Bài giảng quản lý xuất huyết tử cung bất thường ở phụ nữ độ tuổi sinh sản

Vương Thị Ngọc Lan, Huỳnh Nguyễn Khánh Trang

Định nghĩa xuất huyết tử cung bất thường và các thuật ngữ liên quan

Xuất huyết tử cung bất thường được định nghĩa là xuất huyết từ tử cung nhưng thay đổi so với chu kỳ kinh ở bất kỳ một trong các hình thức sau: thay đổi về tính chu kỳ, số ngày hành kinh, lượng máu kinh và triệu chứng đi kèm.

Khoảng 30% phụ nữ đi khám phụ khoa là do xuất huyết tử cung bất thường. Xuất huyết tử cung bất thường ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và chức năng sinh sản của người phụ nữ.

Năm 2011, Liên đoàn Sản Phụ khoa Thế Giới

(International Federation of Gynaecology and Obstetrics) (FIGO) phân xuất huyết tử cung bất thường thành 2 nhóm:

Nhóm có nguyên nhân không thuộc về cấu trúc

Nhóm có nguyên nhân thuộc về cấu trúc

Bảng 1. Phân loại PALM-COEIN

Nguyên nhân thuộc về cấu trúc	Nguyên nhân không thuộc về cấu trúc
Polyps  Adenomyosis Bệnh tuyến-cơ tử cung Leiomyomas U xơ-cơ tử cung dưới niêm và vị trí khác Malignancy and hyperplasia Ác tính và tăng sinh nội mạc tử cung	Coagulopathy Bệnh đông máu Ovulatory dysfunction Rối loạn phóng noãn Endometrial Rối loạn cơ chế cầm  máu tại  nội mạc tử cung  Iatrogenic Do thuốc Not yet specified Chưa thể phân loại được

Trước đây có rất nhiều thuật ngữ mô tả xuất huyết tử cung bất thường. Điều này gây nhiều khó khăn cho thực hành.

Năm 2011, FIGO điều chỉnh và đưa ra các thuật ngữ của xuất huyết tử cung bất thường nhằm thống nhất cách mô tả xuất huyết tử cung bất thường.

Thể tích	Sự đều đặn	Tần suất	Số ngày ra máu	Khác
Nặng	Không đều	Thường xuyên	Kéo dài	Giữa 2 kỳ kinh
Bình thường	Đều	Bình thường	Bình thường	Trước kỳ kinh
Nhẹ	Không có	Không thường xuyên	Ngắn	Do dùng nội tiết hay có thai

Các thuật ngữ được định nghĩa chi tiết trong bảng 3.

Bảng 3: Các thuật ngữ về xuất huyết tử cung bất thường

Đặc điểm	Thuật ngữ	Mô tả
Thể tích	Chảy máu kinh nặng	Lượng máu kinh mất nhiều,  ảnh hưởng đến thể  chất, tinh thần, xã hội, chất lượng cuộc sống của người  phụ  nữ. Có thể  xảy ra đơn độc hay đi kèm với triệu chứng khác
Sự  đều  đặn (Bình thường dao động trong  khoảng  ±  2 đến  20 ngày)	Chảy máu kinh không đều	Sự  thay đổi về  đô dài giữa 2 chu kỳ  kinh trên 20 ngày (trong một khoảng thời gian quan sát là 90 ngày)
	Vô kinh	Không có chảy máu từ tử cung (trong khoảng thời gian quan sát là 90 ngày)
Tần suất * (Bình  thường  mỗi  24-38 ngày)	Chảy  máu  kinh  không thường xuyên	Chảy máu  kinh cách nhau hơn 38 ngày (1 đến 2 lần hành kinh trong 90 ngày)
	Chảy  máu  kinh  thường xuyên	Chảy máu kinh cách nhau dưới 24 ngày (hơn 4 lần hành kinh trong 90 ngày)
Thời  gian  hành  kinh (Bình  thường  3-8 ngày)	Chảy máu kinh kéo dài	Chảy máu kinh kéo dài trên 8 ngày
	Chảy máu kinh ngắn	Chảy máu kinh ngắn hơn 3 ngày
Không đều, không liên  quan đến chảy  máu kinh	Giữa 2 chu kỳ	Chảy máu không theo chu kỳ, thường nhẹ  và ngắn, xảy ra trong thời gian giữa 2 chu kỳ kinh
	Sau giao hợp	Chảy máu sau giao hợp
	Chảy máu  điểm  trước và sau kinh	Chảy máu có thể đều đặn nhưng xuất hiện một hay nhiều ngày trước hay sau  chu kỳ kinh được nhận biết
Chảy  máu  ngoài  độ tuổi sinh sản	Chảy máu sau mãn kinh	Chảy máu xảy ra ở  thời điểm một hay nhiều năm sau khi người phụ  nữ  đã mãn kinh
	Dậy thì sớm	Chảy máu xảy ra khi bé gái bé hơn 9 tuổi
Xuất huyết tử cung bất thường  cấp  hay mạn	Xuất huyết tử cung bất thường cấp	Chảy máu ở  phụ  nữ  trong độ  tuổi sinh sản, không có thai, lượng nhiều đến mức cần thiết có can thiệp ngay lập tức để giảm máu mất tiếp tục
	Xuất huyết tử cung bất thường mạn	Chảy  máu  bất  thường  về  số ngày hành  kinh, thể tích  và/hay tần suất và thường xảy ra trong hầu hết 6 tháng liên tục

