Bài giảng vàng da do tăng bilirubin gián tiếp

TS.BS. Trần Thị Hoài Thu

Đại cương 

Vàng da là một trong những triệu chứng thường gặp và đáng chú ý nhất ở trẻ sơ sinh. 

Vàng da là biểu hiện của tình trạng tăng nồng độ Bilirubine trong máu, vàng da được nhận biết trên lâm sàng khi nồng độ bilirubin trong máu đạt 5mg% ở sơ sinh, 2mg% ở người lớn và trẻ lớn ⁽⁸⁾. Vàng da do tăng bilirubin gián tiếp thường biểu hiện trong tuần lễ đầu sau sinh. Khoảng 60% trẻ đủ tháng và 80% trẻ non tháng có biểu hiện vàng da ở tuần đầu sau sinh ⁽⁶⁾, khoảng 10% trẻ bú mẹ vẫn còn vàng da kéo dài đến 1 tháng tuổi ⁽⁵⁾.  Vàng da ở trẻ sơ sinh cần được theo dõi sát và điều trị sớm để phòng ngừa biến chứng vàng da nhân, một dạng tổn thương tế bào thần kinh không hồi phục.

Chuyển hóa của bilirubin ⁽¹⁾

80-90% Bilirubine là sản phẩm thóai hóa từ hemoglobine của hồng cầu và 10-20 % là sản phẩm tân tạo của protein động vật ( các enzymes ở gan, myoglobine ….).

Bilirubin gián tiếp là sản phẩm của sự biến dưỡng hemoglobin. Sự biến dưỡng trải qua 4 giai đoạn.

Giai đoạn 1:

Xảy ra trong hệ võng nội mô. Hemoglobin được chia thành heme và globin. Heme được khử bởi Heme oxydase cho ra Biliverdin. Dưới tác dụng của Biliverdin reductase, Biliverdin được biến thành Bilirubin gián tiếp đưa vào máu lưu thông. Bilirubin có trọng lượng phân tử nhỏ nên thấm dễ dàng qua các màng và do tan trong mỡ nên thường thấm vào các phủ tạng có nhiều Phospholipid như : da, niêm mạc, não,…

Giai đoạn 2:

Xảy ra trong máu. Là giai đoạn vận chuyển Bilirubin gián tiếp về gan nhờ sự kết hợp Bilirubin-Albumin. Nơi kết hợp này không chuyên biệt nên có thể bị cạnh tranh bởi những phân tử khác. Phần lớn 90% bilirubin gián tiếp sẽ kết hợp với Albumin, lượng nhỏ còn lại ở dạng gián tiếp không kết hợp.

Giai đoạn 3:

Xảy ra trong tế bào gan, với sự tham gia của 2 loại men chính là men Ligandin và Glucuronyl transferase. Bilirubin gián tiếp trong các phức hợp Bilirubin-Albumin sẽ được giữ lại ở tế bào gan nhờ men Ligandin. Sau đó, dưới tác dụng của men Glucuronyl transferase, Bilirubin gián tiếp được biến thành Bilirubin tan trong nước và theo mật xuông ruột.

Giai đoạn 4:

Xảy ra trong ống tiêu hóa, phần lớn Bilirubin được thải ra trong phân dưới dạng Stercobilinogen (90%). Một phần rất ít, đươc thải ra trong nước tiểu dưới dạng Urobilin (10%). Một phần nhỏ Bilirubin trực tiếp có thể bị tác dụng ngược lại của men Glucuronidase trở lại dạng Bilirubin gián tiếp về gan, còn gọi là chu trình ruột gan.

Nguyên nhân vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh 

Tăng sản xuất bilirubin

Tán huyết (bất đồng nhóm máu ABO, Rh)

Đa HC (polycythemia)

Đời sống hồng cầu ngắn

Bất thường về HC: HC hình cầu, thiếu men G6PD

Nhiễm trùng

Giảm đào thải

Hẹp teo hỗng tràng do phân su

Tăng chu trình ruột gan do thiếu vi khuẩn thường trú ở ruột

Bất hoạt men glucuronyl transferase do thuốc hoặc các chất liên kết với glucuronic acid

Giảm hoạt động của men glucuronyl transferase (genetic defect, hypoxia, nhiễm trùng, suy giáp)

Khiếm khuyết kết hợp tại gan

Crigler-Najjar

Gilbert syndrome

Suy giáp

Không rõ nguyên nhân

Vàng da tăng Bilirubin gián tiếp không rõ nguyên nhân chiếm tỷ lệ khá lớn, trong số đó khoảng 9% trẻ có nồng độ bilirubin   từ 255-399 micromol/litre và 31.2%  trẻ có nồng độ bilirubin >400 micromol/litre. 31.2% trẻ bị vàng da nhân do tăng bilirubin không rõ nguyên nhân ⁽⁵⁾. 

