đại cương
Trào ngược dạ dày thực quản là tình trạng dịch acid trào ngược từ dạ dày lên thực quản, là nguyên nhân chính gây viêm thực quản. Kỹ thuật tạo van toàn bộ do Nissen đề xướng năm 1955 và cải tiến sau đó của học trò ông là Rossetti cùng với kỹ thuật tạo van không toàn bộ của Toupet là những kỹ thuật được nhiều phẫu thuật viên (PTV) thực hiện chấp nhận.
Tất cả các phẫu thuật vùng thực quản tâm phình vị khi mổ mở đều phải thao tác trong vùng sâu, khó tiếp cận và khó thao tác. Khi phẫu thuật nội soi ra đời, nó đã đem lại một cách tiếp cận mới cho phẫu thuật này và đã nhanh chóng được áp dụng trong phẫu thuật chống trào ngược.
chỉ định
Người bệnh bị viêm thực quản trào ngược được chẩn đoán bằng triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng đã được điều trị nội khoa đúng phương pháp trong ít nhất 6 tháng mà không đỡ.
chống chỉ định
Thể trạng người bệnh quá yếu không chịu được phẫu thuật.
Người bệnh già yếu, có nhiều bệnh phối hợp.
Người bệnh ung thư thực quản.
Chống chỉ định chung của phẫu thuật nội soi.
chuẩn bị
người thực hiện kỹ thuật:
Phẫu thuật viên tiêu hóa, nội soi và gây mê hồi sức có kinh nghiệm.
phương tiện:
Bộ trang thiết bị đồng bộ mổ nội soi.
người bệnh:
Được làm các xét nghiệm cơ bản, nội soi, Xquang, siêu âm ổ bụng.
Nội soi có viêm thực quản trào ngược.
Bồi phụ nước và điện giải, kháng sinh dự phòng trước mổ.
hồ sơ bệnh án:
Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.
các bước tiến hành
kiểm tra hồ sơ:
Tên tuổi người bệnh, chẩn đoán, chỉ định, chống chỉ định.
kiểm tra người bệnh:
Đúng người (tên, tuổi,…), đúng bệnh.
thực hiện kỹ thuật:
Vô cảm: Mê nội khí quản.
Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, đầu cao chân thấp một góc 300 so với mặt phẳng nằm ngang, 2 chân dạng. Đặt ống thông dạ dày trước mổ. PTV đứng giữa, camera bên phải, phụ phẫu thuật bên trái người bệnh.
Kỹ thuật
Vị trí đặt trocar:
Trocar đầu tiên 10mm đặt tại vùng rốn dành cho ống soi, theo phương pháp mở.
Trocar 10mm đặt tại cạnh phải mũi ức, dùng để đặt que gạt nâng mặt dưới gan trái và dây chằng tròn lên bộc lộ vùng thực quản tâm vị.
Trocar 5mm trên Đường vú phải, dưới bờ sườn 5cm.
Trocar 10mm đặt ở ngang rốn trên Đường trắng bên trái.
Trình bày vùng mổ:
Gan trái được nâng lên bằng que gạt hình quạt bộc lộ vùng mặt trước thực quản tâm vị.
Dùng kéo hoặc dao đốt điện hình móc mở mạc nối nhỏ dọc theo bờ cong nhỏ cho tới sát cột trụ hoành phải. Chú ý không làm tổn thương dây thần kinh X phải nhất là nhánh chân ngỗng.
Tạo khoảng trống sau thực quản: mở một cửa sổ nhỏ phúc mạc ở mặt trước cột trụ hoành phải. Tiếp tục phẫu tích đi dọc theo mặt truớc trụ hoành phải xuống phía dưới tới chân chữ V nơi tiếp xúc với trụ hoành trái thì tiếp tục phẫu tích đi lên và sang trái. Mở vào khoảng tổ chức lỏng lẻo mà phía sau là mặt trước hai cột trụ hoàng còn phía trước trên chính là mặt sau của thực quản. Bao giờ cũng bám sát mặt sau thực quản, đi dần sang trái sẽ tới khi nhận ra một lớp màng mỏng qua đó có thể nhìn thấy phình vị lớn dạ dày hay lách. Đó chính là phúc mạc phía bên trái thực quản tâm vị. Mở qua lớp màng này ta đã sang bên khoang dưới hoành trái. Tiếp tục mở rộng khoang sau thực quản lên trên và xuống dưới cho tới khi ta tạo được một Đường hầm rộng rãi đủ để đưa phình vị trái sang để tạo van.
