Bình thường hệ thần kinh được bảo vệ bởi màng não xương và hàng rào máu não. Khi bị nhiễm trùng não không có sự chống đỡ hữu hiệu do trong dịch não tuỷ không có chất miễn dịch, không có hệ thống lymplo, cũng không có màng mao mạch trong khoang dưới nhện.
Nhiễm trùng sọ não được chia làm 4 nhóm: nhiễm trùng, ký sinh trùng, nấm và nhiễm virut. Dựa trên các đặc điểm khu trú có thể biểu hiện: viêm màng não, nhiễm trùng não thất, viêm mủ màng não hay áp xe não.
Có 3 đường gây nhiễm:
Qua đường máu, qua vùng không có hàng rào máu não hoặc từ các ổ viêm lân cận với một huyết khối tĩnh mạch hay viêm động mạch.
Qua vết thương sọ não hở
Nhiễm trùng ngược dòng từ các thần kinh ngoại vi (Herpes)
Đặc điểm chung trên ảnh CLVT là không có dấu hiệu trưng cho một loại tác nhân gây viêm. Các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm giúp hướng tới một số bệnh lý nhiễm trùng. Tuy vậy, không phải lúc nào cũng đầy đủ.
Nhiễm trùng ở các bệnh nhân không có bệnh lý suy giảm miễn dịch
Các viêm mủ ngoài não.
Viêm mủ dưới màng cứng (Empyemè sous dural)
Là biến chứng nặng của các ổ nhiễm trùng lân cận (viêm xoang, viêm tai) đôi khi do chấn thương. Nhưng cũng có thể do VMN. Tỷ lệ tử vong cao (8-15%), cần có chẩn đoán và điều trị sớm.
Tổn thương trên ảnh CLVT là các tổ chức bất thường ngoài não. Với một số bất thường nhu mô như phù não, nhồi máu nhỏ, huyết khối tĩnh mạch vