Đại cương
Viêm da dạng herpes (Bệnh Duhring-DH) là bệnh da bóng nước tự miễn hiếm gặp, tiến triển mạn tính. Bệnh biểu hiện lâm sàng đặc trưng với mụn nước, bóng nước trên da kèm ngứa nhiều, bệnh ruột nhạy cảm gluten và lắng đọng kháng thể IgA ở lớp bì nông.
Nguyên nhân gây bệnh
Yếu tố di truyền
Cả viêm da dạng herpes và bệnh ruột nhạy cảm gluten đều cho thấy có sự kết hợp với một số HLA chuyên biệt như HLA-A1, HLA-B8, HLA-DR3, và HLA-DQw2.
Chế độ ăn gluten
90% bệnh nhân DH có biểu hiện bệnh ruột nhạy cảm gluten trên mẫu sinh thiết ruột non. Gliadin, một thành phần của gluten được cho là đóng vi trò kháng nguyên trong cơ chế bệnh sinh DH.
Nội tiết tố
Leuprolide acetate, một chất tương tự như nội tiết tố gây phóng thích nội tiết tố sinh dục có khả năng gây ra DH trên thực nghiệm.
Androgens có tác động ức chế hoạt động miễn dịch. Trong một số trường hợp, tình trạng suy giảm androgen có vai trò là yếu tố thúc đẩy làm nặng thêm bệnh DH. Tình trạng DH nặng thêm khi sử dụng thuốc ngừa thai cũng đã được báo cáo.
Chẩn đoán
Dịch tễ học
Bệnh hiếm gặp ở người da đen và Châu Á.
Tuổi khởi phát bệnh trung bình là 41,8 (thường ở độ tuổi 20-50). Tuy nhiên bệnh có thể khởi phát ở mọi độ tuổi. Tỉ lệ nam: nữ là 1,5:1
Lâm sàng
Triệu chứng cơ năng: nóng rát, châm chích, ngứa ít hoặc ngứa dữ dội. Ngứa thường xuất hiện vài giờ (8-12 giờ) trước khi nổi sang thương bóng nước.
Biểu hiện da
Giai đoạn sớm: biểu hiện bằng hồng ban, sẩn, mảng mề đay
Khởi bệnh: biểu hiện ban đầu bởi những một vài sẩn, mụn nước kèm ngứa.
Theo thời gian, bệnh tiến triển lan rộng dần với những biểu hiện lâm sàng đặc trưng hơn như sẩn, mụn nước hoặc hiếm gặp hơn là bóng nước mọc thành chùm giống như trong bệnh zona hay nhiễm siêu vi herpes. Biểu hiện ngứa dữ dội hơn. Vị trí sang thương: thường gặp nhất ở mặt duỗi của cùi chỏ, đầu gối, gáy, vai, mông, vùng xương thiêng, mặt. Hiếm gặp ở lòng bàn tay bàn chân và niêm mạc miệng.
Biểu hiện tiêu hóa
Bệnh ruột nhạy cảm với gluten: đa số bệnh nhân thường không có biểu hiện triệu chứng đường tiêu hóa trên lâm sàng. Tuy vậy, > 95% trường hợp khi nội soi tiêu hóa có biểu hiện của bệnh ruột nhạy cảm gluten. Ở trẻ nhỏ, có thể gây sụt cân, ảnh hưởng đến tăng trưởng và phát triển. Các biểu hiện khác: tiêu phân mỡ, bất thường hấp thu D xylose, thiếu máu thứ phát do thiếu sắt và axit folic.
Các bệnh lý đi kèm khác: ngoài các bệnh lý của đường ruột, viêm teo niêm mạc dạ dày và thiếu máu ác tính, bệnh nhân DH thường có tỉ lệ cao kết hợp với những bệnh lý tự miễn khác như bệnh lý tuyến giáp (vd: viêm giáp Hashimoto) , tiểu đường phụ thuộc insulin, lupus đỏ, hội chứng Sjögren và bạch biến.
Cận lâm sàng
Sinh thiết da:
Sang thương da mới, chưa có bóng nước (giai đoạn hồng ban): hình ảnh phù nhú bì, vi áp xe tại đỉnh nhú bì (chứa bạch cầu đa nhân trung tính và lympho bào).
Sang thương bóng nước: Hình ảnh bóng nước dưới thượng bì, dịch bóng nước chứa chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính và ít bạch cầu đa nhân ái toan.
Miễn dịch huỳnh quang:
Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp
Trên 90% bệnh nhân DH có biểu hiện lắng đọng Ig A dạng hạt hoặc dạng dải ở đỉnh nhú bì trên trên vùng da lành cạnh bóng nước.
Dương tính giả khi mẫu sinh thiết được lấy ở vùng da nổi bóng nước, ở vùng da chưa có tổn thương da trước đó hoặc bệnh nhân bị GFD trong thời gian dài.
Miễn dịch huỳnh quang gián tiếp
Tìm được kháng thể kháng nội mạc cơ (IgA-EmA) (trong 70% bệnh nhân DH và hầu như 100% bệnh nhân bệnh ruột nhạy cảm gluten) và kháng thể kháng transglutaminase của mô ( IgA anti-tTG) trong máu bệnh nhân.