Kỹ thuật làm van chống trào ngược:
Phẫu thuật Nissen-Rossetti: Là kỹ thuật tạo van toàn bộ.
Trước hết khâu một mũi với chỉ không tiêu để khép hai cột trụ hoành lại với nhau, dùng chỉ Ethibon 2/0 và làm nút thắt trong cơ thể. Cũng có thể khâu và sau đó làm nút thắt đẩy từ ngoài vào. Chú ý vị trí khâu để không làm chít hẹp thực quản nhưng cũng không quá rộng để có thể gây thoát vị sau này.
Để kéo phình vị lớn sang ta đưa một kẹp không chấn thương luồn vào khoảng trống sau thực quản đã được mở sẵn đưa sang bên trái kẹp vào phình vị lớn và kéo qua đó sang bên phải. Để làm việc này dễ dàng có thể đưa que gạt vào khoảng này để nâng thực quản lên cho dễ nhìn và thao tác hoặc sử dụng loại kẹp có thể gập góc ở đầu.
Sau khi phình vị lớn đã được kéo sang bên phải qua sau thực quản, khâu một mũi chỉ từ mặt trước phình vị lớn bên trái thực quản với phần phình vị lớn đã đưa sang bên phải để bắt đầu tạo van. Thông thường cần khâu từ 3 đến 4 mũi với chỉ không tiêu tạo ra một đoạn ống bằng phình vị lớn dài khoảng 3 đến 4cm bọc quanh thực quản. Để xác định chính xác độ rộng của van, nếu có thì đặt trong lòng thực quản một ống thông cỡ 22 Fr làm chuẩn, nếu không khi có kinh nghiệm Người thực hiện có thể ước lượng độ rộng của van sao cho sau khi tạo van có thể luồn một cái kẹp phẫu thuật giữa thực quản và van mà không căng là được.
Thì cuối cùng bao gồm việc khâu các mũi chỉ cố định van vào cột trụ hoành phải và cố định van vào chân cơ hoành hai bên.
Phẫu thuật Toupet: Các thì tạo khoảng trống sau thực quản và khâu khép hai cột trụ hoành hoàn toàn giống phẫu thuật Nissen. Riêng khi tạo van chống trào ngược thì thay vì van toàn bộ 360o thì chỉ làm van không toàn bộ 270o. Đưa phình vị lớn qua phía sau thực quản tới bên phải thực quản. Khâu các mũi cố định vào cột trụ hoành phải và vào bờ phải thực quản. Nếu là phẫu thuật kèm theo phẫu thuật Heller thì khâu cố định vào mép bên phải của Đường mở cơ. ở bên trái cũng kéo mặt trước phình vị lớn khâu vào bờ trái của thực quản và cố định van vào chân cơ hoành.
Sau khi kết thúc phẫu thuật, kiểm tra toàn bộ xem có chảy máu hay biến chứng nào khác, hút sạch vùng dưới hoành trái và phải, tháo các trocar, tháo hơi và đóng lại các lỗ trocar.
theo dõi
Truyền dịch và ống thông dạ dày trong 24 giờ, sau đó người bệnh có thể ăn nhẹ.
Chụp lưu thông thực quản dạ dày bằng thuốc cản quang tan trong nước trong vòng 36 – 48 giờ để kiểm tra độ lưu thông và chức năng của van.
Thường người bệnh ra viện sau khi chụp phim có kết quả tốt, trở lại chế độ ăn uống sau 1 tuần.
xử trí tai biến
Chảy máu là tai biến hay gặp, nguồn chảy có thể là do khi cắt các mạch vị ngắn hay khi tạo Đường hầm sau thực quản. Cần xác định rõ chỗ chảy máu để cầm máu.
Thủng màng phổi trái khi làm Đường hầm do đi lạc khỏi khoang phẫu tích gây tràn khí màng phổi. Xử trí bằng luồn 1 ống thông lên khoang màng phổi hút hết khí, thở áp lực dương và khâu kín khoang màng phổi. Do khí CO2 dễ hấp thu nên ít khi phải dẫn lưu màng phổi.
Viêm phúc mạc do thủng thực quản hay phình vị dạ dày do phẫu tích hoặc đốt phải, biến chứng này hiếm gặp.
Hẹp thực quản do van qua chặt. Xử trí bằng nhịn ăn, thuốc chống viêm phù nề thường có kết quả tốt. Nếu hẹp lâu co thể nong qua Đường nội soi.
Viêm thực quản trào ngược tái phát do van quá rộng, thường xảy ra sau một thời gian mất hết triệu chứng. Xử trí bằng điều trị nội khoa không đỡ thì phải mổ lại.