Các dạng lâm sàng ⁽⁶⁾

Vàng da thường xuất hiện đầu tiên ở mặt ( bilirubin 5mg%), rồi lan dần dần đến gan bàn chân và lòng bàn tay (>15mg%), giá trị này chỉ mang tính ước lượng và quyết định điều trị không nên dựa vào sự ước lượng này mà phải dựa vào nồng độ bilirubin toàn phần trong máu (bảng 2).

 

Hình 1: Sơ đồ biến dưỡng Bilirubin

Vàng da do tăng bilirubin gián tiếp thường là dạng da có màu vàng nhạt hoặc vàng cam (khác với vàng da do tăng bilirubin do tắc mật).

Vàng da sinh l  (vdsl)

Không có test đặc hiệu nào để chẩn đoán VDSL và chỉ nên nghĩ tới VDSL sau cùng khi đã loại trừ các nguyên nhân gây vàng da khác.

Đặc điểm vàng da sinh l  (VDSL)

Thường xuất hiện vào ngày thứ 2-3 sau sanh, nồng độ bilirubin tăng dần cao nhất khoảng 5-6mg% vào ngày 2-4 sau sanh, sau đó giảm dần khoảng 2mg% khoảng ngày thứ 5-7 sau sanh ⁽⁶⁾. 

Vàng da nhẹ (ngực, bụng), không kèm gan lách to.

Tự khỏi sau 1 tuần đối với trẻ đủ tháng và 2 tuần đối với trẻ non tháng.

Bú tốt, khỏe mạnh

Bilirubin trong máu thường

Nguyên nhân

Tăng sản xuất bilirubin do đời sống HC ngắn.

Gan làm việc chưa hiệu quả.

Tăng chu trình ruột gan do thiếu vi khuẩn đường ruột, pH kiềm tại ruột và sự hiện diện của β-glucuronidase.

Vàng da ở trẻ sanh non

Vàng da ở trẻ non tháng thường diễn tiến nặng nề hơn trẻ đủ tháng, nồng độ bilirubin cao nhất khoảng 10-12mg% vào ngày 5 sau sanh và ở ngưỡng này có thể biểu hiện vàng da nhân trong trường hợp trẻ có các yếu tố nguy cơ kèm theo, hoặc trẻ cực nhẹ cân. Do đó tất cả trẻ non tháng có biểu hiện vàng da đều phải theo dõi sát và chiếu đèn dự phòng để phòng ngừa biến chứng vàng da nhân ⁽⁸⁾.

Nguyên nhân: được giải thích là do gan chưa trưởng thành.           

Vàng da do sữa mẹ

Khoảng 2% trẻ đủ tháng bú mẹ có biểu hiện vàng da sau 7 ngày tuổi, nồng độ cao nhất 10-30 mg% kéo dài 2-3 tuần tuổi, sau đó giảm dần nhưng có thể tồn tại đến 10 tuần tuổi ở mức thấp. Vàng da sẽ hết nếu ngừng sữa mẹ và giảm khi chiếu đèn. 

Vàng da mức độ vừa (bilirubin >12 mg/dL) gặp ở 4% trẻ bú bình so với 14% trẻ bú mẹ. Vàng da mức độ nhiều (bilirubin >15 mg/dL) xảy ra 0,3% trẻ bú bình so với 2% trẻ bú mẹ . 

Nguyên nhân: chưa rõ

Có thể do sự hiện diện của glucuronidase trong sữa mẹ ⁽⁶⁾. 

Sự hiện diện của progesterone (pregnane-3-alpha 20 beta-diol) trong sữa mẹ ức chế uridine diphosphoglucuronic acid (UDPGA) glucuronyl transferase.

Tăng nồng độ nonesterified free fatty acids ức chế men glucuronyl transferase

Các cytokines trong sữa mẹ, đặc biệt là interleukin (IL)-1 beta và IL-6 tăng ở những trẻ bị vàng da do sữa mẹ, là yếu tố gây giảm hấp thu, chuyển hóa và  đào thải bilirubin⁽⁹⁾. 

Nồng độ epidermal growth factor (EGF) tăng cao trong sữa mẹ cũng có liên quan đến cơ chế vàng da này. EGF chịu trách nhiệm phát triển, tăng sinh và trưởng thành của ống tiêu hóa ở trẻ sơ sinh. EGF tăng cao được ghi nhận ở những trẻ vàng da do sữa mẹ, cơ chế do giảm nhu động ống tiêu hóa và tăng tái hấp thu bilirubin⁽⁷⁾.

Vàng da tán huyết

Bất đồng hệ ABO: chỉ xảy ra ở mẹ có nhóm máu O, con nhóm A hoặc B. Không phải tất cả các trường hợp bất đồng ABO đều xảy ra tán huyết, chỉ khi hồng cầu con sang máu mẹ ( trường hợp có tổn thương bánh nhau) →xuất hiện kháng thể miễn dich  IgG từ mẹ chống A hoặc B →vỡ hồng cầu con→ tán huyết.

20% các thai kỳ có bất đồng nhóm máu ABO, trong đó test the Coombs dương tính khoảng 33% và 20% các trường hợp này có biểu hiện vàng da nặng cần điều trị⁽¹⁰⁾.

Bất đồng hệ Rh: hiếm gặp ở VN

Tán huyết bẩm sinh

Tán huyết do nhiễm trùng hay nhiễm siêu vi: thường là do nhiễm trùng từ trong bào thai

Truyền nhầm nhóm máu

Bệnh lý  bào thai

Vàng da không tán huyết bệnh l 

Vàng da do tự tiêu các ổ xuất huyết

Mẹ tiểu đường

Thiểu năng giáp

Galactosemia

Mucoviscidose

Tắc hẹp đường tiêu hóa

Crigler Najja

Các dấu hiệu gợi ý  trẻ có biểu hiện vàng da nặng

Vàng da xuất hiện trước 24h tuổi (thường là do tán huyết)

Vàng da sậm đến bàn tay bàn chân

Vàng da ở trẻ bệnh / sanh non

Bilirubin gián tiếp > 20mg/dl (340umol/l). 

Tăng Bilirubin nhanh > 5mg/dl/ngày (85umol/l/ngày). 

TSB nằm ở vùng nguy cơ cao ( hình 1)

Vàng da kéo dài sau 2 tuần tuổi ở trẻ đủ tháng

Nồng độ bilirubin trưc tiếp >20% TSB

Chẩn đoán(2) (5)

Công việc chẩn đoán

Hỏi

Thời gian xuất hiện vàng da

Sớm (1-2 ngày): huyết tán (bất đồng nhóm máu ABO, nhóm máu khác)

Từ 3-10 ngày: phổ biến (có biến chứng hoặc không có biến chứng)

Muộn ( ngày 14 trở đi): vàng da sữa mẹ , vàng da tăng Bilirubin trực tiếp.

Triệu chứng đi kèm: bỏ bú, co giật

Khám

Điều kiện khám vàng da: 

Bộc lộ toàn thân trẻ

Khám dưới ánh sáng mặt trời

Nguyên tắc Kramer: chỉ dung để ước lượng độ nặng của vàng da, KHÔNG NÊN dùng nguyên tắc này để có chỉ định điều trị chiếu đèn hay thay máu, mọi chỉ định điều trị đều phải dựa vào Bilirubin máu ⁽⁵⁾

Bảng 1: Ước lượng Bilirubin máu theo Kramer ⁽²⁾

Vùng	1	2	3	4	5
Bilirubin máu (mg/dl)	5-7	8-10	11-13	13-15	>15
Bilirubin máu ( mmol/l)	85-119	136-170	187-221	221-255	>255

                                                                       

 

 

 

 

Tìm biến chứng vàng da nhân: li bì, mất phản xạ bú, gồng ưỡn người

Tìm các yếu tố góp phần vàng da nặng hơn:

Non tháng.

Máu tụ, bướu huyết thanh.

Da ửng đỏ do đa hồng cầu.

Nhiễm trùng

Chướng bụng do chậm tiêu phân su, tắc ruột. 

