Đại cương:
Còn ống động mạch là tình trạng ống động mạch (ống Botal) nối giữa động mạch chủ và động mạch phổi trong thời kỳ bào thai không bị tắc lại sau khi bệnh nhân sinh ra (thông thường ống này sẽ hoàn toàn tắc lại trong vòng 2 tháng sau đẻ), mà vẫn tiếp tục tồn tại và hoạt động kéo dài.
Ống động mạch nối liền nơi phân nhánh động mạch phổi và eo động mạch chủ. Ống động mạch thông thương trong thời kỳ bào thai và đóng lại ngay sau sanh do tác dụng của sự sụt giảm Prostaglandin E2 và tăng nồng độ O2 máu nhờ động tác thở. Tần suất của bệnh là 9.8% trong các bệnh TBS.
Dị tật này chiếm 10% trong tổng số các dị tật tim bẩm sinh.
CODM thường liên quan đến tiền sử mẹ nhiễm Rubella trong những tháng đầu thai nghén, một số trường hợp có yếu tố gia đình.
Là bệnh lý hay gặp ở trẻ đẻ non, hầu hết có kèm theo các bệnh lý tim mạch khác.
Phẫu thuật CODM đầu tiên do Gross tiến hành năm 1938 trên 1 bệnh nhân 7 tuổi. Năm 1963, Powell và De Canq lần đầu tiên mổ đóng CÔDM cho trẻ đẻ non. Năm 1977, Rashkin và Cuaso tiến hành đóng CÔDM qua da thành công
Sinh lý bệnh:
Ống động mạch tồn tại trong quá trình phát triển của bào thai, tạo sự thông thương giữa động mạch chủ và động mạch phổi. Sau khi trẻ sinh ra đời bình thường ống động mạch đóng lại.
Khi trẻ sinh ra nếu ống động mạch vẫn còn tồn tại gây luồng thông trái-phải gây quá tải tuần hoàn phổi, nhĩ trái và thất trái. Sự quá tải tuần hoàn phổi gây nên các biểu hiện hô hấp, tăng áp lực động mạch phổi và giãn động mạch phổi, giãn nhĩ trái và thất trái, giảm huyết áp tâm trương. Sự tăng áp lực động mạch phổi có thể xảy ra từ rất sớm.
Nếu kích thước của ống động mạch nhỏ, nguy cơ chủ yếu là viêm nội tâm mạc nhiễm trùng. Nếu kích thước ống động mạch lớn sẽ ảnh hưởng đến chức năng hô hấp của trẻ từ lúc sinh đến 12 tháng sau sinh và làm tăng áp lực động mạch phổi.
Lâm sàng.
Bệnh sử:
Mệt, khó thở khi gắng sức (bú, khóc…).
Sốt, ho tái phát nhiều lần.
Chậm lớn, chậm biết đi
Khám lâm sàng:
Mạch ngoại vi nảy mạnh, chìm nhanh (mạch Corrigan).
HA tâm trương thấp, hiệu áp rộng.
Khám tim: Tim to, thất (T) tăng động, âm thổi liên tục cường độ lớn ở LS 2, 3 ngay dưới xương đòn (T), sờ có rung miu tâm thu và tâm trương. T2 mạnh, không tách đôi. Có thể nghe tiếng thổi tâm thu mạnh và kéo dài đến thì tâm trương. Khi ống động mạch lớn, áp lực động mạch phổi tăng cao thì tiếng thổi nghe yếu.
Khám hô hấp: Tìm dấu hiệu thở nhanh, phổi có ran.
Cận lâm sàng:
X quang tim phổi: Diện tim bình thường hoặc lớn thất (T), nhĩ (T). Tuần hoàn phổi bình thường hoặc tăng chủ động. Động mạch phổi, quai động mạch chủ giãn.
