Hệ thống hô hấp gồm 2 lá phổi, được nối với bên ngoài bằng một hệ thống ống, có chức năng chính là lấy khí oxy vào và thải loại khí carbonic ra khỏi cơ thể.
Hoạt động hô hấp bình thường đảm bảo duy trì áp lực riêng phần của oxy trong máu PaO2 là 80-100 mmHg và của khí carbonic PaCO2 là 35-45 mmHg. Khi PaO2 giảm dưới 60 mmHg hoặc PaCO2 lớn hơn 50mmHg, ta có tình trạng suy hô hấp (SHH). SHH có thể xảy ra do nhiều loại bệnh lý khác nhau tại phổi và ngoài phổi; tùy theo sự xuất hiện và diễn tiến nhanh hoặc chậm, có thể phân biệt 2 dạng SHH: SHH cấp tính và SHH mãn tính. Các biểu hiện lâm sàng chính của SHH gồm có tình trạng khó thở, tím tái, bứt rứt, có thể dẫn đến gây trụy tim mạch, lơ mơ, hôn mê và tử vong. Trong suy hô hấp, thường có tăng áp lực động mạch phổi, dẫn đến phì đại thất phải và/hoặc suy tim phải, còn gọi là bệnh tâm phế (cor pulmonale).
Về mặt bệnh lý, hệ thống hô hấp được chia thành 2 thành phần:
Đường hô hấp trên: từ lỗ mũi đến thanh quản; thường có nhiều vi khuẩn thường trú như Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae và một số loại vi khuẩn kỵ khí.
Đường hô hấp dưới: từ khí quản trở xuống, bình thường không có vi trùng. Các vi trùng thường trú ở đường hô hấp trên không lọt xuống được là nhờ vào hoạt động của các cơ chế bảo vệ tự nhiên ở đường hô hấp (phản xạ đóng nắp thanh môn, phản xạ ho, hoạt động của hệ thống chất nhầy – lông chuyển và các đại thực bào…).
Các nhiễm khuẩn hô hấp:
Dễ xảy ra khi có sự suy yếu các cơ chế bảo vệ tự nhiên ở đường hô hấp.
Viêm phế quản cấp (acute bronchitis):
Xảy ra ở mọi lứa tuổi; diễn tiến bệnh thường nhẹ nhàng nhưng cũng có khi rất nặng nề (nhất là ở các trẻ suy dinh dưỡng). Triệu chứng gồm sốt, ho và khạc đờm, cảm giác nặng ngực, có thể có khó thở và tím tái nếu bệnh nặng. Bệnh thường khỏi hẳn, không để lại di chứng nếu được điều trị kịp thời.
Nguyên nhân thường gặp nhất là do virus (virus cúm, adenovirus, respiratory syncytial virus, virus sởi…). Viêm phế quản cấp cũng có thể do vi khuẩn (H.influenzae, Pneumococcus) hoặc do nấm (thí dụ do Candida albicans, thường xảy ra ở người bị suy giảm miễn dịch); viêm phế quản cấp do vi khuẩn sẽ chuyển thành viêm phổi nếu không được điều trị kịp thời.
Hình thái tổn thương:
Niêm mạc phế quản bị phù nề sung huyết có mầu đỏ rực, bề mặt có nhiều đờm mủ. Trên vi thể, có các đặc điểm của hiện tượng viêm cấp.(Hình 1)
Hình 1: Niêm mạc phế quản phù nề, sung huyết, nhiều đờm mủ.
Viêm phổi (pneumonia):
Là tình trạng viêm nhiễm đường hô hấp dưới, chủ yếu ở các phế nang. Dựa theo hình thái tổn thương giải phẫu bệnh lý, phân biệt 2 loại viêm phổi sau:
Phế quản – phế viêm (bronchopneumonia):
Thường xảy ra ở trẻ em, người già hoặc ở các bệnh nhân đang mắc các bệnh nặng như ung thư, suy tim, suy thận mãn hoặc tai biến mạch máu não. Bệnh nhân bị sốt cao, ớn lạnh, ho, khạc đờm, đau ngực (nếu có viêm màng phổi). Khi nghe phổi, có ran nổ rải rác ở 2 phế trường, nhiều nhất ở 2 đáy phổi, tương ứng với các đám đông đặc.
Tác nhân gây bệnh thường là các vi khuẩn như Staphylococcus, Streptococcus, H.influenzae, P.aeruginosa, các vi khuẩn đường ruột… Các vi khuẩn này khởi đầu gây ra viêm các phế quản, sau đó lan xuống phế nang. Các phế nang ứ đầy dịch phù viêm, hình thành các đám đông đặc.
Hình thái tổn thương:
Các đám nhu mô phổi bị đông đặc, đường kính 3- 4 cm, có mầu xám hoặc đỏ đậm, mật độ chắc, nằm rải rác trong các thùy phổi xen kẽ với các vùng phổi lành. Tổn thương thường có ở cả 2 phổi và tập trung nhiều ở đáy phổi, phản ánh sự lắng đọng theo trọng lực của dịch phù viêm vào thùy dưới. Về vi thể, vùng đông đặc là các phế quản, tiểu phế quản và phế nang bị viêm cấp, ứ đầy dịch xuất mủ.(Hình 2)
Hình 2: Các đám đông đặc rải rác (A), phế nang ứ đầy dịch xuất mủ (B)
Biến chứng thường gặp trong phế quản – phế viêm là áp-xe phổi, viêm màng phổi, tràn mủ màng phổi, nhiễm khuẩn huyết.
Viêm phổi thùy (lobar pneumonia):
Là tình trạng viêm toàn bộ một thùy phổi
90-95% trường hợp là do phế cầu trùng (Streptococcus pneumoniae) gây ra; viêm phổi thùy do phế cầu trùng xảy ra chủ yếu ở độ tuổi từ 20-50, ít thấy ở trẻ em và người già. Viêm phổi thùy (VPT) do phế cầu trùng (PCT) thường khởi phát đột ngột với sốt cao, ớn lạnh, ho, khạc đờm mủ có lẫn vài vệt máu (đờm mầu rỉ sét). Nếu màng phổi cũng bị viêm, có triệu chứng đau ngực khi hít vào sâu.
Một vài trường hợp viêm phổi thùy là do Klebsiella, Staphylococcus, Streptococcus, H.influenzae; thường xảy ra ở người lớn tuổi, người mắc bệnh tiểu đường hoặc nghiện rượu.
Cơ chế bệnh sinh:
Viêm phổi thùy (VPT) do phế cầu trùng (PCT) dễ xảy ra khi các cơ chế bảo vệ tự nhiên ở đường hô hấp bị suy yếu. Thí dụ ở 1 người bị nhiễm trùng đường hô hấp trên do virus, sự tăng tiết dịch trong lòng phế quản tạo ra một môi trường tốt cho sự sinh sản của các PCT.
