PGS.TS. Trần Thị Mộng Hiệp
Đại cương về hội chứng thận hư
Định nghĩa hcth
HCTH là tình trạng:
Tiểu đạm:
Đạm niệu /24 giờ > 50mg/kg/ngày
Protêin (mg)/creatinine (mg) > 3, trên 1 mẫu nước tiểu
Giảm Albumin/máu:
Albumin/máu
Một số khái niệm
HCTH đơn thuần được định nghĩa khi không có tiểu máu, cao huyết áp, suy thận . Hội chứng viêm thận cấp được định nghĩa khi có tiểu máu đại thể, cao huyết áp, suy thận cấp.
HCTH có thể gặp trong nhiều bệnh cầu thận khác nhau, bài giảng này chỉ đề cập phần: HCTH vô căn (bệnh thận hư).
Hội chứng thận hư vô căn – cơ chế bệnh sinh
Cơ chế do thay đổi tính thấm màng đáy cầu thận: người ta ghi nhận vai trò của túc bào (podocyte), điện tích âm (anion) trên màng đáy giữ lại protein. Trong HCTH: điện tích âm giảm, các chân túc bào bị xóa và dính lại với nhau.
Cơ chế còn do rối loạn hệ thống miễn dịch (vai trò của cytokine, TB lympho) và có thể do sự hiện diện của các yếu tố lưu hành.
Ngoài ra, về cơ địa, HCTH có liên quan đến nhóm HLA DR 7.
Lâm sàng
HCTH vô căn chiếm 90% các HCTH ở trẻ em
Bệnh khởi phát “đột ngột”, hiếm khi tình cờ phát hiện, với triệu chứng:
Phù (do giữ muối-nước) ở mi mắt, chân, mắc cá, ở hông khi nằm. Phù trắng, mềm, không đau, ấn không mất
Báng bụng, khó thở, tràn dịch màng phổi, tim, phù bìu
Sốc giảm thể tích: HA kẹp, đau bụng, tay chân lạnh . Có thể khởi phát bằng triệu chứng nhiễm trùng.
Ngoài ra, triệu chứng đau bụng ở bệnh nhân HCTH có thể do:
Viêm phúc mạc
Tắc tĩnh mạch thận hoặc động mạch phổi
Giảm cung lượng tuần hoàn
Viêm tụy cấp
Loét dạ dày (do corticoid)
Sinh học
Tất cả các rối loạn sinh học trong HCTH được giải thích do tình trạng tiểu đạm và bao gồm các bất thường sau đây:
Tiểu đạm > 50mg/kg/ngày (Tiểu chọn lọc albumin)
Albumin máu
Tiểu máu vi thể: 20% các trường hợp
Giảm Natri niệu
Protid máu α 2 globulin, giảm gammaglobulin
Tăng cholestérol máu, tăng triglycerid máu
Natri máu bình thường hoặc giảm
Tăng kali máu nếu suy thận
Hạ calci máu toàn phần
Tăng Hct, tăng tiểu cầu, tăng fibrinogen, yếu tố V, VII, VIII, X, XIII, giảm anti- thrombine III
Chỉ định sinh thiết thận
Sinh thiết thận được chỉ định trong các trường hợp sau đây:
HCTH kèm tiểu máu đại thể
Cao huyết áp
Giảm bổ thể
Tuổi 10
Triệu chứng ngoài thận của bệnh toàn thể
Không đáp ứng với điều trị corticoid
Trước điều trị Ciclosporin
Giải phẫu bệnh
Sang thương dưới kính hiển vi quang học là một trong 3 sang thương sau đây:
Sang thương tối thiểu (85%)
Xơ hóa khu trú từng phần (10%)
(FSGS: Focal Segmental Glomerulosclerosis, HSF: Hyalinose Segmentaire Focale)
Tăng sinh trung mô lan tỏa (5%)
Sang thương dưới kính hiển vi điện tử: các tế bào có chân bị dính lại với nhau . Tiên lượng (tùy theo giải phẫu bệnh):
Sang thương tối thiểu: 90% đáp ứng với corticoid, tiên lượng tốt Xơ hóa khu trú, tăng sinh trung mô: thường kháng corticoid
Biến chứng
Rối loạn thăng bằng nước, điện giải
Suy thận cấp
. Giảm độ lọc do giảm thể tích tuần hoàn
. Nghẽn tĩnh mạch thận 2 bên do cục máu đông
. Viêm thận kẽ (sau dùng furosemide)
Nhiễm trùng
Viêm phúc mạc do phế cầu, nhiễm trùng Gram âm (Hemophilus), viêm màng não, viêm phổi, viêm mô tế bào do tụ cầu. Bệnh nhân dễ bị nhiễm trung do: lượng IgG giảm, suy giảm miễn dịch, điều trị Corticoid, thuốc ức chế miễn dịch.
