Đại cương
Bệnh do nấm Penicillium là nhiễm trùng cơ hội thường gặp ở người nhiễm HIV/AIDS, khi có tình trạng suy giảm miễn dịch nặng, CD4 dưới 100 tế bào/mm3. Bệnh rất hiếm gặp ờ người không nhiễm HIV. Bệnh do nấm Penicillium có biểu hiện lâm sàng đa dạng với các tổn thương trên da, sốt kéo dài, hạch to, gan lách to, thiếu máu.
Nấm Penicillium marnetíei thuộc họ Penicillium, được phân lập đầu tiên năm 1956 từ gan bị tổn thương của chuột tre; là loại nấm lưỡng hình, có dạng tế bào nấm men khi phát triển trong tế bào hay nuôi cấy trên môi trường giàu dinh dưỡng ở 37°c, và có dạng sợi khi nuôi cấy ờ nhiệt độ 25°c – 30°c.
Nguồn bệnh từ đất hay các động vật hoang dã. Bệnh thường gặp tại các vùng nhiệt đới nóng ẩm: Đông Nam Á, Nam Trung Quốc, Ắn Độ…
Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định
Lâm sàng
Nhiễm nấm Penicillium thường diễn ra ờ dạng nhiễm nấm huyết với biểu hiện lâm sàng đa dạng.
Khởi phát từ từ.
Người bệnh thường có sốt kéo dài, nhiệt độ dao động 38,5°c – 39°c.
Các biểu hiện toàn thân: gầy sút cân, thiếu máu, đôi khi có phù do suy kiệt.
Tổn thương da: gặp ờ khoảng 70% số trường hợp nhiễm nấm p. marneffei. Tổn thương da điển hình có dạng sẩn kích thước từ vài millimet tới 1 -2cm, loét hoại tử ờ trung tâm, không đau, không ngứa; phân bố toàn thân, tập trung nhiều ở các vùng da hở như mặt cổ. Tổn thương da thường là một phần trong bệnh cảnh nhiễm nấm huyết nhưng cũng có thể không đi kèm các biểu hiện bệnh toàn thân.
Các biểu hiện hô hấp kèm theo như: ho, ho khan không đờm kéo dài.
Hạch to, gan, lách to.
Có thể có phù suy dinh dưỡng, tràn dịch các màng.
Chẩn đoán dựa vào xét nghiệm cấy máu dương tính với p. marneffei.
Xét nghiệm
Xét nghiệm máu cơ bản: công thức máu, sinh hoá máu (chức năng gan, thận).
Xét nghiệm tế bào CD4.
Xét nghiệm tổn thương da: cạo tổn thương da.
Soi trực tiếp (nhuộm VVright hay Giemsa) tìm các tế bào nấm Penicillium.
Cấy tổn thương da tìm nấm Penicillium.
Cấy máu tìm nấm.
Có thể lấy bệnh phẩm: hạch, tuỷ xương, soi và cấy tìm nấm.
Chẩn đoán phân biệt
Tổn thương da do tụ cầu:
Có tồn thương báo trước: nhọt ngoài da, có ờ nhiều nơi trên cơ thể, thương tổn hoá mủ, cấy dịch mủ có tụ cầu. Xét nghiệm máu có bạch cầu máu tăng cao.
Nhiễm trùng huyết tụ cầu:
Nhiễm trùng nhiễm độc nặng, có đường vào, tổn thương phủ tạng (phổi hình ảnh áp xe nhò), cấy máu mọc vi khuẩn tụ cầu.
Lao da hay lao phổi:
Sốt về chiều, có tiền sử tiếp xúc với nguồn bệnh lao.
Thăm khám toàn diện, Xquang phổi.
Xét nghiệm máu, xét nghiệm đờm tìm AFB.
Xét nghiệm dịch mủ soi cấy AFB.
Dị ứng thuốc:
Có tiền sử dùng thuốc, thương tổn ban đò, mày đay, ngứa, có ờ toàn thân.
Xét nghiệm phân huỷ tế bào mast với các loại thuốc bệnh nhân đã sử dụng.
MAC: những bệnh nhân nhiễm nấm p. marneữei chỉ có các biểu hiện sốt kéo dài, hạch to trong ổ bụng, gan lách to, dựa vào cấy máu dương tính với p. marneffei.
Điều trị
Điều trị đặc hiệu
Amphotericin B 0,7mg/kg/ngày X 2 tuần.
Truyền tĩnh mạch trong 500ml dung dịch glucose 5% trong thời gian 6-8 giờ.
(Chú ý: khi sử dụng amphotericin B người bệnh có thể có phản ứng quá mẫn: sốt cao, nhiễm độc thận. Có thể sử dụng paracetamol 10mg/kg trước khi truyền amphotericin.
Các trường hợp quá mẫn nặng không sử dụng được amphotericin B phải thay thế bằng itraconazol với liều 400mg/ngày trong 8-10 tuần.
Sau đó itraconazol 400mg/ngày trong 10 tuần.
Những trường hợp nhẹ: ltraconazol 400mg/ngày trong 8 tuần.
Điều trị duy trì
ltraconazol 200mg/ngày cho đến khi TCD4 > 200 tế bào/mm3 (ờ bệnh nhân được điều trị ARV) kéo dài trên 6 tháng.
Phụ nữ có thai: không dùng itraconazol trong ba tháng đầu cùa thai kỳ do có nguy cơ dị dạng thai. Thay thế bằng amphotericin B.
Điều trị triệu chứng và nâng cao thể trạng
Hạ sốt bằng paracetamol 10 mg/kg/6giờ.
Bảo vệ chức năng gan thận, thăng bằng nước và điện giải.
Truyền máu tươi toàn phần khi hemoglobin dưới 80g/l.
Các dung dịch dinh dưỡng: Morihepamin, human albumin.
Săn sóc hộ lí.
Tài liệu tham khảo
Bộ Y tế (2009). “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm HIV/AIDS”. Ban hành theo quyết định số 3003/QĐ-BYT ngày 19 tháng 8 năm 2009 của Bộ trường Bộ Y tế.
John G. Bartlett, 2004.
The Johns Hopkins Hospital 2004 Guide to Medical Care of Patients with HIV intection.
Tr. 126 – 129. Nongmuch Vanitanakon, Chester R Cooper, Jr. Matthevv c Fisher and Thira Sirisarthana, 2006. “Penicilium marneffei iníection and recent advances in the epidemilogy and moleculor biology aspects”. Clin. Microbiol. Rev, Jannuary 19(1) 95 – 110. (copy 2006. American society of Microbiology).