PCT được bọc ngoài bằng một bao nhầy có khả năng chống lại hoạt động thực bào của các đại thực bào phế nang, nhờ vậy có thể lan tràn mạnh. Đại thực bào chỉ ăn được PCT sau khi chúng đã được opsonin hoá bằng các kháng thể hoặc bổ thể. (Hình 3)
Hình thái tổn thương:
Hình 3: Các giai đoạn của viêm phổi thuỳ
Các đặc điểm đại thể và vi thể của viêm phổi thùy là một thí dụ điển hình về phản ứng viêm mủ-tơ huyết cấp tính, diễn tiến tự nhiên của bệnh gồm 4 giai đoạn. (Hình 3 và 4)
Giai đoạn sung huyết (congestion): kéo dài khoảng 24 giờ, lòng phế nang ứ đầy dịch xuất giầu protein, các tĩnh mạch sung huyết, làm phổi bị phù nề và nặng hơn bình thường.
Giai đoạn gan hoá đỏ (red hepatization): kéo dài vài ngày. Lòng phế nang thấm nhập rất nhiều bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào. Nhiều hồng cầu cũng thoát ra từ các mao mạch vào trong lòng phế nang. Màng phổi trên mặt thùy phổi bị viêm được phủ dịch xuất tơ huyết giàu fibrin. Phổi có mầu đỏ, do không còn chứa không khí nên trở thành đặc cứng tương tự mô gan tươi.
Giai đoạn gan hóa xám (gray hepatization): kéo dài vài ngày. Fibrin lắng đọng nhiều hơn trong lòng phế nang, nhiều đại thực bào xuất hiện phân hủy các bạch cầu và hồng cầu, hiện tượng sung huyết giảm bớt. Phổi có mầu xám nâu và cứng.
Giai đoạn hồi phục (resolution): xảy ra vào ngày thứ 8-10; dịch xuất được tái hấp thu, xác tế bào được phân hủy, cấu trúc phế nang được phục hồi nguyên vẹn và phổi trở lại bình thường.
Hình 4: Viêm phổi thuỳ dưới phải: giai đoạn gan hoá đỏ (A); giai đoạn gan hoá xám (B); vi thể giai đoạn gan hoá đỏ, phế nang chứa đầy bạch cầu đa nhân, tương phản với phế nang của thuỳ bên cạnh (C); trong giai đoạn hồi phục, lòng phế nang chứa nhiều đại thực bào (D).
Biến chứng:
Thường xảy ra ở những bệnh nhân có sức đề kháng yếu; gồm có viêm màng phổi, tràn dịch màng phổi, tràn mủ màng phổi, nhiễm khuẩn huyết, áp xe phổi, xơ phổi.
Lao phổi (pulmonary tuberculosis):
Do vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis gây ra. Mặc dù đã có các thuốc kháng lao hiệu quả và thuốc chủng ngừa BCG, lao phổi vẫn còn là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở các nước nghèo. Đáng sợ hơn nữa là hiện nay đã xuất hiện nhiều chủng vi khuẩn lao kháng thuốc trong tình hình dịch bệnh AIDS đang lan tràn, việc điều trị càng thêm khó khăn và phức tạp. Ước tính mỗi năm trên thế giới có thêm 8-10 triệu trường hợp lao phổi (LP) mới và 3 triệu người chết vì bệnh lao.
Đặc điểm lâm sàng – giải phẫu bệnh của bệnh lao phổi:
Rất đa dạng tùy theo bệnh nhân bị nhiễm khuẩn lần đầu hoặc tái nhiễm, độc lực vi khuẩn và sức đề kháng của bệnh nhân. Triệu chứng bệnh có thể mơ hồ như sụt cân, ho kéo dài, ra mồ hôi đêm hoặc rầm rộ như sốt, khó thở, suy hô hấp cấp. Phân biệt 3 loại LP sau (Hình 5):
Hình 5: LP nguyên phát, phức hợp Ghon (A); LP thứ phát ở thuỳ trên (B); Lao hang (C); Lao kê (D).
Lao phổi nguyên phát
Là dạng LP xảy ra ở người mới tiếp xúc lần đầu với vi khuẩn lao. Tổn thương của lao nguyên phát được gọi là phức hợp Ghon, xuất hiện trong vòng 2-4 tuần sau khi vi khuẩn lao xâm nhập vào phổi. Phức hợp Ghon gồm có 2 thành phần:
Một tổn thương viêm lao của nhu mô phổi, đường kính khoảng 1cm; vị trí tổn thương thường ở ngay dưới màng phổi, ở trên hoặc dưới rãnh liên thùy phân cách giữa thùy trên và thùy dưới.
Hạch bạch huyết dẫn lưu vùng nhu phổi trên, bị sưng to do viêm lao.
Về vi thể, có sự hình thành các nang lao trong cả hai tổn thương nói trên. (Hình 6).
Hình 6: Các nang lao với đại bào Langhans (A); Vi khuẩn lao bắt mầu đỏ với phẩm nhuộm Ziehl-Nielson.
Hầu hết các tổn thương LP nguyên phát sẽ hóa thành sẹo xơ đóng vôi và không để lại di chứng. Trong khoảng 5-10% trường hợp, có sự phát tán vi khuẩn lao đến nơi khác trong phổi hoặc trong cơ thể nhưng không biểu hiện triệu chứng. Chỉ một số rất ít trường hợp (trẻ nhỏ suy dinh dưỡng hoặc người lớn bị suy giảm miễn dịch), LP nguyên phát có thể tiến triển và lan rộng thành các dạng LP tiến triển.
Lao phổi thứ phát
Hầu hết các LP thứ phát là kết quả của sự tái hoạt hóa một LP nguyên phát, một số trường hợp là do tái nhiễm vi khuẩn lao . Tổn thương LP thứ phát luôn nằm tại đỉnh phổi, đôi khi cả hai bên phổi, đường kính khoảng 3 cm vào lúc được phát hiện trên lâm sàng. Các hạch rốn phổi thường sưng to do viêm lao. Về vi thể, có sự hình thành các nang lao trong các tổn thương của nhu mô phổi và hạch bạch huyết. Vùng nhu mô phổi viêm lao thường bị hoại tử bã đậu ở giữa, nhưng không hoá hang do chưa có thông thương với phế quản.
Tùy theo mối cân bằng giữa khả năng miễn dịch của bệnh nhân và độc lực của vi khuẩn; LP thứ phát có thể biến thành một sẹo xơ đóng vôi hoặc tiếp tục tiến triển lan rộng thành các dạng LP tiến triển.
Lao phổi tiến triển
Là một số trường hợp LP nguyên phát hoặc thứ phát mà tổn thương tiếp tục lan rộng trong nhu mô phổi hoặc đến các cơ quan khác ngoài phổi. Có thể phân biệt 3 dạng LP tiến triển sau:
Lao hang (cavitary fibrocaseous tuberculosis): là tình trạng các nang lao bã đậu phát triển lớn dần và gặm vào phế quản, kết quả chất hoại tử bã đậu được dẫn lưu ra ngoài, hình thành hang lao. Hang lao thường thấy ở đỉnh phổi; vách hang tạo bởi mô sợi, được lót bên trong bởi một lớp chất bã đậu mầu vàng xám. Đáng chú ý là sự gia tăng áp lực oxy trong hang lao lại là một yếu tố thuận lợi cho sự sinh sản của vi khuẩn lao; vi khuẩn sau đó sẽ mượn đường hô hấp để lan đến các vùng khác trong phổi và màng phổi.
