Bệnh dịch hạch

Đại cương

Dịch hạch là bệnh nhiễm trùng nhiễm độc do vi khuẩn Yersinia pestis (Pasteurella pestis) gây nên. 

Bệnh lây truyền sang người do bọ chét đốt và truyền vi khuẩn. 

Ba bệnh cảnh lâm sàng chính của dịch hạch là: thể phổi, thể nhiễm khuẩn huyết và thể hạch. Cả 3 thể này đều có thể gây tử vong cao.

Căn nguyên gây bệnh

Yersinia pestis (Pasteurella pestis) là loại cầu trực khuẩn gram âm thuộc họ Enterobacteriaceae, tiết ra cả ngoại độc tố và nội độc tố. Vi khuẩn dịch hạch lây sang người chủ yếu qua vết đốt của côn trùng đốt và qua đường hô hấp (lây trực tiếp từ người bệnh mắc dịch hạch thể phổi). 

Trường hợp vi khuẩn dịch hạch lây qua đường hô hấp (dịch hạch thể phổi tiên phát) biểu hiện lâm sàng chủ yếu là viêm phổi, suy hô hấp. 

Chẩn đoán

Lâm sàng

Thời gian ủ bệnh thường ngắn, từ 1-6 ngày tùy từng thể.

Dịch hạch thể hạch

Sốt cao, rét run, mệt mỏi, bệnh cảnh nhiễm độc nặng (xanh tái, mệt, thở nhanh, rối loạn tinh thần kinh).

Hạch sưng đỏ, phù quanh hạch, hay gặp là hạch bẹn, đôi khi là hạch đùi, hạch nách, hoặc hạch cổ. Chọc hạch có thể ra dịch mủ. Hạch có thể rò tự nhiên.

Có thể thấy nốt phỏng tại vị trí vết đốt, phát ban dạng dát ở tay và chân. 

Gan, lách to. 

Trường hợp nặng có thể có rối loạn ý thức, rối loạn tiêu hóa, đông máu nội mạch rải rác.

Dịch hạch thể phổi tiên phát

Tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc nặng với biểu hiện viêm phổi cấp tính, khó thở và ho ra máu.

Dịch hạch thể nhiễm khuẩn huyết

Thường gặp ở các người bệnh nhiều tuổi.

Nôn, buồn nôn, đau bụng và tiêu chảy.

Tình trạng nhiễm độc rõ, nhịp tim nhanh, thở nhanh, tụt huyết áp, hạ nhiệt độ.

Có thể thấy chấm xuất huyết toàn thân và tiến triển nhanh chóng hoại tử ở các đầu chi.

Cận lâm sàng

Tăng bạch cầu và tăng tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính.

Giảm tiểu cầu với hội chứng đông máu nội mạch rải rác.

Chụp X quang cho thấy các hình ảnh tổn thương phế nang và tổn thương kẽ ở một hoặc nhiều thùy phổi (dịch hạch thể phổi tiên phát).

Xét nghiệm chẩn đoán vi khuẩn học:

Nhuộm soi: bệnh phẩm là mủ từ chất chọc hạch hoặc đờm, nhuộm Gram và Wayson, Wright hoặc Giemsa, soi có thể phát hiện thấy vi khuẩn dịch hạch. 

Nuôi cấy: bệnh phẩm là mủ lấy ở hạch, đờm, máu, đem nuôi cấy ở môi trường thích hợp như thạch máu cừu, thạch MacConkey, dịch canh thang chiết xuất từ não – tim.

Có thể sử dụng kỹ thuật PCR để chẩn đoán. 

Xét nghiệm huyết thanh học: 

Phương pháp ngưng kết hồng cầu thụ động: có tăng nồng độ kháng thể ở hai lần xét nghiệm cách nhau 3-4 tuần hoặc nồng độ kháng thể lớn hơn 1/128 ở một mẫu huyết thanh người bệnh đang có biểu hiện giống dịch hạch và chưa bao giờ tiêm phòng vaccin dịch hạch trước đó.

Phản ứng ELISA: phát hiện kháng thể type IgM và IgG đối với Y.pestis.

Chẩn đoán xác định

Yếu tố về dịch tễ học và lâm sàng: trong vùng dịch tễ, trước tất cả các trường hợp viêm hạch mủ cần phải nghĩ tới chẩn đoán viêm hạch do vi khuẩn dịch hạch.

