Đại cương
Phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị sa trực tràng người lớn bao gồm bóc tách giải phóng trực tràng, cố định vào ụ nhô bằng khâu trực tiếp (phương pháp Orr – Loygue) hay các kỹ thuật cải tiến (dùng miếng Ivalon, Teflon làm trung gian, cố định trực tràng vào ụ nhô, cân trước xương cùng).
Chỉ định
Sa trực tràng toàn bộ ở người lớn, đoạn ruột sa không bị hoại tử.
Chống chỉ định
Ruột đó hoại tử hay tình trạng người bệnh không cho phép PTNS.
Chuẩn bị
Người thực hiện kỹ thuật:
Phẫu thuật viên (PTV) tiêu hóa, bác sĩ Gây mê hồi sức (GMHS) và dụng cụ viên có kinh nghiệm trong phẫu thuật nội soi.
Phương tiện:
Hệ thống PTNS, dụng cụ PTNS, bộ dụng cụ mổ mở.
Người bệnh:
Tham khảo Quy trình Phẫu thuật cắt trực tràng nội soi nối đại tràng trái – ống hậu môn.
Hồ sơ bệnh án:
Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.
Các bước tiến hành
Kiểm tra hồ sơ.
Kiểm tra người bệnh.
Thực hiện kỹ thuật:
Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, đùi hơi thấp, dạng để có thể kiểm tra ruột sa trong khi phẫu thuật. Phẫu thuật viên đứng bên phải người bệnh, phụ 1 đứng bên đối diện, phụ 2 đứng bên trái phẫu thuật viên và giữ camera.
Vô cảm: Mê nội khí quản.
Kỹ thuật:
Đặt trocar:
Thường đặt 4 trocars tại các vị trí như sau:
Dưới rốn: sử dụng ống camera (trocar 10mm – số1)
Hố chậu phải: ngang gai chậu trước trên phải, vào trong 2 khoát ngón tay (trocar 12mm – số2), sử dụng dao siêu âm, dụng cụ cắt nối trực tràng,…
Mạng sườn phải: bờ ngoài cơ thẳng to phải, cách trocar số 2 khoảng 10 cm (trocar 5mm hoặc 10mm – số 3), sử dụng panh thông thường hoặc panh Babcock (số 5mm hoặc 10mm).
Hố chậu trái: (trocar 5mm – số 4).
Thăm dò đánh giá thương tổn và các tạng trong ổ bụng. Đưa người bệnh về Tư thế đầu thấp tối đa, nghiêng sang phải. Gạt ruột non lên cao, sang phải để bộc lộ rõ vùng tiểu khung và nửa bụng trái.
Giải phóng trực tràng:
Mở bờ phải mạc treo đại tràng xích ma – trực tràng ngay trên ụ nhô. Phẫu tích giải phóng đại tràng xích ma – trực tràng từ trên xuống dưới, từ trước ra sau, từ trái sang phải. Chú ý niệu quản, mạch chậu trái. Phẫu tích mạc treo trực tràng phía sau đúng lớp vô mạch nằm giữa cân sau mạc treo trực tràng và mặt trước xương cùng cụt. Không phẫu tích quá thô bạo, tránh thương tổn rách tĩnh mạch trước xương cùng, rất khó cầm máu. Phẫu tích đến mặt trên khối cơ nâng, sát lớp cơ vòng hậu môn.
Phẫu tích bờ trái trực tràng: từ hố chậu trái đi xuống, mở lá phúc mạc bên trái để lộ ra khoang phía sau trực tràng. Dùng dao điện hoặc dao siêu âm cắt lá phúc mạc bờ trái trực tràng.
Phẫu tích mặt trước trực tràng khỏi bàng quang, tuyến tiền liệt, hai túi tinh ở nam (tử cung, âm đạo ở nữ) vừa đủ dưới nếp phúc mạc tiểu khung khoảng 4cm. Kết thúc thì mổ này, trực tràng đã hoàn toàn tự do khỏi phúc mạc và các thành phần treo giữ ở tiểu khung.
Cố định trực tràng: khâu lớp thanh cơ trực tràng với ụ nhô, cân trước xương cùng 4 mũi chỉ prolene, tránh khâu vào tĩnh mạch chậu. Sau khi cố định cần kiểm tra lại từ phía hậu môn, kéo trực tràng lên đủ cao.
Theo dõi
Theo dõi như mọi trường hợp phẫu thuật Đường tiêu hóa nói chung.
Sau phẫu thuật phối hợp 2 loại kháng sinh từ 5 đến 7 ngày, bồi phụ đủ nước- điện giải, năng lượng hàng ngày. Cho ăn khi có lưu thông ruột. Tập luyện cơ trơn sau phẫu thuật.
Xử trí tai biến
Trong phẫu thuật:
Chảy máu: nếu không cầm được bằng nội soi, nên chuyển mổ mở.
Tổn thương các tạng lân cận: có thể phải chuyển mổ mở kiểm tra và xử lý theo tình huống cụ thể.
Sau phẫu thuật:
Táo bón: do làm hẹp lòng trực tràng, nếu nặng phải mổ lại.
Tái phát: do phẫu thuật tích không đủ kéo trực tràng lên cao, phải mổ lại.