Tắc mạch
Tắc mạch do tăng đông và giảm thể tích tuần hoàn. Các yếu tố thúc đẩy bao gồm:
Bất động, nhiễm trùng,
Tăng tiểu cầu: số lượng, độ ngưng kết,
Tăng fibrinogen, yếu tố V, VII, VIII, X, XIII, giảm anti-thrombine III
Yếu tố thúc đẩy: do tiêm chích động mạch quay, đùi, đặt KT tĩnh mạch.
Giảm cung lượng tuần hoàn
Lâm sàng: đau bụng, hạ huyết áp, tăng Hct, suy thận, nghẹt mạch Các yếu tố thúc đẩy bao gồm:
tái phát nặng
nhiễm trùng
dùng lợi tiểu
chọc dò màng bụng
có kèm tiêu chảy
Rối loạn tăng trưởng
Chậm phát triển chiều cao được ghi nhận do:
thoát một số hormone qua nước tiểu
suy giáp: do thoát protein mang Iod
SDD do thiếu đạm
Điều trị
Chẩn đoán bệnh dễ dàng nên không cần sinh thiết thận và nên điều trị ngay bằng Corticoid.
Sự đáp ứng với đợt đầu giúp tiên lượng bệnh. Tiên lượng tốt khi bệnh đáp ứng hay nhạy với Corticoid. Tiên lượng xấu khi kháng với Corticoid.
Hcth lần đầu
Tấn công: Prednison 60 mg/m2/ ngày, tối đa 60mg/ ngày, trong 4 tuần.
Nếu đạm niệu vẫn (+): Methylprednisolone 1000mg/1,73 m2/48 giờ TTM 3 liều.
Nếu đạm niệu trở về (-): nhạy corticoid
Củng cố: (8 tuần kế) dùng Prednison 60mg/m2 cách ngày
Duy trì: (6 tuần kế) giảm liều Prednison 15mg/m2 /2 tuần
Tuần 13-14: 1,5 mg/kg/cách ngày
Tuần 15-16: 1 mg/kg/cách ngày
Tuần 17-18: 0,5 mg/kg/cách ngày rồi ngưng thuốc
Nếu sau điều trị tấn công, đạm niệu còn (+): kháng Corticoid Xem phần điều trị HCTH kháng Corticoid.
Hcth tái phát
HCTH tái phát khi đạm niệu ≥ 50mg/kg/24 giờ hay (++) với que thử 3 ngày liên tiếp ở một trường hợp hội chứng thận hư đã điều trị khỏi trước đó.
Trong trường hợp này:
Chờ vài ngày, kiểm tra đạm niệu 24 giờ
Điều trị tích cực các ổ nhiễm trùng
Nếu chắc chắn tái phát: tấn công lại bằng phác đồ như sau:
Hội chứng thận hư tái phát xa ( > 3 tháng sau ngưng thuốc)
Điều trị lại như trong mục 8.1.1
Hội chứng thận hư tái phát thường xuyên ( 3 tháng sau ngưng thuốc) hoặc
HCTH phụ thuộc corticoid (tái phát khi giảm liều)
Prednison 60 mg/m2/ ngày đến ngày 3-4 sau khi đạm niệu (-)
Prednison 60 mg/m2/ cách ngày x 8 tuần
Sau đó giảm liều và dừng lại ở liều cơ bản bằng liều đang dùng khi bệnh nhân bị tái phát cộng thêm 0,25mg/kg/cách ngày và duy trì liều này trong 12 – 18 tháng.