Chuẩn độ của IgA-EmA và Transglutaminase tương quan với mức độ tổn thương niêm mạc.
Xét nghiệm di truyền (±)
Các bệnh nhân Durhing có tỉ lệ cao kết hợp với các HLA chuyên biệt như HLA- A1, HLA-B8, HLA-DR3, và HLA-DQw2.
Điều trị
Nguyên tắc điều trị
Điều trị đặc hiệu: Chế độ ăn không gluten, Dapsone.
Điều trị triệu chứng
Điều trị nhiễm trùng phối hợp (nếu có): kháng sinh
Nâng đỡ thể trạng
Điều trị cụ thể:
Tại chỗ
Tắm bằng các dung dịch có tính sát khuẩn (thuốc tím pha loãng 1/10 000, clohexidine)
Thoa dung dịch màu (Eosin 2%, Castellani, Milian) ở những vùng da trợt, rỉ dịch Thoa kem hoặc mỡ kháng sinh ở những vùng da đóng mài dày.
Toàn thân
Lựa chọn 1 (mức độ chứng cứ B)
Chế độ ăn không gluten
Diaminodiphenyl sulfone (Dapsone)
Trẻ em: 1- 2mg/ kg/ ngày, thường khởi đầu bằng 0,5 mg/kg/ ngày
Người lớn: 100-150mg/ngày, trung bình là 100mg/ ngày. Trong một số trường hợp có thể cần đến 300-400mg/ ngày để cải thiện triệu chứng.
Đáp ứng thường rất nhanh. Ngứa giảm trong vòng vài giờ đến vài ngày sau khi dùng thuốc. Sang thương mới ngưng xuất hiện sau khoảng 1-2 ngày điều trị.
Khi bệnh ổn định, giảm dần liều lượng thuốc và duy trì liều thấp nhất có hiệu quả. Chống chỉ định: dị ứng thành phần thuốc, suy gan, suy thận, thiếu men G6PD.
Lựa chọn 2 (mức độ chứng cứ E)
Sulfapyridine: trong những trường hợp không dung nạp với dapsone, bệnh nhân lớn tuổi hoặc có bệnh lý tim phổi.
Liều: 0,5g x 3lần/ ngày, có thể tăng dần liều đến tối đa là 1,5 g x 3lần/ ngày.
Lựa chọn 3 (mức độ chứng cứ E)
Tetracycline + nicotinamid
Heparin
Ciclosporin
Colchicine
Corticoid toàn thân
Chế độ ăn chứa nhiều nguyên tố
Lưu ý: thuốc kháng viêm không steroid thường làm nặng thêm tình trạng bệnh DH, kể cả khi bệnh nhân đang được điều trị với Dapsone
Theo dõi điều trị
Lâm sàng:
Đáp ứng điều trị: Sự cải thiện của thương tổn bóng nước cũ, xuất hiện bóng nước mới, cải thiện triệu chứng ngứa.
Tình trạng nhiễm trùng đi kèm (nếu có)
Các tác phụ của Dapsone
Cận lâm sàng
Khởi đầu điều trị: công thức máu, men gan (SGOT, SGPT), BUN, Creatinin, tổng phân tích nước tiểu, men G6PD.
Theo dõi:
Công thức máu: mỗi tuần trong 4 tuần, mỗi 2 tuần trong 8 tuần tiếp theo và sau đó mỗi 3 đến 4 tháng.
Chức năng gan, chức năng thận: mỗi 3- 4 tháng
Methemoglobin và đếm hồng cầu lưới: khi lâm sàng có dấu hiệu nghi ngờ methemoglobin trong máu hoặc tình trạng tán huyết do Dapsone
Tiêu chuẩn nhập viện, xuất viện
Nhập viện
Sang thương bóng nước số lượng nhiều, lan tỏa Có tình trạng nhiễm trùng thứ phát nặng
Nghi ngờ xảy ra các tác dụng phụ nặng của thuốc
Xuất viện:
Sang thương bóng nước cũ lành hết, không xuất hiện sang thương mới. tình trạng bệnh ổn định trong thời gian 1-2 tuần khi giảm liều thuốc.
Diễn tiến và tiên lượng
Bệnh diễn tiến mãn tính. Chế độ ăn không gluten có thể giúp lui bệnh trong thời gian dài.
Giáo dục sức khỏe
Chế độ ăn không gluten. Hướng dẫn bệnh nhân các dấu hiệu nghi ngờ tác dụng phụ của thuốc, các biểu hiện nặng cần đến khám và nhập viện.
Tài liệu tham khảo
Arash Ronaghy, Stephen I.Katz, Russell P.Hall (2012). “Dermatitis Herpetiformis”. In Fitzpatrick’s Dermatology in general medicine, 8th edition, MacGraw-Hill Companies, pp. 642-648.
Chrishtopher M.Hull, John J.Zone (2012). “Dermatitis Herpetiformis and Linear IgA Bullous Dermatosis”, Dermatology, vol 1, 3rd edition, Elsevier Saunders, pp.491-500.
M Caproni (2009). “Guidelines for the diagnosis and treatment of dermatitis herpetiformis”. Journal of the European Acadamy of Dermatology and Vereneology, 23 (6), pp. 633–638.