Lao kê (miliary tuberculosis): là tình trạng vi khuẩn lao từ một tổn thương LP nguyên phát hoặc thứ phát, mượn đường bạch huyết và đường máu để phát tán, gây ra viêm lao lan rộng trong toàn bộ nhu mô phổi hoặc ở các cơ quan khác ngoài phổi như tủy xương, gan, lách, thận, màng não. Lao kê thường xảy ra ở người có sức đề kháng quá kém, có thể gây tử vong nhanh chóng vì vậy được xem như một cấp cứu nội khoa.
Hình thái tổn thương: nhu mô phổi chứa đầy các hạt kê mầu vàng nhạt, đường kính vài mm, tương ứng với các u hạt lao trên vi thể.
Phế quản – phế viêm lao (tuberculous bronchopneumonia): ở người có sức đề kháng kém, vi khuẩn lao từ một tổn thương LP nguyên phát hoặc thứ phát có thể lan nhanh theo các đường hô hấp đến các vùng khác trong phổi, gây ra một tình trạng viêm nhu mô phổi theo kiểu cấp tính gọi là phế quản – phế viêm lao. Về hình thái tổn thương, không thấy phản ứng viêm hạt điển hình, nhưng trong dịch phù viêm thì có rất nhiều vi khuẩn lao, làm tăng cao khả năng lây truyền bệnh.
Giãn phế quản (bronchiectasis):
Là tình trạng phình giãn không hồi phục các phế quản và tiểu phế quản. Bệnh nhân có triệu chứng ho kéo dài và khạc ra nhiều đờm mủ rất hôi (hàng trăm ml mỗi ngày), dễ bị các đợt nhiễm trùng hô hấp cấp tính với các loại vi khuẩn khác nhau, kể cả loại vi khuẩn kỵ khí. Trường hợp bệnh nặng và kéo dài có thể dẫn đến suy hô hấp.
Cơ chế bệnh sinh:
Thành phế quản bị suy yếu và phình giãn do 2 yếu tố liên quan mật thiết với nhau:
Sự dẫn lưu các dịch tiết phế quản ra ngoài bị cản trở: do phế quản bị tắc nghẽn bởi dị vật, nút nhầy, các khối u; do dịch tiết phế quản quá đặc (bệnh xơ nang tụy) hoặc do rối loạn hoạt động của các lông chuyển (hội chứng Kartagener).
Các nhiễm khuẩn hô hấp tái đi tái lại: do tình trạng ứ đọng dịch tiết nói trên hoặc do bệnh nhân có cơ địa dễ bị nhiễm khuẩn (bệnh giảm gamma globulin trong máu).
Phế quản giãn ra làm mủ ứ lại càng nhiều, nhiểm khuẩn càng nặng, thành phế quản càng yếu. Tổn thương tiếp tục tiến triển theo một vòng lẩn quẩn.
Hình thái tổn thương (hình 7):
Đại thể: giãn phế quản thường có ở cả hai phổi và tập trung nhiều ở thùy dưới. Phế quản giãn có đường kính lớn gấp 5-6 lần bình thường; có hình ống, hình thoi hoặc hình túi; trong lòng chứa đầy dịch xuất mủ và có hiện tượng xơ hoá quanh phế quản.
Vi thể: thành phế quản giãn thấm nhập nhiều tế bào viêm mãn tính và được thay bằng mô hạt viêm. Biểu mô phủ có chỗ bong tróc hoặc chuyển sản gai (từ biểu mô hô hấp chuyển thành biểu mô lát tầng). Khi bệnh đã diễn tiến lâu ngày, có hiện tượng hoá sợi thành phế quản và nhu mô phổi quanh phế quản.
Hinh 7: Giãn phế quản và xơ hoá quanh phế quản (mũi tên, A); Lòng phế quản chứa đầy mủ (1), bong tróc biểu mô phủ (2), thành phế quản xơ hoá, thấm nhập tế bào viêm mãn tính (3, B); Biểu mô phủ bị chuyển sản gai (1, C).
Xẹp phổi (atelectasis):
Là tình trạng nhu mô phổi bị xẹp không còn chứa không khí (Hình 8); đây là một tổn thương khả hồi vì nhu mô phổi xẹp có thể phình trở lại khi nguyên nhân được giải quyết; tuy nhiên xẹp phổi nặng có thể làm giảm sự oxy hoá máu và tạo thuận lợi cho nhiễm khuẩn hô hấp.
Phân biệt 2 loại xẹp phổi chính:
Xẹp phổi tắc nghẽn: xảy ra khi một phế quản bị tắc nghẽn hoàn toàn, không khí trong nhu mô phổi bên dưới chỗ tắc nghẽn được tái hấp thu làm phổi xẹp xuống và kéo lệch trung thất về phía tổn thương. Phế quản bị tắc nghẽn thường do tăng tiết và ứ kẹt đờm nhớt, vì vậy hay gặp trong bệnh hen phế quản, giãn phế quản, viêm phế quản mãn tính và các tình trạng hậu phẫu; phế quản cũng có khi bị tắc do một vật lạ từ ngoài lọt vào.
Hình 8: Xẹp phổi trái.
Xẹp phổi chèn ép: phổi bị ép xẹp do khoang màng phổi chứa đầy dịch, máu, khí hoặc do vòm hoành nâng cao (áp xe dưới cơ hoành, tràn dịch màng bụng); làm trung thất bị đẩy lệch sang phía phổi lành.
Bệnh phổi kẽ (diffuse interstitial disease):
Là một nhóm bệnh lý có đặc điểm chung là tình trạng viêm mãn tính và lan toả mô kẽ phổi, chủ yếu ở mô kẽ của vách phế nang, làm mô kẽ phổi bị xơ hoá tiến triển và không hồi phục. Kết cục phổi bị biến thành một tập hợp các khoang khí ngăn cách nhau bởi vách xơ trông giống như 1 tổ ong nên còn gọi là phổi tổ ong. Bệnh nhân mắc bệnh phổi kẽ có triệu chứng suy hô hấp mãn như khó thở, tím tái là do phổi cứng kém giãn nở chứ không phải do tắc nghẽn đường thở như trong bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính; phản ánh qua sự thay dổi các chỉ số xét nghiệm thăm dò chức năng hô hấp so với bình thường như: TLC ¯, VC ¯, FEV1 bình thường hoặc giảm tỉ lệ thuận với VC, tỉ lệ FEV1/ VC = 0,8 (giống như người bình thường).
Nguyên nhân: đã xác định được nguyên nhân của một số bệnh phổi kẽ, một số khác thì vẫn chưa xác định được.
Các bệnh phổi kẽ có nguyên nhân được xác định:
Các bệnh bụi phổi (pneumoconiosis): do hít phải các bụi vô cơ
Các bệnh viêm mô phổi quá mẫn (hypersensitivity pneumonitis): do đáp ứng miễn dịch của cơ thể chống lại các kháng nguyên được hít vào.
Bệnh phổi kẽ do một số loại thuốc và các độc chất: thuốc trị ung thư, thuốc diệt cỏ.
Bệnh phổi kẽ do nhiễm một số loại virút, vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng.