Khoảng cách giữa 2 chu kỳ kinh nguyệt thay đổi theo tuổi người phụ  nữ, thường dài hơn  ở  những năm đầu sau dậy thì và những năm trước khi mãn kinh

Tiếp cận xuất huyết tử cung bất thường

Lâm sàng cung cấp thông tin quan trọng cho định hướng chẩn đoán và định hướng thăm dò cận lâm sàng.

Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng mang tính định hướng.

Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng cẩn thận giúp tìm ra nguyên nhân của xuất huyết tử cung bất thường và định hướng cho các khảo sát tiếp theo và xử trí.

Khảo sát cận lâm sàng sơ cấp nhằm loại trừ xuất huyết tử cung bất thường liên quan đến 3  tháng đầu thai kỳ và đánh giá tình trạng thiếu máu.

Xét nghiệm cận lâm sàng thường được dùng như xét nghiệm sơ cấp là β-hCG để loại trừ có thai.

Huyết đồ, hematocrite, hemoglobin được thực hiện cho các trường hợp xuất huyết tử cung nặng hay kéo dài.

Sau khi đã có định hướng qua thăm hỏi bệnh sử và khám lâm sàng, và sau khi đã loại trừ xuất huyết của thai kỳ, cần thực hiện các khảo sát cận lâm sàng chuyên biệt dưới hướng dẫn của các chỉ báo lâm sàng về nguyên nhân.

Khảo sát tiếp theo là các khảo sát nội tiết. Tùy dấu hiệu tìm thấy qua hỏi bệnh sử và khám thực thể, gồm: chức năng tuyến giáp, prolactin, androgen, FSH, LH, estrogen.

Khảo sát đông máu được khuyến cáo cho các trường hợp có tiền sử xuất huyết tử cung bất thường nặng lúc mới dậy thì, bản thân hay gia đình có tiền sử  chảy máu bất thường.

Pap’s test để loại trừ chảy máu từ cổ tử cung.

Sinh thiết nội mạc tử cung được xem xét cho các phụ nữ bị xuất huyết tử cung bất thường trên 45 tuổi, hay phụ nữ trẻ dưới 45 tuổi có xuất huyết tử cung bất thường không đáp ứng điều trị nội, hay có nguy cơ ung thư nội mạc tử cung.

Chẩn đoán hình ảnh và soi buồng tử cung cung cấp thêm thông tin để đánh giá và điều trị xuất huyết tử cung bất thường. 

Siêu âm ngả âm đạo là khảo sát hình ảnh đầu tay cho xuất huyết tử cung bất thường. 

Siêu âm bơm nước buồng tử cung (SIS) hay nội soi buồng tử cung thường được sử dụng khi nghi ngờ có bất thường của lòng tử cung như nhân xơ tử cung dưới niêm mạc hay polyp nội mạc tử cung.

