Đại cương
Định nghĩa
Bệnh bạch hầu là một bệnh truyền nhiễm cấp tính, lây theo đường hô hấp, do trực khuẩn Corynebacterium diphtheriae gây nên. Đặc điểm lâm sàng của bệnh là tổn thương chủ yếu ở vùng mũi, họng, thanh quản… với những màng giả kèm theo những biểu hiện nhiễm độc nặng (thường là nhiễm độc thần kinh và viêm cơ tim) do ngoại độc tố.
Mầm bệnh
C.diphtheriae (còn có tên gọi là trực khuẩn Klebs – Loeffler) là trực khuẩn hình que, không vỏ, không sinh nha bào, hai đầu tròn, ái khí, thường xếp với nhau thành từng đám, bắt màu gram (+).
C.diphtheriae có thể sống được khá lâu ở nhiệt độ phòng. Trong điều kiện khí hậu khô, hanh, lạnh… vi khuẩn chịu đựng khá hơn. Chết ở 500 C/6 phút, 650 C/2 phút.
Ngoại độc tố bạch hầu là yếu tố gây bệnh chủ yếu. Lượng độc tố có liên quan đến các típ sinh học.
Nguồn bệnh
Duy nhất là người (bệnh nhân và người mang khuẩn). Bệnh nhân có thể lây cuối thời kỳ nung bệnh. Người mang khuẩn có thể là người mang khuẩn không triệu chứng (chiếm 10 -50% trong vụ dịch) hoặc mang khuẩn sau khi bị bệnh (có thể kéo dài 2 – 3 tuần đến hàng tháng, có trường hợp đến 64 tuần).
Đường lây
Lây chủ yếu qua đường hô hấp do tiếp xúc trực tiếp (ho, hắt hơi, nói chuyện…)
Ngoài ra, có thể lây gián tiếp qua đồ dùng, quần áo, thức ăn…bị ô nhiễm mầm bệnh (trong đó sữa tươi rất đáng chú ý)
Sức thụ bệnh, miễn dịch
Trẻ sơ sinh trước tháng thứ 6: thường có miễn dịch thụ động từ mẹ truyền cho nên không mắc bệnh. – Tuổi dễ mắc bệnh là trẻ em dưới 15 tuổi. Chỉ số nhiễm bệnh khoảng 15 – 20% ở trẻ chưa có miễn dịch.
Miễn dịch sau khi khỏi bệnh không phải lúc nào cũng bền vững (tỷ lệ tái phát bệnh khoảng 2 – 5%). Miễn dịch sau tiêm giải độc tố thường kéo dài và giảm dần, do vậy ở người lớn nếu không tiêm chủng nhắc lại vẫn có thể bị bệnh.
Lâm sàng
Bạch hầu họng
Là thể bệnh hay gặp nhất (chiếm 40 – 70% số ttrường hợp)
Nung bệnh: thường 2 – 5 ngày, có thể đến 10 ngày.
Toàn thân: thường sốt nhẹ 3705 – 380C nhưng trẻ quấy khóc, mệt nhiều, da xanh, mạch nhanh, kém ăn, bỏ bú…Số lượng bạch cầu ở máu ngoại vi tăng nhẹ.
Họng: viêm đỏ, hơi đau khi nuốt, hai bên có phù nề làm cổ bạnh ra, hạch cố hơi đau. Khám họng thấy có màng giả trên bề mặt amydal. Màng giả màu trắng hay xám, ánh vàng, nhẵn bóng, nổi gờ và bám chắc trên mặt amydal, hơi rắn, rất khó cậy ra, nếu cậy ra thì thường chảy máu. Màng giả không bị tan ra khi cho vào nước.
Chú ý:
Khi màng giả chỉ khu trú ở amydal là bạch hầu họng thể khu trú
Khi màng giả lan ra ngoài amydal (cột trước, cột sau, vòm họng, thành sau họng, lưỡi gà) đó là bạch hầu họng thể lan rộng.
Bạch hầu thanh quản
(Gặp ở 20 – 30% số trường hợp)
Đa số là thứ phát sau bạch hầu họng (màng giả từ họng lan xuống), hiếm thấy bạch hầu thanh quản tiên phát. Bạch hầu thanh quản thường diễn biễn qua 3 giai đoạn:
Giai đoạn khàn tiếng: trẻ khàn tiếng, có tiếng ho “ông ổng”, sốt nhẹ và biểu hiện nhiễm độc toàn thân.
Giai đoạn khó thở: thở khò khè, hít vào có tiếng rít, co kéo các cơ hô hấp, co rút trên và dưới ức. Khó thở được chia ra:
Độ I : khó thở từng cơn, tăng lên khi khám hoặc kích thích.
Độ II : khó thở liên tục, vật vã, bứt rứt nhưng còn tỉnh.
