Đại cương
Thuật ngữ “Phẫu thuật nội soi khâu thủng ruột non” là để chỉ kỹ thuật mổ khâu một hay nhiều lỗ thủng ruột non do bị chấn thương bụng kín hoặc bệnh lý bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng.
Chỉ định
Thủng ruột non do bệnh lý
Thủng ruột non do chấn thương bụng kín: có thể có nhiều lỗ
Chống chỉ định
Người bệnh thể trạng yếu, sốc do nhiễm trùng, suy thở không cho phép bơm hơi ổ bụng.
Người bệnh có tiền sử mổ bụng nhiều lần
Ung thư di căn ra phúc mạc và di căn xa.
Chuẩn bị
Người thực hiện:
Người thực hiện là phẫu thuật viên tiêu hóa có kinh nghiệm mổ nội soi thành thạo, bác sỹ gây mê hồi sức có kinh nghiệm trong mổ nội soi.
Phương tiện:
Phòng mổ có đầy đủ điều kiện tiến hành nội soi qua ổ bụng
Bộ nội soi ổ bụng: Monitor, camera, nguồn sáng, nguồn CO2
Hệ thống máy bơm và rửa hút dịch ổ bụng
Hệ thống dao điện lưỡng cực và đơn cực, dao cắt đốt siêu âm
Các dụng cụ vén gan, kẹp ruột, panh, kẹp, kéo nội soi ổ bụng
Người bệnh:
Các xét nghiệm cơ bản (sinh hóa, huyết học, chức năng đông máu)
Chụp phổi, điện tâm đồ.
Hồ sơ bệnh án:
Bác sĩ phẫu thuật Tư vấn và cho người bệnh ký vào một bản cam kết có thông tin chi tiết về các nguy cơ của phẫu thuật nội soi (tăng CO2 máu, chuyển mổ mở …), nguy cơ khi khâu ruột non (chảy máu, tổn thương cơ quan lân cận, viêm phúc mạc rò tiêu hóa sau mổ) và khả năng phải sử dụng các sản phẩm máu thay thế.
Các bước tiến hành
Kiểm tra hồ sơ:
Biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.
Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh.
Thực hiện kỹ thuật
Vô cảm: Gây mê nội khí quản
Tư thế:
Nằm ngửa, 2 chân khép, sonde tiểu
Giàn nội soi bên phải người bệnh, phẫu thuật viên và người phụ bên trái, dụng cụ viên đối diện với phẫu thuật viên, có thể đổi chỗ khi cần thiết.
Kỹ thuật
Đặt Trocar:
3 – 4 trocar (2 – 3 trocar 5mm và 1 trocar 10mm). Trocar 10mm (cho camera) đặt ngay sát dưới rốn; Hai trocar 5mm: 1 trocar đặt hố chậu trái, 1 trocar ở hố chậu phải và có thể đặt thêm 1 trocar 5mm nếu cần.
Đánh giá tổn thương:
Đầu tiên là quan sát ống bụng, số lượng dịch, có máu hay không (trong chấn thương bụng kín), nếu là chấn thương thì cần kiểm tra kỹ cả tạng đặc như lách, gan, tụy và thận. Dùng kìm kẹp ruột kiểm tra dạ dày, đại tràng, sau đó kiểm tra ruột non từ góc Treitz đến hồi tràng để tìm lỗ thủng. Trong quá trình kiểm tra có thể kết hợp hút sạch dịch và gửi để cấy và kháng sinh đồ.
Súc rửa ổ bụng:
Sau khi tìm thấy lỗ thủng thì tiến hành súc rửa ổ bụng, súc rửa bằng dung dịch NaCl 0,9% ấm.
Xử lý lỗ thủng:
Nếu thủng do bệnh lý: xén mép lỗ thủng làm giải phẫu bệnh lý
Nếu lỗ thủng nhỏ, có thể khâu nội soi bằng 1 mũi chữ X
Nếu lỗ thủng lớn hoặc nhiều lỗ thủng xa nhau, mở bụng khoảng 2-3 cm, đưa quai ruột ra ngoài khâu ngang lại bằng chỉ tiêu chậm.
Nếu có nhiều lỗ thủng gần nhau kích thước lớn, mở bụng khoảng 2-3 cm đưa quai ruột ra ngoài, cắt đoạn ruột chứa các lỗ thủng, nối lại tận tận và đưa vào lại ổ bụng.
Dẫn lưu ống bụng và đóng các lỗ trocar:
Dẫn lưu ống bụng đưa ra lỗ trocar 5mm hố chậu phải, đầu dẫn lưu ở Douglas. Đóng lại các lỗ trocar.
Theo dõi
Như mọi trường hợp phẫu thuật Đường tiêu hóa nói chung, sau mổ người bệnh lưu sonde dạ dày, dùng phối hợp ít nhất 2 loại kháng sinh (Metronidazol và Cephalosporine) tiêm trong 5 – 7 ngày.
Xử trí tai biến
Trong lúc mổ:
Chảy máu do làm tổn thương các mạch máu. Xử trí bằng khâu cầm máu lại hoặc bằng clip. Nếu không cầm máu được phải chuyển sang mổ mở, tránh gây tụ máu lớn tại mạc treo.
Sau mổ:
Chảy máu trong ổ bụng: Cần mổ lại sớm để kiểm tra và xử trí cầm máu.
Bục chỗ khâu hoặc miệng nối: Cần mổ lại sớm.
Chít hẹp chỗ khâu hoặc miệng nối: Mổ lại để giải quyết nguyên nhân.
