Đại cương/định nghĩa
Nội soi dạ dày – tá tràng có vai trò quan trọng trong việc phát hiện, điều trị và giảm tỉ lệ phải can thiệp phẫu thuật cũng như tỉ lệ tử vong. Nội soi dạ dày tá tràng là biện pháp gây khó chịu cho bệnh nhân, nên xu hướng sử dụng thuốc tiền mê, gây mê ngày càng được sử dụng nhiều.
Thủ thuật nội soi dạ dày – tá tràng gây mê được tiến hành tại giường với sự trợ giúp của nhiều nhân viên y tế.
Chỉ định
Nội soi dạ dày cấp cứu được chỉ định khi
Chảy máu đường tiêu hóa: nôn ra máu, đi ngoài ra máu.
Chảy máu đường tiêu hóa nặng hoặc liên tục
Chảy máu đường tiêu hóa tái phát
Chảy máu tiêu hóa ở bệnh nhân nằm viện vì bệnh lí khác
Bệnh lí phối hợp khác nặng (giảm khả năng dung nạp với chảy máu tái phát)
Nghi ngờ chảy máu do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản.
Chảy máu qua trực tràng nặng mà không tìm được nguyên nhân tại đại – trực tràng.
Bệnh nhân có suy tuần hoàn cấp nghi do xuất huyết tiêu hóa.
Chống chỉ định
Bệnh nhân từ chối điều trị soi dạ dày hoặc bệnh nhân không hợp tác.
Nghi ngờ thủng đường tiêu hóa trên
Bệnh nhân đang có tình trạng sốc mà chưa được hồi sức
Rối loạn đông máu nặng: tiểu cầu dưới 50000/mm3, INR > 3, APTTs > 50s. Bệnh nhân cần được truyền khối tiểu cầu và huyết tương tươi đông lạnh trước khi tiến hành thủ thuật.
Bệnh nhân không tự bảo vệ được đường thở có nguy cơ sặc phổi.
Bệnh nhân mắc bệnh mạn tính hoặc ung thư giai đoạn cuối.
Chuẩn bị
Cán bộ thực hiện quy trình kĩ thuật
01 bác sĩ và 03 điều dưỡng đã được đào tạo
Phương tiện
Dụng cụ
01 ống nội soi can thiệp: Ống nội soi có kênh can thiệp đủ rộng (đường kính 10F ~ 3,7mm), đường hút có thể hút được máu hoặc cục máu đông.
01 màn hình kết nối với hệ thống monitor của máy soi
01 hệ thống bình hút kín
Nước cất sạch 1000ml
Natriclorua 0,9% 1000ml
01 bơm tiêm 50ml để bơm rửa
Các dụng cụ để cầm máu
Bộ vòng cao su
Thuốc tiêm xơ
Adrenalin
Kẹp clip
Máy đốt điện và máy cầm máu bằng Argon
Các dụng cụ cấp cứu: Bóng, mặt nạ, ống nội khí quản, đèn đặt nội khí quản.
Người bệnh
Bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân kí giấy cam kết thủ thuật.
Rửa dạ dày bằng NaCl 0,9% lạnh trước khi soi dạ dày.
Cài đặt thông số máy thở phù hợp: phương thức kiểm soát thể tích hoặc áp lực, với FiO2 100%, PEEP 0 cmH2O. Trong một số trường hợp phải làm giảm áp lực cuff của ống nội khí quản để máy nội soi qua dễ dàng.
Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên cho bệnh nhân
Chuẩn bị bệnh nhân:
Gây tê vùng hầu họng bằng Xylocain 2%
Tháo răng giả, rút ống mũi dạ dày
Đặt ngáng miệng bảo vệ máy soi
Bệnh nhân nằm nghiêng trái
Hồ sơ bệnh án
Bệnh án chi tiết
Có các xét nghiệm: đông máu cơ bản, huyết học và chức năng thận – gan.
Các bước tiến hành
Tiền mê và gây mê:
Bệnh nhân không thở máy:
Kiểm tra lại các thông số: Mạch, huyết áp, SPO2, ý thức.