HCTH lệ thuộc corticoid ở liều cơ bản > 0,5mg/kg/cách ngày và có dấu hiệu ngộ độc thuốc (chậm phát triển thể chất, loãng xương, cao huyết áp, tiểu đường, rối loạn tâm thần) cần được phối hợp với một trong các thuốc ức chế miễn dịch sau đây:
Mycophenolate Mofetil (MMF):
600mg/m2/ngày (2 lần/ngày), tăng đến 1200mg/m2/ngày (2 lần/ngày).
Giữ Corticoid liều 1-1,5mg/kg/ngày sau đó giảm dần và duy trì với liều 0,10,3mg/kg/cách ngày.
Cyclophosphamide (Endoxan): 3mg/kg/ngày x 8 tuần (tổng liều 168mg/kg).
Tránh dùng tay để bẻ thuốc phân liều (gây độc da khi tiếp xúc trực tiếp): có thể làm tròn liều thuốc uống theo viên 50mg và kéo dài thời gian điều trị Endoxan (nếu cần).
Tác dụng phụ: viêm bàng quang xuất huyết, ức chế tủy xương, giảm bạch cầu hạt, hói đầu, thiểu tinh vô tinh trùng ở nam, suy buồng trứng ở nữ, nguy cơ phát triển bệnh ác tính.
Theo dõi huyết đồ mỗi tuần. Nếu bạch cầu đa nhân : 1000-1500/mm3 thì giảm nửa liều. Nếu bạch cầu đa nhân
Prednisone: 40mg/m2 trong 4 tuần đầu điều trị bằng Cyclophosphamide, sau đó 20mg/m2 trong 4 tuần sau. Sau 8 tuần Cyclophosphamide, Prednisone được giảm liều nhanh và ngưng trong vòng 1 tháng.
Ciclosporin A (Neoral):
Chỉ định: HCTH phụ thuộc corticoid hoặc sau khi đã sử dụng nhóm Alkyls. Khởi đầu 150mg/m2/ngày (hoặc 6mg/kg/ngày) chia làm 2 lần, tối đa 200mg/m2/ngày. Giữ nồng độ Ciclosporin A (CsA): 50-125ng/ml.
Prednison được dùng cách nhật, song song và giảm liều mỗi tuần để ngưng hẳn sau 1-2 tháng.
Thời gian điều trị: 1-3 năm, nếu không có tái phát, giảm liều dần trong 3 tháng. Nếu có tái phát khi đang điều trị CsA, thêm corticoid liều thấp. Trước khi điều trị, đánh giá chức năng thận, sinh thiết thận. Sinh thiết thận lại sau 2 năm điều trị và khi thay đổi chức năng thận.
Tác dụng phụ: phì đại nướu răng, rậm lông, tăng HA, tăng K+ máu, giảm Mg++, tăng creatinine máu và độc thận.
Theo dõi:
Ion đồ máu, urê, creatinine máu, đạm máu, albumin máu và độ thanh thải creatinine.
Nồng độ CsA máu vào các ngày 7, 15, 30 và sau đó mỗi tháng 1 lần. Chú ý giảm liều Ciclosporin A 20-50% nếu:
Creatinine máu tăng và độ thanh lọc creatinine máu giảm 30% so trị số ban đầu, tăng Kali máu và nồng độ Ciclosporin A máu > 200ng/ml. Nếu bất thường vẫn còn tồn tại sau 15 ngày giảm liều, thì ngưng điều trị.
Khi tái phát dưới Ciclosporin A thì có thể dùng Corticoid cách nhật với liều cao hơn cùng với Ciclosporin, hoặc Cyclophosphamide lần 2, hoặc Tacrolimus.
Hiện nay, Levamisol được sử dụng ở các nước phát triển trước khi dùng các thuốc ức chế miễn dịch khác. Levamisol hiện nay chưa được tìm thấy trên thị trường tại Việt Nam.