Các bệnh phổi kẽ chưa rõ nguyên nhân: gồm nhiều loại trong đó đáng chú ý nhất là bệnh xơ phổi vô căn.
Hình thái tổn thương chung:
Bất kể do nguyên nhân gì, tổn thương đầu tiên của hầu hết các bệnh phổi kẽ là viêm phế nang. Các tế bào viêm thấm nhập (đại thực bào, limphô bào, BCĐN trung tính, BCĐN ái toan) vào trong vách phế nang và lòng phế nang làm vách phế nang bị phù nề. Các chất trung gian hoá học được giải phóng từ tế bào viêm làm tổn thương thêm các tế bào nhu mô phổi, kích thích phản ứng tạo sợi collagen, đồng thời huy động thêm các tế bào viêm khác đến vùng tổn thương. Tình trạng viêm phế nang được tiếp tục duy trì, vách phế nang dầy lên, phổi bị xơ hoá tiến triển, co kéo và biến dạng; kết cuộc biến thành một cấu trúc giống hình tổ ong, gồm các bọc khí ngăn cách nhau bởi các vách xơ dầy (Hình 9).
Hình 9: Phổi hình tổ ong
Bệnh bụi phổi (pneumoconioses):
Là các bệnh phổi gây ra bởi sự hít vào phổi các loại bụi vô cơ. Có hơn 40 loại bụi khoáng chất có thể gây tổn thương phổi; thường gặp nhất và quan trọng hơn cả là các loại bụi than, bụi silic, asbestos; gây ra các bệnh bụi phổi tương ứng là bụi phổi than, bệnh bụi phổi silic và bệnh bụi phổi asbestos.
Sự phát triển bệnh bụi phổi tùy thuộc 4 yếu tố:
Khối lượng bụi kẹt lại trong phổi: phản ánh hàm lượng bụi trong không khí hít vào và thời gian làm việc trong môi trường không khí đó.
Kích thước của hạt bụi: các hạt bụi có kích thước càng nhỏ thì càng nguy hiểm. Những hạt nhỏ hơn 2mm có thể lọt đến tận phế nang, các đại thực bào phế nang sẽ ăn các hạt này và di chuyển ngược lên tiểu phế quản để được loại ra ngoài bằng hệ thống chất nhầy – lông chuyển hoặc đi vào các mạch bạch huyết.
Độc tính của hạt bụi đối với tế bào: có liên quan với tính chất lý hoá của hạt bụi. Hạt cácbon không gây độc cho tế bào nhưng các hạt silic thì có thể trực tiếp giết chết tế bào, kích thích phản ứng viêm xơ hoá.
Tác dụng cộng hợp của các chất kích thích khác kèm theo, thí dụ khói thuốc lá làm tăng độc tính của các loại bụi.
BỆNH BỤI PHỔI THAN (coal workers’ pneumoconiosis):
Bệnh bụi phổi than – thể đơn thuần (simple coal workers’ pneumoconiosis): tổn thương là các dát mầu đen, đường kính 1-2 mm, nằm rải rác trong nhu mô phổi và thường tập trung nhiều ở thùy trên và phần trên thùy dưới. Dát cấu tạo bởi các đại thực bào ứ đầy hạt cácbon. Dạng tổn thương này rất ít ảnh hưởng đến chức năng phổi; tuy nhiên có khoảng 10% số bệnh nhân sẽ tiến triển sang dạng bệnh bụi phổi than – thể biến chứng, do bụi than hít vào có lẫn silic hoặc do hút thuốc lá.
Bệnh bụi phổi than – thể biến chứng (complicated coal workers’ pneumoconiosis) tổn thương là các sẹo xơ mầu đen, đường kính từ 2-10cm, cấu tạo bởi sợi collagen và hạt cácbon, có thể gây co kéo biến dạng nhu mô phổi và màng phổi. Khi đã chuyển sang dạng tổn thương này thì dù bệnh nhân không còn tiếp xúc với bụi than nữa, tình trạng xơ hoá mô kẽ phổi vẫn tiếp tục tiến triển, cuối cùng dẫn đến phổi tổ ong. Bệnh nhân có các triệu chứng của của suy hô hấp mãn tính như khó thở, tím tái…
Hình 10: Đại thể và vi thể bệnh bụi phổi than thể đơn thuần (A,B), các dát mầu đen chứa đại thực bào ứ carbon (mũi tên, B); đại thể bệnh bụi phổi than thể biến chứng, tiến triển thành phổi tổ ong (C).
BỆNH BỤI PHỔI SILIC (silicosis):
Silic có nhiều trong cát và đá, vì vậy bệnh này thường thấy ở những công nhân khai thác hoặc chế tác đá. Các hạt silic nguy hiểm nhất là các hạt có đường kính
Hình thái tổn thương:
Khởi đầu là các nốt xơ silic (silicotic nodules) trong nhu mô phổi, thường tập trung ở thuỳ trên của hai lá phổi. Nốt xơ có đường kính 2-4 mm, cấu tạo bởi các bó sợi collagen cuộn tròn quanh các hạt silic. Khi có một lượng lớn bụi silic kẹt trong phổi, các nốt xơ xuất hiện nhiều hơn, hoà nhập với nhau thành các mảng xơ có đường kính > 1 cm, gây co kéo biến dạng nhu mô phổi. Đến lúc này, tình trạng xơ hoá nhu mô phổi sẽ tiếp tục tiến triển cho dù bệnh nhân không còn tiếp xúc với bụi silic, cuối cùng dẫn đến phổi tổ ong. Trên lâm sàng bệnh nhân sẽ có triệu chứng của suy hô hấp mãn tính và dễ bị lao phổi hơn người bình thường. (Hình 11)
Hình 11: Nốt xơ silic (A, B); các hạt silic trong nốt xơ thấy được dưới ánh sáng phân cực (mũi tên,B); Mảng xơ gây co kéo nhu mô phổi (mũi tên,C); vi thể của mảng xơ (D)
BỆNH BỤI PHỔI ASBESTOS (abestosis):
Asbestos là một khoáng chất dạng sợi, dài 5-100 mm, đường kính 0,25-0,5 mm, được sử dụng trong sản xuất các vật liệu cách nhiệt và cách điện. Dựa theo hình dạng, phân biệt 2 loại sợi asbestos (Hình 12):
Sợi cong mềm: chrysotile. Loại sợi này ít nguy hiểm hơn so với sợi thẳng cứng.
Sợi thẳng cứng: crocidolite, amosite, tremolite, anthophyllite.
Cả 2 loại sợi sau khi lọt vào phế nang và được đại thực bào ăn đều có khả năng kích thích đại thực bào sản xuất các chất trung gian hoá học kích thích sự tạo sợi. Sợi abestos còn có khả năng gây ra ung thư phổi và màng phổi; khả năng sinh ung này có thể do tác động của chính bản thân sợi asbestos, nhưng cũng có thể do tác động của các chất sinh ung khác đã được hấp phụ lên bề mặt của sợi; bằng chứng là nguy cơ ung thư phổi ở bệnh nhân bị bệnh bụi phổi asbestos tăng lên 11 lần nếu có hút thuốc lá.