Có anh chị em ruột bị vàng da phải chiếu đèn/ thay máu

Vàng da trước 24h tuổi

Đề nghị xét nghiệm

Vàng da nhẹ (vùng 1-2) xuất hiện từ ngày 3-10, không có biểu hiện thần kinh: không cần xét nghiệm.

Vàng da sớm vào ngày 1-2 hoặc vàng da nặng (vùng 4-5), cần làm các xét nghiệm giúp đánh giá độ nặng và nguyên nhân:

Bilirubin máu: tăng Bilirubin gián tiếp

Các xét nghiệm khác

Phết máu ngoại biên

Nhóm máu ABO; Rh mẹ-con

Test Coombs trực tiếp

Chẩn đoán

Độ nặng vàng da

Vàng da nhẹ: vàng da nhẹ từ ngày 3-10, bú tốt, không kèm các yếu tố nguy cơ, mức Bilirubin máu chưa đến ngưỡng phải can thiệp.

Vàng da bệnh lý: vàng da sớm, mức độ vàng nặng,kèm các yếu tố nguy cơ, mức Bilirubin vượt ngưỡng phải can thiệp.

Vàng da nhân: 

Vàng da sậm + Bilirubin gián tiếp tăng cao > 20mg%

VÀ

Biểu hiện thần kinh.

Chẩn đoán nguyên nhân

Bất đồng nhóm máu ABO:

Nghĩ đến khi: mẹ nhóm máu O, con nhóm máu A hoặc B.

Chẩn đoán xác định: mẹ O, con A hoặc B + test Coombs trực tiếp (+).

Nhiễm trùng: vàng da + ổ nhiễm trùng/biểu hiện nhiễm trùng trên lâm sàng + xét nghiệm

Máu tụ: vàng da + bướu huyết thanh/ bướu huyết xương sọ/ máu tụ nơi khác

Điều trị

Nguyên tắc điều trị

Trẻ bị vàng da cần được phát hiện sớm và xử trí kịp thời để phòng ngừa biến chứng vàng da nhân.

Năm 2010 hiệp hội sức khoẻ bà mẹ trẻ em tại Anh đã đưa ra khuyến cáo hướng dẫn tiếp cận trẻ bị vàng da dành cho các trẻ >=38 tuần tuổi (bảng 3)⁽⁵⁾

Có 2 phương pháp chính điều trị vàng da: chiếu đèn và thay máu. Hiện tại chiếu đèn là phương pháp được sử dụng rộng rãi, an toàn và hiệu quả nhất để làm giảm nồng độ bilirubin gián tiếp trong máu và phòng ngừa biến chứng vàng da nhân ở trẻ sơ sinh.

Chiếu đèn 

Chiếu đèn là phương pháp được chọn lựa đầu tiên đối với trẻ bị vàng da

Cơ chế tác dụng: dùng liệu pháp ánh sáng để làm biến đổi bilirubin gián tiếp (không hòa tan trong nước) thành dạng đồng phân (tan được trong nước) sau đó sẽ được bài tiết qua đường niệu và đường mật xuống phân.

Chỉ định chiếu đèn 1 mặt:

Đối với trẻ >=35 tuần tuổi, tuỳ vào ngày tuổi và các yếu tố nguy cơ đi kèm: dựa vào hình 2 để xác định ngưỡng Bilirubin cần phải can thiệp.

Đối với trẻ non tháng: áp dụng bảng 4.

Bảng 2: Xét nghiệm cần làm đối với trẻ  35 tuần tuổi bị vàng da ⁽³⁾

Lâm sàng	Các xét nghiệm cần làm
Vàng da trong vòng 24h tuổI hoặc vàng da nặng trên lâm sàng	Đo Bilirubin qua da (TcB), Bilirubin máu toàn phần (TSB)
Trẻ đang chiếu đèn hoặc TSB tăng nhanh không giải thích được trên lâm sàng.	Công thức máu/ phết máu ngoại biên Đo Bil TP,TT,GT Hồng cầu lưới, G6PD Lập lai TSB mỗi 4-24h tùy tuổi trẻ và TSB
TSB gần tới ngưỡng phải thay máu hoặc không đáp ứng với chiếu đèn.	Đếm HC lưới, G6PD, albumin.
Tăng bilirubin TT Vàng da kéo dài 3 tuần, hoặc trẻ bệnh	Tìm nguyên nhân đường mật. TPTNT, cấy NT, bilan nhiễm trùng. Bilirubin TP, TT Tìm nguyên nhân đường mật nếu bil TT tăng Kiểm tra galactosemia và thiểu năng giáp.

