêu máu, đau bụng nhiều, chướng bụng, ói nhiều
Xquang phổi: khi nghi có viêm phổi
Cấy phân
Đo ECG: khi có dấu hiệu hạ Kali máu
Chẩn đoán
Tiêu chảy cấp hay hội chứng lỵ?
Có dấu mất nước?
Có biến chứng kèm theo?
Không mất nước
Mất
Có mất nước
Mất nước nhẹ và trung bình, có biểu hiện lâm sàng. Khi mất nước nhẹ (5-6% trọng lượng cơ thể), trẻ chỉ khát. Khi mất nước trung bình (7-10% trọng lượng cơ thể), trẻ vật vã kích thích, khát nhiều, mắt trũng, cần điều trị theo phác đồ B.
Mất nước nặng
Mất nước nặng khi lượng dịch bị mất tương đương > 10% trọng lượng cơ thể. Cần được điều trị cấp cứu tại cơ sở y tế theo phác đồ C.
Bảng 1: Phân độ mất nước
|
Dấu hiệu |
Không mất nước |
Có mất nước |
Mất nước nặng |
|
Toàn trạng |
Tốt, tỉnh táo |
Vật vã, kích thích |
Li bì, hôn mê |
|
Mắt |
Bình thường |
Trũng |
Rất trũng |
|
Khát |
Không khát, uống bình thường |
Khát, uống háo hức |
Uống kém, hoặc không uống được |
|
Dấu véo da |
Nếp véo da mất nhanh |
Nếp véo da mất chậm |
Nếp véo da mất rất chậm > 2s |
|
Chẩn đoán |
Bệnh nhi không có dấu mất nước |
Nếu có ≥ 2 dấu hiệu là có mất nước |
Nếu có ≥ 2 dấu hiệu là mất nước nặng |
|
Phác đồ điều trị |
Phác đồ A |
Phác đồ B |
Phác đồ C |
Điều trị
Bù nước và điện giải
Phác đồ A
Hướng dẫn bà mẹ 3 nguyên tắc :
Cho trẻ uống nhiều nước để ngăn ngừa mất nước
Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế Giới (WHO), dung dịch ưu tiên lựa chọn là gói bù nước ORS giảm thẩm thấu thay vì gói ORS chuẩn như trước đây. Các nghiên cứu cho thấy trẻ bị tiêu chảy cấp uống được ORS giảm thẩm thấu nhiều hơn ORS chuẩn, số lần ói giảm, số lần đi tiêu và lượng phân cũng ít hơn. Tỉ lệ chuyển sang truyền tĩnh mạch của nhóm uống ORS giảm thẩm thấu thấp hơn gần 5 lần so nhóm uống ORS chuẩn. Khi không có ORS giảm thẩm thấu thì mới cho uống bằng gói ORS chuẩn.
Bảng 2: So sánh các thành phần của ORS năm 1975 và 2005
|
|
Glucose g/l |
Na (mmol/l) |
K (mmol/l) |
Cl (mmol/l) |
Citrat (mmol/l) |
Osmolarity (mosm/l) |
|
WHO) (2005) |
13.5 (75) |
75 |
20 |
65 |
10 |
245 |
|
WHO (1975) |
20 (111) |
90 |
20 |
80 |
10 |
311 |
Có thể dùng các dung dịch pha chế tại nhà:
Nước ch¸o muèi: 3g muối + 80g gạo + 1,2 lít nước đun sôi để nguội
Nước dừa muối: 3g muối + 1 lít dừa tươi.
Nước chín để nguội, nước trái cây. – Cho trẻ uống sau mỗi lần tiêu chảy:
Uống 60–120 ml ở trẻ 10kg, trẻ lớn uống theo yêu cầu.
Hoặc tính theo cân nặng: 10ml ORS/kg.
Tiếp tục cho ăn
Trẻ bú mẹ thì vẫn tiếp tục bú bình thường.
Trẻ bú sữa bò thì tiếp tục cho bú, cho uống thêm nước chín 100-200-ml /ngày.
Cho trẻ ăn thức ăn giàu dinh dưỡng, nấu chín, dể tiêu hóa ít nhất 6 lần /ngày.
Cho uống viên kẽm 10 – 14 ngày:
≥ 6 tháng tuổi 20 mg/ ngày.
Khi nào đưa trẻ đến khám ngay:
Sốt cao.