Hình thái tổn thương:
Là tình trạng xơ hoá mô kẽ phổi, khởi đầu ở vách phế nang và mô kẽ quanh các tiểu phế quản hô hấp của thùy dưới (khác với bệnh bụi phổi than và bụi phổi silic, tổn thương khởi đầu ở thuỳ trên), sau đó tiến triển lan rộng, gây co kéo và biến dạng nhu mô phổi, cuối cùng dẫn đến phổi tổ ong. Màng phổi cũng bị xơ hoá tạo thành các mảng cứng đường kính vài cm, dầy 2-3 mm, gọi là mảng sợi màng phổi, thường thấy ở vùng màng phổi phía sau bên và trên vòm hoành.
Điểm đặc trưng để chẩn đoán bệnh bụi phổi asbestos là sự hiện diện của các thể asbestos (asbestos bodies) có dạng sợi – hạt mầu nâu; cấu tạo gồm một lõi chứa các sợi asbestos, được bao quanh bởi một phức hợp gồm protein, polysaccharid và ferritin do đại thực bào cung cấp (Hình 13).
Hình 12: Hai loại sợi asbestos
Hình 13: Hoá sợi mô kẽ làm vách phế nang dầy lên (A); Thể asbestos có dạng sợi hạt (B); Mảng sợi màng phổi (mũi tên) ở vùng màng phổi sau bên và trên vòm hoành (C).
Bệnh viêm mô phổi quá mẫn (hypersensitivity pneumonitis):
Là hậu quả của việc hít vào phổi trong 1 thời gian dài, các loại bụi hữu cơ có chứa kháng nguyên mà cơ thể đã được mẫn cảm từ trước.
Hiện nay, đã xác định được hơn 30 loại kháng nguyên trong môi trường có thể gây ra bệnh viêm mô phổi quá mẫn với những tên gọi khác nhau tương ứng. Thí dụ “bệnh phổi nhà nông” do hít bụi chứa các bào tử nấm actinomycetes có trong rơm rạ; “bệnh phổi người nuôi chim” do hít bụi trong phân chim hoặc lông chim; tương tự như vậy ta cũng có thể thấy các bệnh viêm mô phổi quá mẫn ở những chăn vịt, chế biến sợi bông vải…
Hình thái tổn thương:
Các bụi hữu cơ lọt vào phế nang sẽ gây ra viêm phế nang, các tế bào viêm (limphô bào, tương bào, đại thực bào và có thể có cả đại bào nhiều nhân) thấm nhập vào vách phế nang và có khi cả trong lòng phế nang, gây phù nề và xơ hoá vách phế nang. Tình trạng xơ hoá có thể tiếp tục tiến triển thành phổi tổ ong nếu bệnh nhân vẫn tiếp tục hít phải loại bụi hữu cơ gây bệnh, cách duy nhất để tránh khỏi kết cuộc đáng sợ này là phải xác định được loại bụi hữu cơ gây bệnh và ngừng tiếp xúc với no. (Hình 14)
Hình 14: “Bệnh phổi nhà nông”, thuỳ trên bị xơ hoá tiến triển và biến thành tổ ong (A); Vách phế nang thấm nhập tế bào viêm và đại bào, hoá sợi dầy lên (B).
Xơ phổi vô căn (idiopathic pulmonary fibrosis):
Là một loại bệnh phổi kẽ chưa rõ nguyên nhân, có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng thường bắt đầu ở độ tuổi 50-60. Xơ phổi vô căn là một bệnh có tiên lượng xấu, thường gây tử vong trong vòng 2 năm kể từ khi phát bệnh. Ghép phổi là hy vọng duy nhất để chữa khỏi bệnh.
Hình thái tổn thương:
Khởi đầu là tình trạng viêm phế nang rải rác trong nhu mô phổi; tế bào viêm thấm nhập vách phế nang, gây phù nề và xơ hoá, các phế bào I bị tiêu huỷ và được thay bằng các phế bào II tăng sản. Tình trạng xơ hoá tiến triển nặng dần, sau cùng dẫn đến phổi tổ ong như các bệnh phổi kẽ khác.
Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (chronic obstructive pulmonary diseases):
Là một nhóm bệnh lý mà đặc điểm chung là có sự tắc nghẽn thông khí trong phổi một cách mãn tính.
Sự tắc nghẽn thông khí này do 2 nguyên nhân:
Lòng phế quản bị thu hẹp, làm tăng kháng lực đường thở.
Nhu mô phổi mất khả năng co hồi, làm giảm lực đẩy khí ra ngoài trong thì thở ra.
Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (PTNMT) gồm 3 loại chính: Viêm phế quản mãn tính, hen phế quản và khí phế thũng.
Sự tắc nghẽn thông khí được phản ánh qua sự thay đổi các chỉ số xét nghiệm thăm dò chức năng hô hấp so với bình thường như: TLC , VC , FEV1 ¯, tỉ lệ FEV1/ VC
Viêm phế quản mãn tính (chronic bronchitis):
Viêm phế quản mãn tính (VPQMT) được xác định trên lâm sàng khi bệnh nhân có triệu chứng ho khạc đờm mỗi năm trên 3 tháng, trong ít nhất 2 năm liên tiếp. VPQMT kéo dài cộng thêm các đợt nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính sẽ dẫn đến tình trạng xơ hoá vách phế quản và hẹp lòng phế quản, làm xuất hiện các triệu chứng của suy hô hấp như khó thở, tím tái.
Hút thuốc lá là nguyên nhân chủ yếu gây ra viêm phế quản mãn tính (90% bệnh nhân VPQMT là những người nghiện thuốc lá; ngay cả những người hút thuốc lá thụ động cũng có tỉ lệ VPQMT gia tăng). Khói thuốc cũng là một nguyên nhân gây ra khí phế thũng, do đó VPQMT đã tiến triển nặng thường có thêm bệnh này. Tỉ lệ VPQMT cũng gia tăng ở những thành phố bị ô nhiễm không khí, ở các nhà máy có khí thải độc hại như SO2, NO2.
Hình thái tổn thương:
Đại thể: niêm mạc phế quản phù nề, sung huyết. Lòng phế quản chứa nhiều chất nhầy mủ. Vách phế quản có thể dầy lên và xơ hoá sau nhiều các đợt nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính, làm hẹp lòng phế quản.
Vi thể: có 2 đặc điểm chính:
Tăng sản và phì đại các tuyến tiết nhầy trong lớp dưới niêm mạc của thành phế quản.
Tăng số lượng tế bào tiết nhầy trong biểu mô hô hấp (còn gọi là chuyển sản tế bào tiết nhầy của biểu mô hô hấp) đồng thời với sự giảm số lượng tế bào có lông chuyển…
Ngoài ra, có thể thấy hiện tượng thấm nhập tế bào viêm và xơ hoá niêm mạc khi có thêm các đợt nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính. (Hình 16)
Hình 16: Tăng sản và phì đại các tuyến tiết nhầy của lớp dưới niêm mạc phế quản (A); Chuyển sản tế bào tiết nhầy của biểu mô hô hấp (mũi tên, B).