Bảng 3: Hướng dẫn tiếp cận trẻ vàng da đối với trẻ > 38 tuần tuổi (5)

Hình 2: Chỉ định chiếu đèn theo AAP ⁽³⁾

Bảng trên dựa vào nồng độ Bilirubin TP, không phải Bilirubin GT

Các yếu tố nguy cơ bao gồm: tán huyết đồng miễn dịch, thiếu men G6PD, ngạt, li bì, thân nhiệt không ổn định, nhiễm trùng huyết, toan máu hoặc albumin

Nếu trẻ 35-37 tuần, khỏe mạnh thì có thể điều chỉnh mức độ Bilirubin TP,  chỉ định chiếu đèn có thể thấp hơn ở trẻ  gần 35 tuần và ở mức cao hơn đối với trẻ gần 37 tuần.

Lưu ý: ngưỡng chiếu đèn này chỉ có tính tương đối vì còn tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Nên chiếu đèn tích cực khi TSB vượt quá ngưỡng cho phép theo mỗi trường hợp cụ thể.

Trẻ ½ ngưỡng thay máu

Bảng 4: Chỉ định chiếu đèn và thay máu đối với trẻ non tháng(2)

 

Cân nặng (g)	Bilirubin gián tiếp / máu (md/dl)
	5 – 6	7 – 9	10 – 12	12 – 15	15 – 20		> 20
	Chiếu đèn		Thay máu
1000 – 1500		Chiếu đèn		Thay máu
1500 – 2000			Chiếu đèn		Thay máu
> 2000			Chiếu đèn			Thay máu

Chỉ định chiếu đèn 2 mặt: ⁽⁵⁾

Bilirubin tăng nhanh >=0,5mg%/ giờ (8,5mmol/l),

Bilirubin máu gần ngưỡng thay máu  khoảng 3mg% (50mmol/l)

Không đáp ứng sau 6 giờ điều trị với chiếu đèn 1 mặt.

Nguyên tắc chiếu đèn: ⁽⁵⁾

Che mắt khi chiếu đèn

Cần phải tuân thủ 5 yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả chiếu đèn:

Bước sóng: 420-480nm

Khoảng cách từ đèn đến bệnh nhân: 20-40cm

Diện tích da tiếp xúc với ánh sáng: trẻ bộc lộ da càng nhiều càng tốt, che kín mắt để bảo vệ, che bìu (trẻ trai)

Liều lượng ánh sáng: chiếu liên tục 24/24, chỉ nghỉ khi cho bú

Chất lượng ánh sáng: thay bóng mỗi 2000 giờ

Đối với trường hợp vàng da nặng gần ngưỡng thay máu, cần phải:

Đo lại TSB sau 4-6h chiếu đèn

Đo lại TSB mỗi 6-12h khi TSB ở mức ổn định hoặc giảm dần⁽⁵⁾.

Ngưng chiếu đèn khi:

TSB giảm ít nhất 3mg% dưới ngưỡng phải chiếu đèn 

Kiểm tra lại TSB sau khi ngưng chiếu đèn 12-18h, trẻ có thể xuất viện ở giai đoạn này⁽⁵⁾.

Thay máu

Phần lớn trẻ vàng da tăng bilirubin gián tiếp đều đáp ứng tốt với chiếu đèn, ngoại trừ trường hợp bilirubin gián tiếp tăng quá cao có nguy cơ gây tổn thương não thì cần phải thay máu càng sớm càng tốt tránh tổn thương não thật sự xảy ra. Trong thời gian chờ đợi chuẩn bị thay máu cần phải chiếu đèn tích cực ngay lập tức.

Sau khi thay máu trẻ vẫn phải được chiếu đèn cho đến khi Bilirubin giảm dưới ngưỡng cần can thiệp 3mg%

Thay máu là thủ thuật xâm lấn, nguy hiểm và nên hạn chế sử dụng. Tỉ lệ tử vong cao 1-5%, và có thể cao hơn đối với trẻ nhẹ cân, non tháng. Tử vong trong quá trình thay máu có thể xảy ra vài trường hợp. 5-10% có biền chứng nặng nề: NEC, nhiễm trùng, rối loạn điện giải, giảm tiểu cầu… Các biến chứng này có thể giảm khi thay máu đồng thể tích (rút máu từ đường động mạch và bơm máu vào đường tĩnh mạch) ⁽¹⁰⁾.