Ăn uống kém.
Khát nhiều.
Ói nhiều.
Có máu trong phân.
Phác đồ B
Trẻ có dấu hiệu mất nước cần điều trị tại cơ sở y tế. Cần bù nước và điện giải bằng đường uống trong 4 giờ bằng ORS giảm thẩm thấu, số lượng uống dựa theo cân nặng.
Lượng ORS được tính: 50-100ml/kg/3-4 giờ (TB 75ml/kg/4h)
Trẻ
Nếu trẻ nôn nhiều, đợi 5-10 phút rồi tiếp tục cho uống nhưng uống chậm hơn.
Nếu có bụng chướng hoặc nôn ói liên tục hoặc tốc độ thải phân cao (>10ml/kg/giờ hoặc đi tiêu >10 lần), truyền tĩnh mạch Lactate Ringer hay NaCl 0,9%: 75 ml/Kg trong 4 giờ.
Sau 4 giờ điều trị, đánh giá lại mức độ mất nước của trẻ để chọn phác đồ điều trị tiếp theo:
Nếu mắt nước nặng thì chuyển sang điều trị phác đồ C
Nếu hết dấu mắt nước thì chuyển sang phác đồ A
Nếu còn mất nước lặp lại phác đồ B nhưng cần cho trẻ ăn
Phác đồ điều trị C
Bù dịch bằng đường tĩnh mạch. Bù nhanh nhất lượng nước đã mất, đặc biệt là khi có dấu hiệu sốc do giảm khối lượng tuần hoàn.
Dung dịch truyền: Lactate Ringer, NaCl 0,9%, Dextrose saline
Số lượng dịch truyền: 100 ml/kg cân nặng
|
Tuổi |
Lúc đầu truyền 30ml/kg trong |
Sau đó truyền 70ml/kg trong |
|
Trẻ |
1 giờ |
5 giờ |
|
Trẻ > 12 tháng |
30 phút |
2 giờ 30 phút |
Trong khi truyền tĩnh mạch, cần cho trẻ uống thêm dung dịch Oresol giảm thẩm thấu 5 ml/kg/giờ nếu trẻ uống được.
Cứ mỗi 30 phút đánh giá lại, nếu tình trạng mất nước không cải thiện tốt thì truyền nhanh hơn. Khám và đánh giá lại mỗi giờ cho đến khi tình trạng mất nước cải thiện.
Cuối giai đoạn bù nước cần đánh giá lại và phân độ mất nước, chọn phác đồ thích hợp để điều trị tiếp. Nếu còn mất nước nặng tiếp tục bù theo phác đồ C. Nếu đã hết mất nước nặng có thể chuyển sang điều trị phác đồ B hoặc phác đồ A và kết hợp cho trẻ ăn.
Trường hợp không có khả năng truyền tĩnh mạch, bù dịch bằng ống thông dạ dày với ORS giảm thẩm thấu 20 ml/kg/giờ hoặc nếu không đặt được ống thông dạ dày cần phải tiếp tục cho trẻ uống 20 ml/kg/giờ nếu được, đồng thời chuyển bệnh nhi đến cơ sở y tế có điều kiện để bù dịch bằng đường tĩnh mạch.
Nếu có những rối loạn điện giải và rối loạn thăng bằng kiềm toan, cần được chẩn đoán và điều trị phù hợp.
Dinh dưỡng cho bệnh nhi
Giải thích cho bà mẹ không bắt nhịn ăn, kiêng sữa, phải đảm bảo cung cấp chất dinh dưỡng cho bệnh nhi trong thời gian bị tiêu chảy
Nếu trẻ có dấu hiệu mất nước, tiếp tục cho bú mẹ, cho ăn dần các thức ăn khác và nhanh chóng quay lại chế độ ăn bình thường.
Khi trẻ khỏi bệnh tiêu chảy, cho trẻ ăn thêm 1 bữa 1 ngày ít nhất trong 2 tuần.
Điều trị nhiễm trùng
Lỵ Shigella, Salmonella
Ciprfloxacin 30mg/kg/ngày chia 2 lần/2 ngày. Nếu đáp ứng dùng đủ 5 ngày.
Nếu không đáp ứng thì dùng Ceftriaxon 50-100mg/kg/ngày chia 2 lần/5 ngày.