Hen phế quản (bronchial asthma):
Là tình trạng co thắt phế quản từng đợt, xảy ra ở những người có tình trạng các phế quản quá nhạy cảm đối với các tác nhân kích thích; gây ra những cơn khó thở kịch phát. Cơn hen phế quản thường kéo dài vài tiếng đồng hồ. Khi hết cơn, bệnh nhân ho khạc ra nhiều đàm nhớt. Trong một ít trường hợp (thường là các bệnh nhân đã bị hen từ lâu), cơn hen phế quản kéo dài nhiều ngày, không đáp ứng với điều trị và được gọi là cơn hen ác tính.
Phân biệt 2 loại hen phế quản:
Hen do dị ứng: xảy ra do đáp ứng quá miễn týp 1 của cơ thể đối với các dị ứng nguyên có trong bụi, phấn hoa, lông thú…
Hen không do dị ứng: thường xảy ra sau các viêm đường hô hấp do virút (rhinovirus, parainfluenza virus), hoặc do thời tiết lạnh giá, không khí ô nhiễm, hoạt động gắng sức, các stress tâm lý…
Cơ chế bệnh sinh: tương đối được hiểu rõ trong loại hen phế quản do dị ứng.
Khi bệnh nhân hít phải các dị ứng nguyên mà cơ thể đã được mẫn cảm từ trước, đáp ứng quá mẫn týp 1 sẽ xảy ra. Các dị ứng nguyên này gắn lên các IgE trên bề mặt các masto bào, có sẵn trong niêm mạc phế quản. Sự gắn kết này làm masto bào được hoạt hoá và giải phóng ra các chất trung gian hoá học như histamine, leukotrien, prostaglandin, cytokin và protease có tác dụng:
Kích thích cơ trơn gây co thắt phế quản một cách trực tiếp hoặc gián tiếp qua trung gian phản xạ thần kinh phó giao cảm (Tk X); làm hẹp lòng phế quản.
Kích thích niêm mạc phế quản tăng tiết nhầy, có thể tạo thành nút nhầy làm bít tắc phế quản.
Làm giãn mạch và tăng tính thấm thành mạch, gây phù nề niêm mạc phế quản làm hẹp thêm lòng phế quản.
Thu hút và hoạt hoá các bạch cầu đa nhân (trung tính, ái toan), tiểu cầu. Các tế bào này giải phóng các chất trung gian hoá học có tác dụng tương tự trên, ngoài ra còn có thể gây tổn thương niêm mạc phế quản.
Kết quả là lòng phế quản bị thu hẹp, kháng lực đường thở tăng gây tắc nghẽn thông khí. (Hình 17A)
Hình 17: So sánh giữa phế quản bình thường và hen phế quản (A ; Một trường hợp hen ác tính tử vong do nút nhầy bít hoàn toàn chạc 3 khí phế quản (B).
Hình thái tổn thương:
Đại thể: phổi căng phồng, có thể có một vài vùng xẹp phổi nhỏ do lòng các phế quản bị bít tắc hoàn toàn bởi nút nhầy. (Hình 17B)
Vi thể:
Niêm mạc phế quản sung huyết, phù nề và thấm nhập các tế bào viêm (chủ yếu là các BCĐN ái toan); biểu mô có những vùng bị hoại tử, bong tróc.
Màng đáy dưới biểu mô dầy lên.
Phì đại và tăng sản các tế bào tiết nhầy trong biểu mô và các tuyến nhầy trong lớp dưới niêm mạc.
Phì đại và tăng sản các tế bào cơ trơn trong vách phế quản (hậu quả của tình trạng co thắt phế quản kéo dài).
Nút nhầy trong lòng phế quản có chứa các thể xoắn Curschmann, nhiều BCĐN ái toan và các tinh thể Charcot-Leyden. Thể xoắn Curschmann được tạo bởi các đám biểu mô phế quản bong tróc và xoắn vào nhau, tinh thể Charcot-Leyden được tạo ra bởi sự kết tụ các protein của màng BCĐN ái toan. (Hình 18)
Hình 18: Nút nhầy trong lòng phế quản (A); Vách phế quản thấm nhập nhiều bạch cầu ái toan (1), tăng sản tế bào tiết nhầy trong biểu mô (2), màng đáy dầy lên (3), tăng sản lớp cơ trơn (4, B); Chất nhầy trong lòng phế quản chứa nhiều bạch cầu ái toan và tinh thể Charcot-Leyden (C); Thể xoắn Curschmann từ chất khạc của bệnh nhân hen phế quản (D)
Khí phế thũng (emphysema):
Là tình trạng phình giãn vĩnh viễn các đường dẫn khí bên dưới các tiểu phế quản tận (gồm tiểu phế quản hô hấp, ống phế nang và các phế nang) do vách của chúng bị phá hủy nhưng không có phản ứng hoá sợi kèm theo như trong bệnh phổi kẽ. Các vách phế nang bị phá hủy làm giảm diện tích trao đổi khí; nhu mô phổi mất các sợi chun nên giảm khả năng co hồi, giảm lực đẩy khí ra ngoài trong thì thở ra (Hình 19).
Phân biệt 2 loại khí phế thũng chính (hình 20):
Khí phế thũng trung tâm tiểu thùy: là loại thường gặp nhất. Phần phình giãn nằm ở trung tâm vì chỉ có các tiểu phế quản hô hấp bị phình giãn trong khi các phế nang ở ngoại vi tiểu thùy vẫn còn bình thường. Tuy nhiên, khi bệnh đã tiến triển nặng thì các phế nang cũng bị phình giãn làm khó phân biệt với loại khí phế thũng toàn bộ tiểu thùy.
Hình 19: Khí phế thũng toàn bộ tiểu thuỳ
Khí phế thũng trung tâm tiểu thùy thường xảy ra ở thùy trên phổi, có liên quan chặt chẽ với tật nghiện hút thuốc lá và thường có biểu hiện lâm sàng muộn sau 50 tuổi.
Khí phế thũng toàn bộ tiểu thùy: toàn bộ tiểu thùy bị phình giãn do tất cả các tiểu phế quản hô hấp, ống phế nang và phế nang đều bị phình giãn. Khí phế thũng toàn bộ tiểu thùy thường xảy ra ở thùy dưới, có liên quan với tình trạng thiếu hụt a1-antitrypsin và thường có biểu hiện lâm sàng sớm trước 40 tuổi.
Khí phế thũng chỉ có biểu hiện lâm sàng khi ít nhất 1/3 nhu mô phổi đã bị phá hủy. Bệnh nhân có triệu chứng khó thở, thở nhanh nông, lồng ngực giãn nở hình thùng, tiến triển từ từ đến suy hô hấp và suy tim phải.
Hình 20: Hai loại khí phế thũng
Cơ chế bệnh sinh:
Cơ chế hình thành khí phế thũng được cho là do sự mất cân bằng giữa elastase và các protein đối kháng elastas.
Trong nhu mô phổi, elastase được sản xuất chủ yếu bởi các BCĐN trung tính và các đại thực bào; đây là một enzym có khả năng phân hủy các sợi chun trong vách phế nang. Đối kháng lại elastase là a1-antitrypsin do gan sản xuất, có trong huyết tương và dịch kẽ nhu mô phổi.