Cộng hưởng từ (MRI bụng-chậu) có thể có ích trong bệnh tuyến cơ tử cung và các chẩn đoán phân biệt của nó, hay trong trường hợp có khối u tuyến yên tiết prolactin (MRI sọ não).

Xử trí xuất huyết tử cung bất thường

Nguyên tắc xử trí xuất huyết tử cung bất thường là 

Cầm máu

Xử trí nguyên nhân

Tái lập chu kỳ kinh nguyệt bình thường

Chọn lựa biện pháp điều trị

Chọn lựa biện pháp xử trí xuất huyết tử cung bất thường dựa trên nhiều yếu tố:

Nguyên nhân xuất huyết tử cung bất thường

Tuổi người phụ nữ

Mong muốn có thai

Xử trí gồm

Nội khoa

Ngoại khoa

Các điều trị nội khoa chủ yếu cho mục đích cầm máu là điều trị bằng steroid sinh dục ngoại sinh. 

Điều trị bằng steroid ngoại sinh có thể được kết hợp với các thuốc cầm máu không chuyên biệt như kháng viêm không steroid (NSAID) hay các kháng ly giải fibrin.

Steroid sinh dục ngoại sinh nhằm mục tiêu khôi phục lại tình trạng nội mạc tử cung bị sụp đổ. 

Estrogen gây phát triển nội mạc

Progestogen gây phân tiết nội mạc

Một điều cần lưu ý rằng progestogen chỉ có thể có tác dụng nếu như nội mạc trước đó đã nhận được estrogen nội sinh hay ngoại sinh.

Progestogen không thể tác dụng trên một nội mạc không được chuẩn bị với estrogen nội hay ngoại sinh trước đó.

Steroid sinh dục có thể được dùng đơn độc từng loại steroid hay phối hợp cả hai steroid sinh dục. Chúng có thể dùng bằng nhiều đường khác nhau.

Các điều trị nội khoa cho mục đích điều trị nguyên nhân  thường là các nội tiết có tác động chuyên biệt:

GnRH đồng vận

SERM

SPRM

Các LASDS 

Đồng vận GnRH kéo dài gây một tình trạng “cắt tuyến yên nội khoa”. Thường được dùng cho điều trị u-xơ cơ tử cung hay bệnh tuyến-cơ tử cung, thông qua triệt nguồn cung cấp estrogen từ buồng trứng của nhân xơ hay của bệnh tuyếncơ tử cung.

Selective Estrogen Receptor Modulator (SERM) gây phóng noãn trong những hợp có rối loạn kiểu chu kỳ không phóng noãn (đa nang buồng trứng)

Selective Progesterone Receptor Modulator (SPRM) có tác động trên các u-xơ cơ tử cung, là các khối lệ thuộc progesterone.

Các hệ thống phóng thích steroid tác dụng dài, đặc biệt là dụng cụ tử cung phóng thích progestogen (LNG-IUD) có tác dụng trên các chảy máu nguồn gốc nội mạc tử cung

Điều trị ngoại khoa thường chủ yếu dùng cho các nguyên nhân thuộc bất thường cấu trúc mà không có chỉ định nội khoa hay thất bại với điều trị nội khoa đúng cách.

Nội soi buồng tử cung thường được dùng để cắt đốt polyp nội mạc tử cung hay nhân xơ dưới niêm mạc.

Trong trường hợp cần thiết và bệnh nhân không còn ý định sanh thêm con, các biện pháp mang tính phá hủy như đốt phá hủy nội mạc tử cung hay cắt nội mạc tử cung qua nội soi buồng tử cung, hay thuyên tắc động mạch tử cung để ngưng hay giảm xuất huyết tử cung một cách lâu dài. Bệnh nhân phải được tư vấn rằng đây là các biện pháp không hồi phục.

Chỉ nên xem xét đến cắt tử cung trong trường hợp thất bại với tất cả các điều trị khác.

Nhớ rằng thuyên tắc động mạch tử cung có ý nghĩa ngang với cắt tử cung.