Chỉ định thay máu: tùy thuộc vào các yếu tố nguy cơ, cơ địa, tuổi thai và tốc độ  tăng bilirubin máu trong từng trường hợp (hình 3)

Chỉ quyết định thay máu khi: ⁽⁵⁾

Bilirubin máu vượt quá ngưỡng phải thay máu ( hình 3) VÀ

Có biểu hiện thần kinh / mức Bilirubin máu không giảm sau 6h chiếu đèn tích cực

Trong quá trình thay máu: ⁽⁵⁾

Vẫn duy trì chiếu đèn liên tục

Kiểm tra lại Bilirubin máu trong vòng 2 giờ

Chọn máu để thay : tùy nguyên nhân gây vàng da

Nếu do bất đồng nhóm máu Rh: chọn máu Rh(-) giống mẹ và cùng nhóm ABO giống con.

Nếu do bất đồng ABO: dùng hồng cầu rửa nhóm O giống mẹ pha với huyết tương cùng nhóm ABO với con.

Nếu do nguyên nhân khác: chọn máu cùng nhóm ABO với con.

Trong mọi trường hợp đều có thể dùng hồng cầu nhóm O để thay máu.

Lượng máu cần dùng = 2 thể tích máu = 160ml/kg

 

Đường chấm trong 24h đầu không phải là chỉ định chắc chắn, vì còn tùy thuộc vào từng bệnh cảnh lâm sàng và sự đáp ứng với ASLP Thay máu khẩn cấp khi trẻ có dấu hiệu bệnh não cấp do tăng bilirubin (tăng trương lực cơ,uốn cong người, sốt, khóc thét.) hoặc TSB≥5mg% của ngưỡng thay máu trên biểu đồ. Các yếu tố nguy cơ bao gồm: tán huyết đồng miễn dịch, thiếu men G6PD, ngạt, li bì, thân nhiệt không ổn định, nhiễm trùng huyết, toan máu . Đo albumin máu và tính tỷ số B/A Nếu trẻ 35-37 tuần, khỏe mạnh thì có thể điều chỉnh mức độ Bilirubin TP, chỉ định chiếu đèn có thể thấp hơn ở trẻ gần 35 tuần và ở mức cao hơn đối với trẻ gần 37 tuần. Lưu ý: ngưỡng chiếu đèn này chỉ có tính tương đối vì còn tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Nên chiếu đèn tích cực khi TSB vượt quá ngưỡng cho phép theo mỗi trường hợp cụ thể. Trẻ 1% CN (gram)

Hình 3: Chỉ định thay máu

Biến chứng của vàng da

Bệnh lý não thoáng qua

Ở giai đoạn đầu các rối loạn chức năng của hệ thần kinh do độc tính của bilirubin gây ra chỉ mang tính tạm thời và có thể hồi phục. Trên lâm sàng, trẻ tăng tình trạng ngủ gà khi nồng độ bilirubin trong máu tăng và tỉnh táo trở lại khi được thay máu.

Vàng da nhân ⁽⁶⁾

Bệnh lý não do tăng bilirubin gián tiếp. Là biến chứng nặng nề nhất ở trẻ sơ sinh.

Ở trẻ đủ tháng, khỏe mạnh, không tán huyết, bilirubin  

Có thể xảy ra ở trẻ bị vàng da do sữa mẹ khi nồng độ bilirubin >30 mg%.

Triệu chứng của vàng da nhân có thể xảy ra ở bất cứ thời điểm nào trong giai đoạn sơ sinh.

Các giai đoạn của vàng da nhân ở trẻ đủ tháng (6)

Cấp  tính

Giai đoạn 1 (1-2 ngày sau sanh): bú kém, ngủ li bì, giảm trương lực cơ, khóc thét từng cơn.

Giai đoạn 2 (giữa tuần đầu sau sanh): rối loạn thân nhiệt, tăng trương lực cơ, gồng ưỡn người, chết trong cơn ngưng thở.

Giai đoạn 3 (sau 1 tuần tuổi): tăng trương lực cơ.

Mạn tính

Năm đầu tiên: giảm trương lực cơ, tăng phản xạ gân xương, chậm phát triển vận động.