Độ III : thở nhanh nông, tím tái, lơ mơ và hôn mê.
Giai đoạn ngạt thở và chết vì chít hẹp thanh quản.
Bạch hầu mũi (gặp ở 4 – 10%)
Thường gặp ở trẻ nhỏ
Tại mũi: có chảy dịch (dịch trong hoặc dịch lẫn máu hoặc dịch máu và mủ), thường ở một bên mũi. Ngoài miệng lỗ mũi có loét và vết nứt, bên trong lỗ mũi có màng giả.
Bạch hầu ác tính (hay tối độc)
Thể bệnh này thường gặp do bạch hầu họng gây ra. Trẻ có biểu hiên nhiễm độc nặng, diễn biến rất nhanh.
Toàn thân: sốt sao, mạch nhanh, huyết áp giảm, trụy tim mạch, da xanh tái, mệt lả, gan to, nôn, chảy máu cam, xuất huyết dưới da hoặc nôn ra máu, đái ra máu…
Tại chỗ: giả mạc lan rộng ra vòm họng và xuống thanh quản kèm theo xuất huyết, hoại tử xung quanh. Hạch cổ sưng to, dính thành khối, vùng cổ sưng nề, bạnh ra (phù nề có thể lan đến xương đòn, thậm chí xuống ngực). Hơi thở rất hôi.
Trẻ thường tử vong sau 24 – 48 giờ hoặc lâu nhất trong 1 tuần do các biến chứng
Bạch hầu ở các nơi khác
Bạch hầu da, Bạch hầu ở kết mạc, niêm mạc sinh dục – tiết niệu, ở hậu môn, ống tai… nhưng rất hiếm.
Biến chứng
Viêm cơ tim
Đây là biến chứng hay gặp nhất, nhưng chỉ có 10% là có triệu chứng rõ ràng. Viêm cơ tim có thể xuất hiện sớm ở những ngày đầu của bệnh, nhưng có thể muộn ở tuần 3-5 của bệnh (khi đã bệnh đã ở giai đoạn hồi phục), thông thường hay gặp ở ngày 6-14.
Viêm dây thần kinh ngoại biên
Sớm (tuần 1- 2 của bệnh): liệt các dây thần kinh sọ (dây III, IV, VI, VII, IX, X…) gây liệt màn khẩu cái, liệt cơ mắt, liệt khả năng điều tiết với ánh sáng…
Muộn (tuần 4 – 6): viêm đa dây thần kinh gây liệt mềm các chi, liệt cơ hoành, cơ liên sườn dẫn đến suy hô hấp…
Biến chứng khác
Thận: Protein niệu, có trụ hình, hồng cầu trong nước tiểu…
Bội nhiễm phổi
Xuất huyểt do giảm tiểu cầu…
Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định
Lâm sàng
Triệu chứng nhiễm độc nặng, sốt nhẹ,
Màng giả màu trắng xám ánh vàng bám chặt vào biểu mô khó bóc, nếu bóc ra sẽ chảy máu
Xét nghiệm:
Bạch cầu tăng
Tìm vi khuẩn gây bệnh bằng nhuộm-soi và nuôi cấy. Lấy nước canh trùng tiêm dưới da cho chuột, chuột chết sau 2-4 ngày. Nếu tiêm trong da chuột, tại chỗ tiêm sẽ hoại tử.
Dịch tễ:
Bệnh thường gặp ở trẻ em, trong cùngnhà trẻ, mẫu giáo, lớp học…
3.2. Chẩn đoán phân biệt
Viêm họng do tụ cầu, liên cầu : Amydal có thể phủ một màng mủ trắng, nhưng mủn, dễ bóc, bóc không chảy máu.
Viêm họng Vincent : có loét, hoại tử một bên amydal…
Ngoài ra cần chẩn đoán phân biệt với bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn, bệnh giang mai, viêm họng do nấm Candida… hoặc dị vật thanh quản, áp xe thành sau họng, viêm thanh quản co thắt…
Điều trị – phòng bệnh
Điều trị cụ thể
Trung hoà độc tố bạch hầu
Sử dụng Kháng độc tố bạch hầu (SAD: Serum Anti Diphtheric). Đây là biện pháp tốt nhât, cần phải dùng sớm (ngay từ khi nghi ngờ), vì SAD chỉ có tác dụng với các độc tố còn lưu hành trong máu. Nhưng SAD được sản xuất bằng cách gây miễn dịch cho ngựa, nên dễ bị dị ứng.
Bạch hầu họng hoặc thanh quản, điều trị trong 48 giờ đầu: liều 20 000 – 40 000 UI.
Bạch hầu họng lan ra mũi: 40 000 – 60 000 UI.
Bạch hầu thể lan toả, ác tính: 80 000 – 100 000 UI.