Gây mê bằng Propofol với liều 0,1mg/kg, tiêm tĩnh mạch nhanh, khi bệnh nhân mê bắt đầu tiến hành soi.
Bệnh nhân thở máy:
Kiểm tra các thông số: Mạch, huyết áp, SPO2, ý thức.
Kiểm tra các thông số máy thở.
Nếu bệnh nhân đã được gây mê để thở máy thì tiến hành soi luôn. Nếu bệnh nhân còn tỉnh thì bắt đầu gây mê propofol với liều 0,1mg/kg, có thêt tăng liều cao hơn để đạt mục tiêu.
Tiến hành soi từ thực quản đến tá tràng:
Sử dụng các nút vặn chỉnh để điều khiển vị trí đầu ống soi, sử dụng nút bơm/hút hơi, có thể rửa niêm mạc tại vị trí khó quan sát (kĩ thuật bao gồm 7 bước)
Qua họng
Up đèn soi (cong theo độ cong của miệng và họng)
Vào khoảng 10 cm, rồi tiếp tục up và đẩy thêm 3cm – Vị trí 13cm
Down và xoay trái (ngược kim đồng hồ).
Đẩy đèn soi vào thực quản và bảo bệnh nhân nuốt
Qua tâm vị
Xoay trái đèn soi
Vừa đẩy 2cm và vừa up (nhìn thấy các nếp niêm mạc chạy dọc bờ cong lớn)
Vừa đẩy, xoay phải và down để nhìn thấy các nếp niêm mạc ở vị trí 6h
Xuống môn vị
Động tác xoay phải + đẩy và down bộc lộ Thân vị bờ cong lớn ở vị trí 6h → tiến thẳng vào môn vị
Qua môn vị
Chỉnh up và down →Đẩy ống soi (môn vị có thể đóng hoặc mở)
Xuống tá tràng
Xoay phải đèn đến sinh nếp →Vừa đẩy – vừa up hết cỡ
Làm thẳng D2: Vẫn up, xoay phải và kéo nhẹ.
Ngửa tay và down.
Quan sát hang vị – hành tá tràng
Mặt trước (Trái), Mặt sau (Phải), Bờ cong lớn, BCN dạ dày
Soi ngược
Rút đèn ra tới vành móng ngựa → Up hết cỡ, đẩy và xoay trái
Quan sát mặt dưới tâm vị: lắc nhẹ và rút nhẹ.
Down (quan sát thân vị và bờ cong nhỏ) → hang vị
Trong quá trình soi có thể gặp các loại tổn thương: viêm loét, chảy máu, giãn tĩnh mạch thực quản,…phải quan sát kĩ và đưa ra biện pháp can thiệp để chẩn đoán hoặc xử trí
Theo dõi
Sau nội soi gây mê phải theo dõi: Mạch, huyết áp, SPO2, nhịp thở, nhiệt độ
Tình trạng ổ bụng: đau bụng, co cứng bụng.
Các biến chứng do sặc vào phổi: tình trạng đờm, xquang tim phổi, tình trạng oxy hóa máu và thông khí của phổi
Xử trí tai biến
Những biến chứng chung: nhiễm trùng, thủng đường tiêu hóa, chảy máu đường tiêu hóa. Xử trí theo từng tình huống cụ thể
Những biến chứng liên quan đến thủ thuật can thiệp
Biến chứng liên quan đến cầm máu không do ổ loét
Hoại tử mô hoặc loét, nhưng không thủng, liên quan đến tiêm epinephrine.
Thủng sau cầm máu bằng điện
Chảy máu sau cầm máu bằng điện cực
Sai vị trí kẹp clip dẫn đến các lần kẹp clip cầm máu sau sẽ khó khăn.
Biến chứng liên quan đến cầm máu do giãn vỡ tĩnh mạch
Loét sau khi thắt vòng cao su.
Hẹp đường tiêu hóa do liệu pháp tiêm xơ
Những biến chứng khác: thủng, viêm trung thất, tràn dịch màng phổi và huyết khối tĩnh mạch cửa.
Trào ngược vào phổi: soi hút phế quản.
Thủng dạ dày, không cầm được máu chảy: phẫu thuật.