Hcth kháng corticoid
Cần sinh thiết thận trước khi điều trị. Nếu là sang thương tối thiểu, tăng sinh trung mô, xơ hóa cầu thận khu trú và từng vùng mà không phải là một dạng khác của viêm cầu thận, Ciclosporin A và Prednison sẽ được sử dụng. Nếu thất bại, có thể dùng Cyclophosphamide, Tacrolimus hoặc MMF và ức chế men chuyển.
Tác dụng phụ của Corticoid:
Các tác dụng phụ của Corticoid bao gồm:
Tăng huyết áp
Rối loạn thị giác
Chậm phát triển
Rối loạn tâm lý
Hội chứng Cushing
Loạn dưỡng xương
Nhiễm trùng nặng
Điều trị hỗ trợ, điều trị triệu chứng và biến chứng
Chế độ ăn
Chỉ hạn chế muối, nước trong giai đoạn phù nhiều và Natri máu giảm.
Điều trị nhiễm trùng
Viêm phúc mạc nguyên phát: Cephalosporin thế hệ 3 và Aminosid
Viêm mô tế bào: Oxacillin hoặc Vancomycine và Aminosid
Giảm thể tích
Albumin 20% 0,5 – 1g/kg (không quá 1g/kg), TTM trong 2 giờ.
Khi phù nhiều và kèm triệu chứng nặng, hoặc tổn thương da nặng: Albumin 0,5 – 1g/kg TTM trong 4 giờ + Furosemide 1-2mg/kg TM, giữa lúc truyền albumin.
Ngừa tắc mạch
Điều trị giảm thể tích, nhiễm trùng, cho bệnh nhân đi lại, vận động nhẹ, tránh đặt catheter.
Dự phòng bằng Anti-Vit K, Aspirine, khi albumin/máu 6g/l hoặc anti thrombine III
Hỗ trợ khi dùng corticoid
Canxi 250 – 500mg/ngày
Vitamin D (Sterogyl): 400 – 800 đơn vị/ngày
Có thể cho thêm thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày
Không cần bổ sung Kali nếu Kali máu bình thường
Theo dõi
Cân nặng, chiều cao, que nước tiểu
Chủng ngừa đầy đủ
Học vấn, vận động thể lực
Quan điểm chung
Trong giai đoạn đầu nên cho bệnh nhân nhập viện. Cần giảm số lần nhập viện và giải thích rõ nguy cơ tái phát. Không cho trẻ ngưng đi học.
Tiên lượng tốt đối với dạng đáp ứng với Corticoid.
Tóm tắt
Chẩn đoán HCTH phải có 02 tiêu chuẩn tiểu đạm > 50mg/kg/ngày và giảm abumin/máu
Từ khoá
Sang thương tối thiểu, xơ hóa khu trú từng phần, loạn dưỡng xương, kháng corticoid
Tài liệu tham khảo
Pais P, Avner ED (2015). “Nephrotic syndrome”. Nelson texbook of pediatrics, Elsevier, Philadelphia (PA), 20th ed, pp.2521-2526
Niaudet P (2014). Nephrotic syndrome in children. Available at:
http://www.uptodate.com/contents/etiology–clinical–manifestations–anddiagnosis–of–nephrotic–syndrome–in–children, last updated: Feb 28, 2014
Niaudet P (2014). Treatment of idiopathic nephrotic syndrome in children. Available at: http://www.uptodate.com/contents/treatment–of–idiopathicnephrotic–syndrome–in–children, last updated: July 09, 2014.
Nguyễn Đặng Bảo Minh, Trần Thị Mộng Hiệp (2012).” Khảo sát sự phát triển thể chất và các dấu ấn sinh học về chuyển hóa xương trong hội chứng thận hư lệ thuộc Corticosteroid ở trẻ em”. Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 16, phụ bản số 4, 233-239
Deschênes G (2012). “Hématurie. In: Bourrillon A (Eds)”. Pédiatrie pour le praticien, Elsevier Masson, Paris, pp 613- 614.
Niaudet P. Syndrome néphrotique chez l’enfant. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Néphrologie, 18-064-C-15, Pédiatrie. Maladies infectieuses,4-083-L10,2008.