Sau 1 năm: rối loạn vận động, di chứng bại não, chậm phát triển tâm thần, điếc, mù mắt, liệt 1 hay nhiều chi.

Ở trẻ non tháng: triệu chứng nghèo nàn, không điển hình, khó phân biệt với các tổn thương thần kinh khác.

Các yếu tố thuận lợi làm cho trẻ dễ bị vàng da nhân:

Thiếu oxy

Giảm albumin máu

Toan máu

Hạ đường huyết

Hạ thân nhiệt

Phòng ngừa biến chứng vàng da nhân

Về sản khoa

Dùng các biện pháp nhằm loại trừ các yếu tố nguy cơ gây vàng da

Quản lý thai tốt: khuyến khích thai phụ khám thai định kỳ để sớm phát hiện và điều trị các bệnh lý của mẹ và thai có thể làm tăng nguy cơ vàng da sau sanh như: nhiễm trùng, dọa sanh non, bất đồng nhóm máu mẹ con, tiểu đường…

Giáo dục bà mẹ thực hiện tốt vệ sinh thai nghén nhằm phòng ngừa các bệnh lý nhiễm trùng.

Cung cấp kiến thức y tế cơ bản về cách chăm sóc trẻ sơ sinh cho bà mẹ: 

Khuyến khích cho bú mẹ sớm, 

Hướng dẫn cụ thể cách chăm sóc rốn, chăm sóc trẻ sơ sinh nhằm tránh nhiễm trùng sơ sinh

Tham vấn một số bệnh di truyền trước khi có con (các bệnh lý hồng cầu gây tán huyết, các bệnh lý chuyển hóa và di truyền)

Về nhi khoa

Phát hiện sớm các triệu chứng nguy cơ để điều trị kịp thời

Cần nhập viện sớm và có thái độ xử trí tích cực đối với các trường hợp vàng da tăng bilirubin gián tiếp nặng và vàng da tăng bilirubin trực tiếp

Hướng dẫn cho bà mẹ cách phát hiện và chăm sóc trẻ vàng da: 

Không nằm buồng tối

Phơi nắng hàng ngày để quan sát màu da trẻ dưới ánh sáng mặt trời

Mang đến khám ngay khi thấy da trẻ có màu vàng

Cho bú mẹ nhiều lần hơn

Tái khám mỗi ngày cho đến khi hết vàng da trong tuần đầu.

Theo dõi tiến triển của màu da và các dấu hiệu bệnh nặng

Tài liệu tham khảo chính 

Đặng Văn Quý, ThS.BS.Huỳnh Thị Duy Hương (2007). “Sách Nhi Khoa  đại học Y dược TPHCM”, tập 2. Nhà xuất bản Y học, tr. 334-363.

Phạm Thị Thanh Tâm (2013). “Sách Phác đồ điều trị nhi khoa 2013”. Nhà xuất bản Y hoc, tr.347-350.

American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Hyperbilirubinemia: Clinical practice guideline: Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics. Jul 2004;114(1):297-316.

Brites D, Fernandes A, Falcão AS, Gordo AC, Silva RF, Brito MA. Biological risks for neurological abnormalities associated with hyperbilirubinemia. J Perinatol. Feb 2009; 29 Suppl 1:S8-13.

Clinical Guideline from the National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Neonatal jaundice. May 2010.

Klieqman R.M et al. Neonatal hyperbilirubinemia. Nelson’ Texbook of Pediatrics 18th edition. W.B Saunders Company 2006, pp.756-765

Kumral A, Ozkan H, Duman N, Yesilirmak DC, Islekel H, Ozalp Y. Breast milk jaundice correlates with high levels of epidermal growth factor. Pediatr Res. Aug 2009;66(2):218-21. 

Martin.RJ et al. Neonatal jaundice and liver disease. Neonatal perinatal medicine, volume 2, 2006. p.1419-1465.

Zanardo V, Golin R, Amato M, Trevisanuto D, Favaro F, Faggian D. Cytokines in human colostrum and neonatal jaundice. Pediatr Res. Aug 2007;62(2):191-4

William W. Hay, Jr., Myron J. Levin, Judith M. Sondheimer, Robin R. Deterding. Neonatal jaundice. Current Diagnosis & Treatment: Pediatrics. 19th edition. The McGraw-Hill Companies 2009.