Bảng 4. Tóm lược các khảo sát và chẩn đoán phân biệt của một trường hợp xuất huyết tử cung bất thường

Kiểu xuất huyết	Các dấu hiệu lâm sàng khác kết hợp	Các khả năng chẩn đoán		Khảo sát cần thực hiện
		Thường gặp	Ít gặp hơn
Chu kỳ kinh đều, lượng  máu nhiều hay kéo dài	Tử cung lớn hơn bình  thường hay khám lâm sàng ghi nhận có khối u ở tử cung	U xơ-cơ tử cung		Siêu âm vùng chậu SIS  hay  soi  buồng tử cung  nếu  nghi  ngờ  có  khối choán chỗ buồng tử cung như nhân xơ tử cung dưới niêm mạc
	Tử cung to, đau bụng kinh	Adenomyosis		Siêu âm vùng chậu. Grey scale hay Doppler MRI trong trường hợp khó phân định
	Tiền sử gia đình có bệnh lý rối loạn đông máu Dấu hiệu của chảy máu kéo dài Điều trị thuốc kháng đông	Rối  loạn  đông máu		Chức năng đông máu
	Yếu  tố  nguy  cơ  của  ung  thư  nội mạc tử cung		Ung  thư  nội mạc tử cung	Sinh thiết nội mạc tử cung
Chu kỳ kinh đều nhưng xuất huyết giữa 2 chu kỳ kinh		polyp nội mạc tử cung		Siêu âm vùng chậu SIS hay soi buồng tử cung
	Yếu tố nguy cơ của ung thư nội mạc tử cung		ung thư nội mạc tử cung	Sinh thiết nội mạc tử cung
	Tiền sử gần đây có làm thủ thuật ở cổ tử cung, lòng tử cung hay mới sanh		Viêm nội mạc tử cung	Lấy mẫu nội mạc tử cung con, nhất là khi khám phụ khoa thấy có dấu hiệu viêm nhiễm
Chảy máu không có chu kỳ, tần suất nhiều hay ít hơn chu kỳ kinh bình thường và lượng và số ngày hành kinh  thay đổi	Rậm lông, mụn mặt, và / hay béo phì	Rối loạn phóng noãn  do hội chứng  buồng trứng đa nang		Testosterone toàn phần hay chỉ  số testosterone tự do (FTI)
	Chảy sữa non	Rối loạn phóng noãn    do tăng prolactin máu		Prolactin       MRI nếu prolactin rất cao, gợi ý microadenoma tuyến yên
	Sụt cân hay tăng cân trong thời gian gần đây. Cảm giác nóng lạnh thất thường Tiền sử  gia đình có RL chức năng tuyến giáp	Bệnh lý tuyến giáp		Chức năng tuyến giáp
	Yếu tố nguy cơ ung thư nội mạc tử cung		Ung thư nội mạc tử cung	Sinh thiết nội mạc tử cung
Vô kinh thứ phát	Dinh dưỡng kém hay tập  thể  thao quá nặng	Vô kinh do suy hạ đồi		FSH, LH Test estrogen hay progestin
	Bốc hỏa	Suy buồng trứng		FSH, AMH
	Tiền sử gần đây có làm thủ thuật ở cổ tử cung, lòng tử cung, hay  mới sanh con, nhất là khi  khám phụ  khoa  thấy  có dấu hiệu viêm  nhiễm (có thể có chảy máu nhưng rất ít và nhẹ)		Chít hẹp cổ tử cung	Khám  lâm  sàng  không  thể  đưa  dụng  cụ kiểm tra (thước đo lòng tử cung) qua lỗ  trong cổ tử cung
			Dính  lòng  tử cung	Nội soi buồng tử cung
Chảy máu không đều, nặng ở người có dùng thuốc hay dụng cụ tử cung tránh thai	Xuất huyết tử cung do sử dụng nội tiết ngoại lai

Tài liệu đọc thêm

Obstetrics and gynecology 7^th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2014.

Tài liệu tham khảo chính

ACOG, Committee on Gynecologic Practice. Management of Acute Abnormal Uterine Bleeding in Nonpregnant Reproductive-Aged Women. Committee opinion. Number 557, April 2013. (Reaffirmed 2015).