Cách dùng: pha trong dung dịch muối đẳng trương, truyền tĩnh mạch chậm trong thời gian hơn 60 phút để trung hoà độc tố nhanh.
Chú ý: Trước khi dùng SAD phải thử test nội bì (0,1ml SAD pha loãng 1/1000 trong Natri clorua 0,9%). Nếu test (+), tiêm SAD theo phương pháp giải mẫn cảm Besredka.
Kháng sinh
Các kháng sinh thường được nhiều tác giả khuyên dùng là penicilin, ampicilin, erythromycin, rifampycin, clidamycin… nhưng penicilin thường được dùng nhất.
Penicilin: 25 000 – 50 000UI/kg/ngày (tiêm những ngày đầu, sau uống).
Erythromycin: 40-50 mg/kg/ngày.
Thời gian điều trị kháng sinh là 10-14 ngày.
Điều trị hỗ trợ.
Nghỉ ngơi tại giường: cần nghỉ ngơi tuyệt đối, tối thiểu là 2-3 tuần, có tác giả đề nghị đến 55 ngày (nhất là khi có viêm cơ tim).
Trợ tim mạch, hô hấp, an thần…
Dinh dưỡng đủ, chế độ ăn nhẹ, dễ tiêu
Theo dõi biến chứng khó thở thanh quản để kịp thời mở khí quản (khi khó thở độ 2). Sau khi mở khí quản phải theo dõi sát, đề phòng ùn tắc đờm rãi, bội nhiêm… và cho thở oxy hỗ trợ.
Tiêu chuẩn ra viện
Hết sốt, hết màng giả, lên cân, lại sức.
Hết biến chứng (nhất là về tim mạch).
Ngoáy họng cấy khuẩn âm tính 2 lần, cách nhau ít nhất 7 ngày.
Phòng bệnh
Thường xuyên theo dõi các tập thể trẻ em, đề phòng dịch xảy ra. Chú ý các biện pháp vệ sinh thông thường phòng bệnh lây hô hấp mùa đông.
Tiêm phòng giải độc tố bạch hầu (theo chương trình tiêm chủng Quốc gia). Thường giải độc tố bạch hầu trộn tiêm chung với ho gà, uốn ván).
Buồng bệnh nhân phải khử trùng thường xuyên hàng ngày và lần cuối.
Người tiếp xúc: cần theo dõi, cấy nhầy họng. Người mang khuẩn: uống erythromycin 7-10 ngày.
Chăm sóc
Nhận định
Tình trạng hô hấp
Quan sát da có tím tái không
Đếm nhịp thở, kiểu thở, xác định có khó thở không
Tình trạng tăng tiết
Ho, khàn tiếng
Tình trạng tuần hoàn.
Mạch nhanh hay chậm
Huyết áp hạ, kẹt không
Tình trạng thần kinh.
Khả năng tiếp xúc
Liệt hầu họng, liệt chi…
Tình trạng chung
Nhiệt độ
Vật vã, libì
Lượng nước tiểu
Xem bệnh án để biết :
Thể bạch hầu
Chỉ định thuốc
Xét nghiệm
Nuôi dưỡng
Lập kế hoạch chăm sóc
Chăm sóc cơ bản
Bảo đảm thông khí
Theo dõi dấu hiệu sinh tồn
Theo dõi, ngăn ngừa các biến chứng
Thực hiện y lệnh của bác sỹ
Giáo dục sức khoẻ
Thực hiện kế hoạch.
Chăm sóc cơ bản
Cho bệnh nhân nghỉ ngơI tuyệt đối và cách ly 2 – 3 tuần
ăn uống và vệ sinh cá nhân :
Vệ sinh răng miệng, toàn thân
Tẩy uế chất bài tiết đúng qui cách
Cho ăn thức ăn lỏng mềm, cho ăn qua sonde nếu bệnh nhân liệt vòm hầu
Bảo đảm thông khí
Để bệnh nhân nằm nghiêng
Nếu khó thở, để bệnh nhân nằm đầu cao, thở o xy.
Sẵn sàng dụng cụ mở khí quản
Theo dõi sát tình trạng tăng tiết, nhịp thở, màu sắc da
Lau hút đờm dãi.
Theo dõi dấu hiệu sinh tồn
Theo dõi theo chỉ định của bac sỹ
Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp theo giờ
Theo dõi và ngừa biến chứng
Biến chứng tim mạch, thần kinh, thận…
Thực hiện y lệnh của bác sỹ
Truyền dịch, nâng huyết áp
Tiêm kháng sinh
Tiêm SAD
Làm xét nghiệm
Mở khí quản và chăm sóc mở khí quản
Giáo dục sức khoẻ
Đánh giá
Bệnh nhân đến viện sớm trước 48 giờ, chưa có biến chứng, thường tiên lượng tốt
Sử dụng SAD và kháng sinh sớm sẽ hạn chế tử vong.