Ở người bình thường, có sự cân bằng giữa elastase được sản xuất trong phổi với a1-antitrypsin. Ở người bị thiếu hụt a1-antitrypsin do di truyền (rối loạn hoạt đông của gen mã hoá cho a1-antitrypsin nằm trên nhiễm sắc thể 14), sự cân bằng này bị phá vỡ, elastase sẽ phá hủy dần các vách phế nang, gây ra khí phế thũng. Ở người nghiện thuốc lá, nicotin và các hoá chất khác có trong khói thuốc, một mặt có khả năng thu hút nhiều BCĐN trung tính và các đại thục bào đến phổi giải phóng elastase; mặt khác lại ức chế hoạt động của a1-antitrypsin; kết quả hoạt động của elastase trội hơn, gây ra khí phế thũng.
Nhắc lại mô học: Đơn vị cấu trúc của phổi là các túi phổi (lung acini) đường kính khoảng 7mm, chứa phần nhu mô phổi bên dưới mỗi tiểu phế quản tận, gồm có tiểu phế quản hô hấp, ống phế nang, túi phế nang và phế nang. Khoảng 3 đến 5 túi phổi hợp lại thành một tiểu thùy phổi (lung lobule) có đường kính khoảng 1- 2 cm. Các tiểu thùy phổi có hình tháp, đỉnh hướng về rốn phổi, đáy tiếp xúc với màng phổi, ngăn cách với nhau bằng các vách liên kết mỏng có chứa các nhánh của tĩnh mạch phổi và mạch bạch huyết, động mạch phổi thì phân nhánh theo sát cây phế quản.
Hình thái tổn thương:
Đại thể: phổi phình lớn che lấp cả tim, mầu sắc lợt lạt.
Vi thể: vách phế nang bị phá hủy nhưng không có phản ứng tạo mô sợi, các phế nang sát nhập thành các túi khí lớn. (Hình 21)
Hình 21: Khí phế thủng trung tâm tiểu thuỳ (A, B), tiểu phế quản hô hấp (*) bị phình giãn trong khi các phế nang ở ngoại vi tiểu thùy vẫn còn bình thường; Khí phế thủng toàn bộ tiểu thuỳ (C, D).
U phổi
Gồm 2 loại nguyên phát và thứ phát.
U phổi nguyên phát:
Gồm các u lành và u ác. 95% u phổi nguyên phát là carcinôm xuất phát từ biểu mô phế quản, vì vậy khi nói đến ung thư phổi là nói về carcinôm phế quản.
CARCINÔM PHẾ QUẢN (bronchogenic carcinoma):
Là loại ung thư rất thường gặp, xảy ra ở giới nam nhiều hơn nữ. Kết quả ghi nhận ung thư tại Bệnh viện Ung bướu Tp. HCM và Bệnh viện K Hà nội (2004-2008) cho thấy ung thư phổi cùng đứng hàng thứ 1 ở giới nam, hàng thứ 3 và 4 ở giới nữ. Ung thư phổi thường xảy ra trong độ tuổi 40-70, ít thấy trước 40 tuổi. Ung thư phổi có tiên lượng rất xấu do tính chất ác tính của nó, tỉ lệ sống thêm 5 năm chỉ vào khoảng 5-10%. Khi bệnh được chẩn đoán thì chỉ có khoảng 15% trường hợp là còn mổ được.
Nguyên nhân:
Hút thuốc lá là nguyên nhân chính, có mối liên hệ chặt chẽ giữa số điếu hút mỗi ngày, cách hút và thời gian nghiện hút với nguy cơ bị ung thư phổi. Nguy cơ ung thư phổi ở người hút thuốc cao hơn người không hút từ 10 -20 lần. Trong hơn 1200 chất được tìm thấy trong khói thuốc, có nhiều chất sinh ung như benzopyrene có thể kích thích biểu mô phế quản chuyển sản gai và hình thành các tổn thương tiền ung như nghịch sản. (Hình 22)
Ngoài ra còn có một số tác nhân khác có thể gây ung thư phổi đã được ghi nhận như: asbestos, chrome, nickel, các chất phóng xạ, các sẹo phổi cũ.
Hình 22: Các thay đổi lần lượt có thể gặp ở biểu mô phế quản người hút thuốc lá: Tăng sản tế bào tiết nhầy (A); Tăng sản tế bào đáy (B); Chuyển sản gai (C); Nghịch sản nhẹ, vừa và nặng (D); Carcinôm tại chỗ (E); sau đó chuyển thành carcinôm tế bào gai xâm nhập (F).
Hình thái tổn thương:
Đại thể:
Carcinôm phế quản thường xuất phát từ các phế quản lớn gần rốn phổi (phế quản gốc, phế quản cấp 2 và 3); chỉ 1/3 trường hợp là xuất phát từ các tiểu phế quản và ống phế nang trong phần ngoại vi phổi. Tổn thương ban đầu có dạng một đám sần sùi gồ cao trên bề mặt niêm mạc hoặc ăn loét vào niêm mạc phế quản. Tổn thương lớn dần, tạo thành một khối u làm bít hẹp lòng phế quản, hoặc xâm nhiễm qua vách phế quản vào mô xung quanh phế quản. U có mầu xám trắng, mật độ cứng chắc; nếu u quá lớn, có thể có xuất huyết hoại tử ở giữa tạo thành hang.
Carcinôm phế quản tiến triển sẽ xâm nhập vào màng phổi, màng tim, thành ngực; di căn theo đường mạch bạch huyết đến các hạch bạch huyết xung quanh khí-phế quản, hạch trung thất và hạch trên đòn. Một dạng đại thể khác được gọi là viêm mạch bạch huyết do carcinôm (lymphangitis carcinomatosa), là tình trạng các mạch bạch huyết dưới màng phổi nổi rõ lên do ứ đầy các tế bào carcinôm phế quản. (Hình 23)
Carcinôm phế quản có thể cho di căn xa theo đường máu đến mọi cơ quan trong cơ thể nhưng thường gặp nhất là ở tuyến thượng thận, gan ,não, xương, da.
Hình 23: Carcinôm phế quản có dạng chồi sùi, gây bít hẹp lòng phế quản (A); phát triển xâm nhập nhu mô phổi xung quanh và di căn vào hạch dưới chạc ba phế quản (B); u xuất huyết hoại tử tạo hang, xâm nhập gây co kéo màng phổi (C); tình trạng viêm mạch bạch huyết do carcinôm (D).
Vi thể:
Carcinôm phế quản được phân thành 4 loại (Hình 24):
Carcinôm tế bào gai: : 25-30 %
Carcinôm tuyến (kể cả carcinôm tiểu phế quản – phế nang) : 30-35 %
Carcinôm tế bào lớn : 10-15 %
Carcinôm tế bào nhỏ : 20-25 %
Các dạng vi thể trên có thể phối hợp với nhau trên cùng một bệnh nhân ung thư phổi.
