Bài giảng phòng và xử trí phản vệ

Nguồn : TÀI LIỆU ĐÀO TẠO THỰC HÀNH LÂM SÀNG CHO ĐIỀU DƯỠNG VIÊN MỚI – NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI – Bộ Y tế 2020

Khái niệm

Phản vệ là một phản ứng dị ứng ở người, có thể xuất hiện lập tức từ vài giây, vài phút đến vài giờ sau khi cơ thể tiếp xúc với dị nguyên, gây ra các bệnh cảnh lâm sàng khác nhau, có thể diễn biến nghiêm trọng dẫn đến tử vong nhanh chóng. 

Dị nguyên là yếu tố lạ, khi tiếp xúc có khả năng gây phản ứng dị ứng cho cơ thể, bao gồm thức ăn, thuốc và các yếu tố khác.

Sốc phản vệ là mức độ nặng nhất của phản vệ do đột ngột giãn toàn bộ hệ thống mạch và co thắt phế quản có thể gây tử vong cho người bệnh trong vòng một vài phút.

Bệnh cảnh lâm sàng của sốc phản vệ rất đa dạng, đòi hỏi xử lý chính xác và nhanh chóng, tranh thủ từng phút theo phác đồ cấp cứu phản vệ.

Hướng dẫn phân loại mức độ phản vệ

Triệu chứng gợi ý

Nghĩ đến phản vệ khi xuất hiện ít nhất một trong các triệu chứng sau:

Mày đay, phù mạch nhanh

Khó thở, tức ngực, thở rít

Đau bụng hoặc nôn

Tụt huyết áp hoặc ngất

Rối loạn ý thức

Triệu chứng của 4 mức độ phản vệ

Phản vệ được phân thành 4 mức độ (lưu ý mức độ phản vệ có thể nặng lên rất nhanh và không theo tuần tự).

Nhẹ (độ I)

Chỉ có các triệu chứng da, tổ chức dưới da và niêm mạc như mày đay, ngứa, phù mạch.

Nặng (độ II)

Có từ 2 biểu hiện ở nhiều cơ quan:

Mày đay, phù mạch xuất hiện nhanh

Khó thở nhanh nông, tức ngực, khàn tiếng, chảy nước mũi

Đau bụng, nôn, ỉa chảy

Huyết áp chưa tụt hoặc tăng, nhịp tim nhanh hoặc loạn nhịp.

Nguy kịch (độ III)

Biểu hiện ở nhiều cơ quan với mức độ nặng hơn như sau:

Đường thở: tiếng rít thanh quản, phù thanh quản

Thở: thở nhanh, khò khè, tím tái, rối loạn nhịp thở

Rối loạn ý thức: vật vã, hôn mê, co giật, rối loạn cơ tròn

Tuần hoàn: sốc, mạch nhanh nhỏ, tụt huyết áp

Ngừng tuần hoàn (độ IV)

Biểu hiện ngừng hô hấp, ngừng tuần hoàn.

Giới thiệu các bệnh cảnh lâm sàng

Bệnh cảnh lâm sàng 1: Các triệu chứng xuất hiện trong vài giây đến vài giờ ở da, niêm mạc (mày đay, phù mạch, ngứa…) và có ít nhất 1 trong 2 triệu chứng sau:

Các triệu chứng hô hấp (khó thở, thở rít, ran rít).

Tụt huyết áp (HA) hay các hậu quả của tụt HA (rối loạn ý thức, đại tiện, tiểu

tiện không tự chủ…).

Bệnh cảnh lâm sàng 2: Ít nhất 2 trong 4 triệu chứng sau xuất hiện trong vài giây đến vài giờ sau khi người bệnh tiếp xúc với yếu tố nghi ngờ:

Biểu hiện ở da, niêm mạc: mày đay, phù mạch, ngứa.

Các triệu chứng hô hấp (khó thở, thở rít, ran rít).

Tụt huyết áp hoặc các hậu quả của tụt huyết áp (rối loạn ý thức, đại tiện, tiểutiện không tự chủ…).

Các triệu chứng tiêu hóa (nôn, đau bụng…).

