Đại cương
Năm 1940, Touroff và Vesell lần đầu tiên đóng thành công ống động mạch bị viêm nội mạc, và một số tác giả khác về sau này cũng đã báo cáo các trường hợp cắt thành công ống động mạch bị viêm nội mạc bán cấp. Năm 1946, Blalock mô tả kỹ thuật thắt ống động mạch bằng 3 nút chỉ, mà hiện nay còn được áp dụng cho một số trường hợp còn ống động mạch ở trẻ nhũ nhi. Ngày 05-09-1991, Francois Laborde và CS lần đầu tiên đóng thành công ống động mạch qua soi lồng ngực.
Tại Việt Nam, lần đầu tiên Tôn Thất Tùng đã phẫu thuật thắt thành công ống động mạch vào năm 1959. Tại Viện Tim Tp. Hồ Chí Minh, phẫu thuật cắt-khâu ÔĐM được thực hiện lần đầu tiên vào năm 1991.
Nhờ sự tiến bộ gần đây về sợi dẫn quang học và ra đời của camera truyền hình nhỏ, cũng như các dụng cụ soi lồng ngực nhỏ hơn, đã làm cho khả năng đóng ống động mạch đạt được những kết quả khả quan. Theo F.Laborde, quả kẹp ống động mạch qua nội soi lồng ngực có thể gặp một số biến chứng: luồng thông còn tồn tại do phẫu tích ống động mạch không đủ:1.8% – 2.1%; tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược: 1.8% – 2.8%.
Chỉ định
Các người bệnh trẻ em được chẩn đoán xác định còn ống động mạch kèm theo một hoặc các triệu chứng: ống lớn (trên 4mm), khó thở, viêm phổi, chậm lớn, viêm nội tâm mạc, biến đổi cấu trúc của các buồng tim, van tim.
Đường kính của ống động mạch không vượt quá đường kính của clip (8 – 9mm)
Chống chỉ định
Không có chống chỉ định tuyệt đối.
Chống chỉ định tương đối:
Tăng áp lực phổi cố định.
Suy tim, suy gan thận nặng.
Bệnh lý tim bẩm sinh phức tạp.
Nhiễm khuẩn tiến triển.
Dị dạng lồng ngực, dày dính màng phổi trái do chấn thương hoặc bệnh lý
CHUẨN BỊ
Người thực hiện: phẫu thuật viên tim mạch
Phương tiện
Máy thở, ống nội khí quản 2 nòng, monitor (đường áp lực theo dõi huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung ương, điện tim, bão hoà ô xy …)
Dàn máy phẫu thuật nội soi lồng ngực chuẩn.
Người bệnh:
Giải thích kĩ với gia đình và người bệnh về cuộc phẫu thuật, ký giấy cam đoan phẫu thuật.
Chiều hôm trước được tắm rửa 2 lần nước có pha betadine và thay toàn bộ quần áo sạch.
Đánh ngực bằng xà phòng betadine trước khi bôi dung dịch sát khuẩn lên vùng phẫu thuật
Hồ sơ bệnh án: Theo quy định chung của bệnh án phẫu thuật.
Các bước tiến hành
Kiểm tra hồ sơ:
Đầy đủ theo quy định Bộ Y tế.
Kiểm tra người bệnh:
Đúng người ( tên, tuổi,…), đúng bệnh.
Thực hiện kỹ thuật:
Tư thế:
Người bệnh nằm nghiêng phải hơi sấp từ 20 – 30 độ so với mặt bàn. Trẻ nhỏ nằm theo chiều ngang, trẻ lớn nằm theo chiều dọc của bàn.
Phẫu thuật viên đứng phía chân người bệnh, phụ mổ đứng bên trái phẫu thuật viên, màn hình đặt phía đầu người bệnh.
Vô cảm: gây mê thông khí 1 phổi.
Kĩ thuật:
Đặt 4 Trocart:
Trocart 1: khoang liên sườn 9 đường nách sau cho ống soi.
Trocart 2: khoang liên sườn 9 cách Trocart 1 khoảng 3cm về phía cột sống cho dụng cụ phẫu thuật và kìm mang clip.
Trocart 3: khoang liên sườn 7 đường nách trước cho dụng cụ phẫu thuật.
Trocart 4: khoang liên sườn 3 đường nách trước cho dụng cụ vén phổi.
Áp lực bơm hơi 6 – 8 mmHg, lưu lượng 1 lít/ phút.
Gạt thuỳ trên phổi vào trong bộc vùng ống động mạch
Mở phế mạc theo bờ trước động mạch chủ từ phía dưới ống cho đến nơi xuất phát động mạch dưới đòn.
Kéo vạt phế mạc cùng dây thần kinh X và dây quặt ngược vào trong, phẫu tích để nhìn rõ dây thần kinh quặt ngược.
Bộc lộ ống động mạch, bóc tách khe trên và dưới giữa động mạch chủ và ống động mạch; Bóc tách mặt sau ống động mạch cho đến khi luồn được kìm phẫu tích qua mặt sau ống động mạch lên góc giữa ống động mạch và động mạch chủ phía trên ống.
Luồn 1 đoạn chỉ vicryl 2.0 kéo qua mặt sau xuống khe dưới của ống động mạch với động mạch chủ; Nâng sợi chỉ để kéo ống động mạch ra trước.
Đưa kìm mang clip vào trong lồng ngực, đưa qua ống động mạch và clip ống động mạch bằng 1 hoặc 2 clip;
Rút 3 Trocart cho dụng cụ và khâu lại vết rạch da.
Bóp bóng làm phồng phổi, rút Trocart cho ống soi và khâu lại vết rạch da.
Theo dõi
Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở.
Chụp phổi ngay sau khi người bệnh về phòng hồi sức.
Theo dõi dấu hiệu tràn máu, tràn khí màng phổi.
Theo dõi vết mổ.
Phải kiểm tra siêu âm tim trước khi ra viện.
Theo dõi xa: đánh giá phục hồi chức năng tim sau phẫu thuật cần 6 tháng kiểm tra siêu âm 1 lần.
Xử trí tai biến
Tràn máu – tràn khí màng phổi: tuỳ mức độ mà điều trị nội khoa, dẫn lưu màng phổi hay mổ lại.
Xẹp phổi: lý liệu pháp, nội soi khí phế quản hút đờm, mổ lại.
Suy tim: điều trị trợ tim, hồi sức.
Nhiễm trùng: thay băng, cấy vi sinh, điều trị theo kháng sinh đồ
Tồn lưu ống: theo dõi, điều trị nội khoa, mổ lại.
Tổn thương thần kinh: theo dõi, điều trị nội khoa.