Carcinôm tế bào gai (squamous cell carc.):
Là loại ung thư có liên hệ mật thiết với tật hút thuốc lá. U thường có vị trí ở trung tâm, xuất phát từ các phế quản lớn gần rốn phổi. U được tạo bởi các đám tế bào gai có độ biệt hoá cao, vừa hoặc kém. Trường hợp biệt hoá cao, có thể thấy các thể liên kết tế bào và các cầu sừng. So với các loại carcinôm phế quản khác thì loại này có khuynh hướng xâm nhập mạnh tại chỗ nhưng cho di căn xa chậm hơn. (Hình 24A)
Carcinôm tuyến (adenocarcinoma):
Là loại carcinôm phế quản thường gặp ở phụ nữ và những người không hút thuốc. U thường xuất hiện ở vùng ngoại vi phổi. Phân biệt 2 loại:
Carcinôm tuyến phế quản: ung thư xuất phát từ biểu mô tiểu phế quản. Tùy mức độ biệt hoá, các tế bào ung thư có thể tạo thành cấu trúc tuyến rõ rệt hoặc chỉ là những đám đặc. Tế bào ung thư có thể hoạt động sản xuất mucin. (Hình 24B)
Carcinôm tiểu phế quản-phế nang (bronchio-alveolar carc.): ung thư xuất phát từ các tiểu phế quản tận hoặc phế nang. Các tế bào ung thư có hình trụ cao hoặc vuông, nằm lót dọc vách phế nang và tạo ra các nhú thò vào lòng phế nang; tế bào ung thư thường bong tróc vào lòng phế nang tạo thành các đám đặc. Tế bào ung thư có thể hoạt động sản xuất chất nhầy. (Hình 24C)
Carcinôm tế bào lớn (large cell carc.):
Là loại ung thư có độ ác tính rất cao, sớm cho di căn xa. U có vị trí ở trung tâm hoặc ngoại vi phổi; cấu tạo bởi các tế bào lớn, nhân sáng, có các tế bào khổng lồ dị dạng nhiều nhân, phân bào bất thường. (Hình 24D)
Carcinôm tế bào nhỏ (small cell lung carc.):
Là loại carcinôm phế quản có liên hệ với tật hút thuốc lá. Ung thư thường có vị trí ở trung tâm, xuất phát từ các tế bào thần kinh nội tiết ở niêm mạc phế quản. Vì vậy, u thường có hoạt động sản xuất và đưa vào trong máu các hormôn polypéptít, gây ra các hội chứng cận ung thư. U cấu tạo bởi các tế bào nhỏ (kích thước gấp đôi lymphô bào), nhân hình tròn hoặc bầu dục, đậm, bào tương ít, xếp thành từng đám nhỏ. Carcinôm tế bào nhỏ có độ ác tính rất cao, lan rộng nhanh và sớm cho di căn xa nên được xem là loại không thể điều trị bằng phẫu thuật. (Hình 24E)
Hình 24: Các dạng vi thể của carcinôm phế quản. Carcinôm tế bào gai (A), Carcinôm tuyến phế quản (B), Carcinôm tiểu phế quản – phế nang (C), Carcinôm tế bào lớn (D), Carcinôm tế bào nhỏ (E)
Liên hệ lâm sàng:
Triệu chứng lâm sàng đa dạng tùy theo vị trí của khối u và giai đoạn tiến triển của ung thư. Đối với các khối u ở trung tâm, bệnh nhân thường có ho, khạc đờm lẫn máu. Khối u lớn làm hẹp tắc lòng phế quản có thể gây xẹp phổi, phần phổi xẹp thường bị nhiễm khuẩn làm bệnh nhân bị sốt, đau ngực. Các khối u ở ngoại vi phổi cũng gây ra các triệu chứng trên nhưng muộn hơn.
Khi ung thư đã tiến triển xâm nhập vào các cơ quan lân cận hoặc di căn xa, bệnh nhân sẽ có các triệu chứng tương ứng, thí dụ:
Viêm và tràn dịch màng phổi hoặc màng tim do ung thư xâm nhập.
Liệt cơ hoành do dây thần kinh hoành bị xâm nhập.
Khàn tiếng do dây thần kinh hồi thanh quản trái bị xâm nhập.
Hội chứng tĩnh mạch chủ trên (phù mặt cổ và phần trên thân) do tĩnh mạch chủ trên bị xâm nhập chèn ép.
Hội chứng Horner (mắt tụt nhỏ, sụp mí, co nhỏ đồng tử, khô da phần thân cùng bên) do mạng thần kinh giao cảm cổ bị xâm nhập.
Hội chứng Pancoast (là hội chứng Horner nhưng có thêm đau và teo cơ cánh tay bàn tay) do ung thư nằm ở đỉnh phổi, chèn ép lên mạng thần kinh tay và mạng thần kinh giao cảm cổ.
Các triệu chứng tâm – thần kinh do ung thư di căn não.
Các hội chứng cận ung thư (paraneoplastic syndrome): là các phức hợp triệu chứng xảy ra do các tế bào ung thư sản xuất ra các hormon hoặc các chất tương tự hormon vốn không có ở mô nguyên uỷ; thí dụ như ADH (làm ứ nước, hạ natri máu), ACTH (gây ra hội chứng Cushing), hormon tuyến cận giáp (làm tăng calci máu), calcitonin (làm hạ calci máu), gonadotropin (gây ra chứng nữ hoá tuyến vú), seretonin (gây ra hội chứng carcinoid gồm có các đợt tiêu chảy, đỏ mặt, tím tái)…
Khi ung thư phổi đã được xác định, tiến hành xếp hạng TNM và giai đoạn lâm sàng nhằm lựa chọn phương thức điều trị thích hợp.
Phương pháp điều trị bằng phẫu thuật chỉ cho kết quả tốt khi ung thư còn ở giai đoạn T1-2, N0, M0 hoặc T1, N1, M0 và không phải là loại carcinôm tế bào nhỏ. Đối với loại carcinôm tế bào nhỏ là loại u rất nhạy với hoá trị, thường chỉ dùng phương pháp hoá trị phối hợp với xạ trị.
Các loại u phổi nguyên phát khác
Hiếm gặp, gồm các u sợi lành hoặc ác, u cơ trơn lành hoặc ác, u mỡ, u mạch máu, u sụn, lymphôm Hodgkin và lymphôm không Hodgkin, hamartôm (tạo bởi mô sụn trưởng thành lành tính), u carcinoid phế quản, v.v.
U phổi thứ phát
Do các ung thư ở nơi khác di căn đến phổi. Mọi loại carcinôm và sarcôm đếu có thể di căn đến phổi theo đường máu, bạch huyết hoặc xâm nhập trực tiếp (thí dụ như ung thư thực quản, lymphôm trong trung thất có thể xâm nhập trực tiếp vào phổi). Các carcinôm thường cho di căn phổi là carcinôm của vú, thận, đường tiêu hoá, buồng trứng.
Hình thái tổn thương là các nốt rải rác trong tất cả các thùy phổi (hình ảnh thả bong bóng trên X-quang, có cấu tạo vi thể tương tự u nguyên phát. (Hình 25)
Hình 25: Dạng đại thể nhiều nốt rải rác trong carcinôm di căn phổi (A); carcinôm tuyến di căn theo đường máu, tạo thành cục huyết tắc ung thư (mũi tên) gây bít tắc một nhánh động mạch (B).