ECG: Bình thường, thất trái to hoặc 2 thất to
Siêu âm-doppler tim giúp chẩn đoán xác định:
Siêu âm 2 chiều xác định vị trí và kích thước ống động mạch.
Siêu âm doppler xác định hướng luồng thông qua ống động mạch.
Ngoài ra, siêu âm-doppler giúp phát hiện thêm các thương tổn phối hợp.
Đánh giá áp lực động mạch phổi.
Đánh giá kích thước nhĩ trái, thất trái và động mạch phổi.
Tiến triển.
Đối với trẻ sơ sinh
Ống động mạch có thể tự đóng trong vòng 3 tuần đầu sau sinh.
Đối với trẻ dưới 6 tháng
Còn ống động mạch ảnh hưởng đến chức năng hô hấp của trẻ, gây nên tình trạng suy hô hấp, suy tim.
Đối với trẻ trên 6 tháng
Áp lực động mạch phổi tăng cao.
Phì đại cơ tim, giãn buồng tim sau nhiều tháng hoặc nhiều năm.
Đối với các lứa tuổi
Nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.
Hở van động mạch chủ và van hai lá do giãn buồng tim.
Điều trị ngoại khoa:
Nguyên tắc điều trị:
Đóng ống động mạch.
Phòng ngừa và điều trị biến chứng.
Đóng ống động mạch:
Đống ống động mạch bằng thuốc.
Trong giai đoạn sơ sinh, ống động mạch đóng chậm, có thể dùng Indomethacin 0.1 mg/kg/ngày TM hay uống trong 6 ngày. Chống chỉ định Indomethacin khi trẻ bị suy thận, rối loạn đông máu hay viêm ruột hoại tử.
Ibuprofen có tác dụng tương tự Indomethacin trong thông liên nhĩ nhưng có ít tác dụng phụ hơn.
Đóng ống động mạch bằng can thiệp nội mạch.
Đóng ống động mạch bằng can thiệp nội mạch có thể có các biến chứng:
Để lại luồng thông trong 10%-20% trường hợp.
Prothèse đóng ống động mạch có thể vào trong động mạch phổi.
Phẫu thuật:
Sơ sinh còn ống động mạch đơn độc có biến chứng suy tim nếu không kiểm soát được cần phẫu thuật hay bít ống động mạch bằng thông tim ngay.
Đóng ống động mạch bằng phẫu thuật là phương pháp an toàn và hiệu quả. Hầu như không có tử vong khi phẫu thuật ở trẻ nhỏ. Các biến chứng có thể xảy ra nhưng hiếm như tràn dịch dưỡng chấp, liệt thần kinh quặt ngược.
Khi nào cần chỉ định phẫu thuật:
Đối với ống động mạch lớn, tăng áp lực động mạch phổi nặng, cần chỉ định phẫu thuật sớm sau giai đoạn sơ sinh.
Suy tim kiểm soát được, áp lực ĐMP/ áp lực hệ hống >= 0.75: Cần siêu âm lại lúc 5 tháng tuổi.
Nếu tỉ lệ này vẫn > 0.75, cần phẫu thuật trước tháng thứ 6 để tránh biến chứng tăng áp động mạch phổi cơ học.
Nếu áp lực động mạch phổi giảm, cần siêu âm lại vào tháng thứ 12, nếu vẫn còn ống ĐM, nên phẫu thuật cho trẻ ở 1 – 2 tuổi.
Còn ống động mạch biến chứng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, điều trị nội không ổn cần được phẫu thuật ngay.
Nếu sức cản ĐM phổi > 10 đv-m2: Không phẫu thuật được nữa
Tài liệu tham khảo
Bệnh học ngoại khoa, Giáo trình đại học, NXBQĐND, HVQY, 2005.
Bài giảng bệnh học ngoại khoa sau đại học, Tâp I, NXBQĐND, HVQY, 2002.
Cấp cứu ngoại khoa Tim mạch lồng ngực, NXBYH, Đại học Y Hà Nội, 2005