Bệnh cảnh lâm sàng 3: Tụt huyết áp xuất hiện trong vài giây đến vài giờ sau khi tiếp xúc với yếu tố nghi ngờ mà người bệnh đã từng bị dị ứng:

Trẻ em: giảm ít nhất 30% huyết áp tâm thu (HA tối đa) hoặc tụt huyết áp tâm thu so với tuổi (huyết áp tâm thu

Người lớn: Huyết áp tâm thu

Phòng ngừa phản vệ

Công tác phòng ngừa phản vệ bao gồm: Khai thác tiền sử dị ứng; Chuẩn bị hộp thuốc cấp cứu và trang thiết bị y tế và thuốc tối thiểu cấp cứu phản vệ tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; Quy định về thông tin cho đồng nghiệp khi gặp người bệnh phản vệ.

Khai thác tiền sử dị ứng

Để phòng ngừa phản vệ cho người bệnh khi dùng thuốc, Thông tư 51/2017/TT-BYT hướng dẫn nội dung khai thác tiền sử dị ứng của người bệnh/gia đình. Điều dưỡng hỏi người bệnh/gia đình NB các câu hỏi liên quan đến tiền sử dị ứng, đồng thời ghi lại các thông tin đã hỏi theo mẫu sau:

STT	Nội dung	Tên thuốc,  dị nguyên gây dị ứng	Có/ số lần	Không	Biểu hiện lâm sàng xử trí
1	Loại thuốc hoặc dị nguyên nào đã gây dị ứng?
2	Dị ứng với loại côn trùng nào?
3	Dị ứng với loại thực phẩm nào?
4	Dị ứng với các tác nhân khác: phấn hoa, bụi nhà, hoá chất, mỹ phẩm…?
5	Tiền sử cá nhân có bệnh dị ứng nào? (viêm mũi dị ứng, hen phế quản…)
6	Tiền sử gia đình có bệnh dị ứng nào? (Bố mẹ, con, anh chị em ruột, có ai bị các bệnh dị ứng trên không).

Việc khai thác tiền sử dị ứng phải được thực hiện từ khi khám người bệnh và trước khi dùng thuốc. 

Hộp thuốc cấp cứu; trang thiết bị y tế và thuốc tối thiểu cấp cứu phản vệ tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Theo quy định của Bộ Y tế, tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cần chuẩn bị đủ các hộp thuốc cấp cứu; trang thiết bị y tế và thuốc tối thiểu sẵn sàng cấp cứu phản vệ.

Thành phần hộp thuốc cấp cứu phản vệ

STT	Nội dung trong hộp thuốc cấp cứu	Đơn vị	Số lượng
1	Phác đồ, sơ đồ xử trí cấp cứu phản vệ (Phụ lục III, Phụ lục X)	bản	01
2	Bơm kim tiêm vô khuẩn
	Loại 10ml	Cái	05
	Loại 1ml	Cái	05
	Kim tiêm 14-16	Cái	05
3	Bông tiệt trùng tẩm cồn	Gói/hộp	01
4	Dây garô	Cái	02
5	Adrenalin 1 mg/1 ml	Ống	05
6	Methylprednisolon 40 mg	Lọ	02
7	Diphenhydramin 10 mg	Ống	05
8	Nước cất 10 ml	Ống	05

Trang thiết bị y tế và thuốc tối thiểu cấp cứu phản vệ tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Oxy

Bóng Ambu và mặt nạ người lớn và trẻ nhỏ.

Bơm xịt salbutamol.

Bộ đặt nội khí quản và/hoặc bộ mở khí quản và /hoặc mask thanh quản

Nhũ dịch lipid 20% lọ 100ml (02 lọ) đặt trong tủ thuốc cấp cứu tại nơi sử dụng thuốc gây tê, gây mê.

Các thuốc chống dị ứng đường uống.

Dịch truyền: natriclorid 0,9%.

Quy định về thông tin cho đồng nghiệp khi gặp người bệnh phản vệ

Phản vệ là một cấp cứu nguy kịch, diễn biến nhanh, việc cấp cứu cần có sự phối hợp của đồng nghiệp, vì vậy khi phát hiện người bệnh có biểu hiện phản vệ, người điều dưỡng vừa phải khẩn trương thực hiện các bước cấp cứu, vừa phải hô/gọi mọi người tới để cùng phối hợp cấp cứu. Thông tin cho mọi người bằng thực hiện cảnh báo theo quy định chung hoặc tuỳ theo quy định của từng bệnh viện. 

Hướng dẫn xử trí cấp cứu phản  vệ

Nguyên tắc chung

Tất cả trường hợp phản vệ phải được phát hiện sớm, xử trí khẩn cấp, kịp thời ngay tại chỗ và theo dõi liên tục ít nhất trong vòng 24 giờ.