Azithromycin 10mg/kg/ngày uống 1 lần
Lỵ Amip: Metronidazole 30mg/kg/ngày x 5-7 ngày
Đơn bào Giardia: Metronidazole 30mg/kg/ngày x 5-7 ngày
Tả nặng:
Ciprfloxacin 30mg/kg/ngày chia 2 lần/3 ngày, hoặc
Erythromycin 40 mg/kg/ngày/3 ngày, hoặc
Azithromycin 10 mg/kg/ngày/3 ngày.
Campylobacter jejuni:
Erythromycin 50 mg/kg/ngày/5 ngày, hoặc
Azithromycin 5–10 mg/kg/ngày/5 ngày
EPEC, ETEC, EIEC:
Ciprofloxacin 30mg/kg/ngày chia 2 lần/5 ngày hoặc
Bactrim 48mg/kg/ngày/2 lần/5-10 ngày.
Điều trị hỗ trợ khác
Có thể bổ sung thêm vi khuẩn sống đường ruột (probiotic: Lactobacillus, Bifidobacterium) vì có một số nghiên cứu cho thấy chúng có tác dụng trong các trường hợp tiêu chảy ở một số nước đang phát triển.
Thuốc chống nôn: nếu trẻ nôn nhiều lần, có thể uống Domperidon với liều 2,5mg/10kg/lần hoặc Metoclopramide (Primperan) với liều 1-2 giọt/kg/lần(khi sử dụng Metoclopramide phải cẩn thận vì có thể gây hội chứng ngoại tháp) hoặc dùng Pipolphen (Promethazine) 1mg/kg TB.
Thuốc giảm nhu động ruột, Imodium… làm mất khả năng đào thải tác nhân gây bệnh ra ngoài nên không dùng để điều trị tiêu chảy cấp.
Co giật: cần tìm nguyên nhân do sốt cao, hạ đường huyết, rối loạn điện giải
Nếu có những rối loạn điện giải và rối loạn thăng bàng kiềm toan cần được chẩn đoán và điều trị phù hợp.
Cần tìm dấu hiệu các bệnh nhiễm trùng kèm theo và điều trị kháng sinh thích hợp.
Phòng bệnh
Nuôi con bằng sữa mẹ: nuôi con hoàn toàn bằng sữa mẹ 6 tháng đầu và cho bú đến 18-24 tháng.
Cải thiện tập quán cho trẻ ăn dặm: chỉ cho trẻ ăn dặm sau 6 tháng, cho ăn theo 4 ô vuông thức ăn.
Sử dụng nguồn nước sạch cho vệ sinh và ăn uống
Rửa tay sạch bằng xà phòng trước khi làm thức ăn và sau khi đi ngoài
Sử dụng nhà vệ sinh hợp vệ sinh và xử lý an toàn phân trẻ nhỏ bị tiêu chảy
Tiêm phòng sởi: Trẻ em mắc sởi sễ bị tiêu chảy, mắc lỵ nặng dễ bị tử vong. Tiêm vắc xin sởi có thể phòng ngừa được 25% tử vong liên quan đến tiêu chảy của trẻ
Hướng dẫn cho các bà mẹ xử trí đúng khi có con bị tiêu chảy và từ bỏ các tập quán sai lầm và lạc hậu trong cộng đồng khi chăm sóc trẻ bị tiêu chảy.
Tóm tắt
Tiêu chảy cấp là đi ngoài phân lỏng hoặc tóe nước > 3 lần trong 24h. Tiêu chảy cấp do nhiều tác nhân khác nhau gây ra. Việc điều trị chủ yếu dựa vào việc bù nước.
Từ khóa
Tiêu chảy, tiêu chảy cấp, bù nước
Tài liệu tham khảo
Bệnh viện Nhi đồng (2013). Phác đồ điều trị Nhi Khoa. Nhà xuất bản Y học.
Bộ môn Nhi (2006) – Đại học Y dược TPHCM. Bài giảng Nhi khoa – Tập 1.
Bộ Y tế (2003). Xử trí các bệnh thường gặp ở trẻ em. Nhà xuất bản Y học.
Nelson Essentials of Pediatrics (2013). Acute and Chronic Diarrhea. Elsevier Saunders, 471-473 pp
NelsonTexbook of Pediatrics (2011). Acute Diarrhea. Elsevier Saunders 298- 10,11pp