Chẩn đoán xác định chắc chắn khi có bằng chứng từ xét nghiệm vi khuẩn học (nhuộm soi, nuôi cấy, PCR).

Chẩn đoán phân biệt

Viêm hạch do các căn nguyên khác.

Nhiễm khuẩn huyết.

Viêm phổi.

Điều trị

Nguyên tắc điều trị

Người bệnh phải được cách ly hoàn toàn và điều trị như một bệnh “tối nguy hiểm”.

Điều trị kháng sinh đặc hiệu và điều trị hỗ trợ.

Điều trị đặc hiệu

Kháng sinh được sử dụng là streptomycin, chloramphenicol, tetracyclin và cotrimoxazol.

Kháng sinh thay thế hiện nay là gentamycin, fluoroquinolones, doxycyclin.

Thời gian điều trị là 10 ngày.

Bảng 1: Hướng dẫn điều trị bệnh dịch hạch

Tên thuốc	Liều dùng hàng ngày	Khoảng cách dùng (giờ)	Đường dùng
Streptomycin
Người lớn	2 g	12	Tiêm bắp
Trẻ em	30 mg/kg	12	Tiêm bắp
Gentamycin
Người lớn	3-5 mg/kg a	8	Tiêm bắp hoặc tiêm TM
Trẻ em	6-7,5 mg/kg	8	Tiêm bắp hoặc tiêm TM
Trẻ sơ sinh	7,5 mg/kg	8	Tiêm bắp hoặc tiêm TM
Tetracyclin
Người lớn	2 g	6	Uống hoặc tiêm TM
Trẻ em > 8 tuổi	25-50 mg/kg	6	Uống hoặc tiêm TM
Doxycyclin
Người lớn	200 mg	12 hoặc 24	Uống hoặc tiêm TM
Trẻ em > 8tuổi	4,4 mg/kg	12 hoặc 24	Uống hoặc tiêm TM
Chloramphenicol
Người lớn	50 mg/kg b	6	Uống hoặc tiêm TM
Trẻ em > 1tuổi	50 mg/kg b	6	Uống hoặc tiêm TM

Liều nên giảm xuống 3 mg/kg/ngày theo chỉ định trên lâm sàng.

Đối với viêm màng não có thể lên tới 100 mg/kg/ngày ngay từ đầu.

Điều trị hỗ trợ

Hạ sốt, an thần.

Bù dịch và điện giải, chống toan huyết.

Hồi sức tích cực: chống suy hô hấp, suy tuần hoàn và xuất huyết.

Tiến triển

Nếu được chẩn đoán và điều trị kịp thời, bệnh tiến triển tốt, hạch thu nhỏ dần.

Thể nhiễm khuẩn huyết và thể phổi tiên phát diễn biễn thường nặng, tỷ lệ tử vong cao do phù phổi cấp, khó thở tăng dần và rối loạn tim mạch. 

Phòng ngừa

Quản lý môi trường, kiểm soát chuột, sử dụng các chất diệt côn trùng để diệt bọ chét của các loài gặm nhấm. 

Phòng ngừa bằng thuốc: dùng cho trường hợp tiếp xúc với người mắc bệnh hoặc nghi ngờ mắc bệnh. Thường dùng Doxycyclin 100 mg/ngày trong 7 ngày.

Theo dõi chặt chẽ các ca dịch hạch ở người và cả ở loài gặm nhấm.

Người bệnh mắc dịch hạch thể phổi cần phải được cách ly hô hấp tuyệt đối.

Tài liệu tham khảo

David T. Denis, Grant L. Campbell. Plague and other Yersinia infections. Harrison’s. Priciples of Internal Medicine; 16 th Edition.

E.Pilly. La peste. Maladies Infectieuses et Tropicales. 20e édition. CMIT 2006.

Thomas Butler, David T. Dennis. Yersinia Species, Including Plague. Principles and Practice of Infectious Diseases. p2691:2700. 6th edition. Churchill Livingstone, 2004.

Papadakis, M., S. McPhee, M.W. Rabow, et al., Current Medical Diagnosis and Treatment 2013. McGraw-Hill Medical. New York.