Bác sĩ, điều dưỡng, hộ sinh viên, kỹ thuật viên, nhân viên y tế khác phải xử trí ban đầu cấp cứu phản vệ. 

Adrenalin là thuốc thiết yếu, quan trọng hàng đầu cứu sống người bệnh bị phản vệ, phải được tiêm bắp ngay khi chẩn đoán phản vệ từ độ II trở lên.

Ngoài hướng dẫn này, đối với một số trường hợp đặc biệt còn phải xử trí theo hướng dẫn tại Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông tư.

Xử trí phản vệ nhẹ (độ i)

Ngay khi xác định người bệnh bị phản vệ độ nhẹ, Điều dưỡng phải khẩn trương thực hiện cấp cứu ngay tại chỗ, đồng thời thông báo cho đồng nghiệp tới hỗ trợ.

Các bước xử trí phản vệ độ I như sau:

Ngừng ngay tiếp xúc với dị nguyên nếu có thể

Hướng dẫn người bệnh nằm tại chỗ

Dùng thuốc methylprednisolon hoặc diphenhydramin uống hoặc tiêm tùy tình trạng người bệnh. Hoặc thực hiện y lệnh tiêm hoặc uống thuốc (nếu có BS phối hợp).

Chuẩn bị sẵn hệ thống thở oxy để khi cần sẽ dùng cho NB

Theo dõi sát người bệnh ít nhất 24 giờ (mạch, HA, khó thở, đau bụng, nôn, ỉa chảy,…). 

Khi có diễn biến bất thường phải phối hợp xử trí kịp thời.

Ghi chép đủ các thông về diễn biến của NB vào phiếu theo dõi/hồ sơ.

Động viên, giải thích để NB/GĐ người bệnh yên tâm.

Xử trí cấp cứu phản vệ mức nặng (độ ii) và nguy kịch (độ iii)

Phản vệ độ II có thể nhanh chóng chuyển sang độ III, độ IV. Vì vậy, phải khẩn trương, xử trí đồng thời theo dõi diễn biến bệnh:

Ngừng ngay tiếp xúc với thuốc hoặc dị nguyên (nếu có)

Tiêm bắp adrenalin hoặc truyền tĩnh mạch adrenalin (theo hướng dẫn phần dưới). 

Tiêm nhắc lại adrenalin 3-5 phút/lần, liều như lần 1, đến khi huyết áp và mạch ổn định.

Cho người bệnh nằm tại chỗ, đầu thấp, nghiêng trái nếu có nôn.

Thở oxy: người lớn 6-10 lần/phút, trẻ em 2-4 lần/phút qua mặt nạ hở. 

Theo dõi, đánh giá tình trạng hô hấp, tuần hoàn, ý thức và các biểu hiện ở da, niêm mạc của người bệnh. Nếu diễn biến nặng hơn, thực hiện/ phối hợp xử trí:

Ép tim ngoài lồng ngực và bóp bóng (nếu ngừng hô hấp, tuần hoàn).

Thực hiện y lệnh đặt nội khí quản hoặc mở khí quản cấp cứu (nếu khó thở thanh quản). 

Thiết lập đường truyền adrenalin tĩnh mạch với dây truyền thông thường, kim tiêm to (cỡ 14 hoặc 16) hoặc đặt catheter tĩnh mạch và một đường truyền tĩnh mạch thứ hai để truyền dịch nhanh (theo hướng dẫn phần dưới).

Thực hiện các y lệnh khác của bác sĩ (nếu có). Phác đồ sử dụng adrenalin và truyền dịch

Mục tiêu: nâng và duy trì ổn định HA tối đa của người lớn lên 90mmHg, trẻ em ≥ 70mmHg và không còn các dấu hiệu về hô hấp như thở rít, khó thở; dấu hiệu về tiêu hóa như  nôn mửa, ỉa chảy.

Thuốc adrenalin 1mg = 1ml = 1 ống, tiêm bắp: liều lượng như sau:

Trẻ sơ sinh hoặc trẻ

Trẻ khoảng 10 kg: 0,25ml (tương đương 1/4 ống)

Trẻ khoảng 20 kg: 0,3ml (tương đương 1/3 ống)

Trẻ > 30kg: 0,5ml (tương đương 1/2 ống)

Người lớn: 0,5-1ml (tương đương 1/2 – 1 ống)

Khi đã có đường truyền tĩnh mạch adrenalin và liều duy trì huyết áp ổn định thì có thể theo dõi mạch và huyết áp 1 giờ/lần đến 24 giờ.

Nếu mạch không bắt được và huyết áp không đo được, các dấu hiệu hô hấp

và tiêu hóa nặng lên sau 2-3 lần tiêm bắp như mục (a) hoặc có nguy cơ ngừng tuần hoàn phải xử trí: 

Truyền nhanh dung dịch natriclorid 0,9% 1000 ml – 2000 ml ở người lớn, 20 ml/kg ở trẻ em. 

Nếu chưa có đường truyền adrenalin: Tiêm tĩnh mạch chậm dung dịch adrenalin 1/10.000 (1 ống adrenalin 1mg pha với 9 ml nước cất = pha loãng 1/10). Liều dùng:

Người lớn: 0,5-1 ml (dung dịch pha loãng 1/10.000=50-100µg) tiêm trong 1-3 phút, sau 3 phút có thể tiêm tiếp lần 2 hoặc lần 3 nếu mạch và huyết áp chưa lên chuyển sang truyền tĩnh mạch liên tục nếu đã thiết lập được đường truyền.

Trẻ em từ 10 kg trở lên: liều 0,3 ml (dung dịch pha loãng 1/10.000=30µg). Không tiêm tĩnh mạch adrenalin cho trẻ em

Nếu đã có đường truyền, truyền tĩnh mạch liên tục adrenalin (pha adrenalin với dung dịch natriclorid 0,9%) cho người bệnh kém đáp ứng với adrenalin tiêm bắp và đã được truyền đủ dịch. Bắt đầu bằng liều 0,1 µg/kg/phút, cứ 3-5 phút điều chỉnh liều adrenalin tùy theo đáp ứng của người bệnh.

Bảng kiểm thực hành xử trí cấp cứu phản vệ độ I  

TT	Nội dung	Mức độ
		Đạt	Không đạt	Ghi chú
1	Ngừng ngay tiếp xúc với dị nguyên (nếu có thể)
2	Hướng dẫn người bệnh nằm tại chỗ
3	Dùng thuốc methylprednisolon hoặc diphenhydramin uống hoặc tiêm.
4	Chuẩn bị sẵn hệ thống thở oxy để khi cần sẽ dùng cho NB
5	Theo dõi sát người bệnh ít nhất 24 giờ
6	Ghi chép đủ các thông về diễn biến của NB vào phiếu theo dõi/hồ sơ.
7	Động viên, giải thích để NB/GĐ người bệnh yên tâm.
8	Ghi hồ sơ

Bảng kiểm thực hành xử trí cấp cứu phản vệ độ II

TT	Nội dung	Mức độ
		Đạt	Không đạt	Ghi chú
1	Ngừng ngay tiếp xúc với dị nguyên (nếu có thể)
2	Tiêm bắp adrenalin, hoặc truyền tĩnh mạch adrenalin
3	Cho người bệnh nằm tại chỗ, đầu thấp, nghiêng trái nếu có nôn.
4	Cho NB thở oxy: người lớn 6-10 lần/phút, trẻ em 2-4 lần/phút qua mặt nạ hở.
5	Theo dõi, đánh giá tình trạng hô hấp, tuần hoàn, ý thức và các biểu hiện ở da, niêm mạc của người bệnh.
6	Nếu diễn biến nặng hơn, thực hiện/ hoặc phối hợp xử trí: Ép tim ngoài lồng ngực và bóp bóng (nếu ngừng hô hấp, tuần hoàn). Đặt nội khí quản hoặc mở khí quản cấp cứu (nếu khó thở thanh quản).
7	Thiết lập đường truyền adrenalin TM (theo hướng dẫn)
8	Thực hiện các y lệnh khác của bác sĩ  (nếu có)
9	Theo dõi sát tình trạng NB
10	Ghi hồ sơ

Bảng kiểm đánh giá năng lực thực hành phòng và xử trí phản vệ

TT	Năng lực	Mức độ đạt
		Làm độc lập, không cần sự  hỗ trợ    (2)	Làm được, cần có sự  hỗ trợ  (1)	Không làm hoặc làm sai (0)
1	Phát hiện sớm triệu chứng các mức độ phản vệ
2	Phòng ngừa phản vệ
3	Xử trí cấp cứu phản vệ độ I
4	Xử trí cấp cứu phản vệ độ II
5	Thái độ khẩn trương, chính xác, và phối hợp làm việc nhóm khi cấp cứu phản vệ.

Tài liệu tham khảo

Thông tư số 51 /2017/TT-BYT, ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ Y tế về Hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ.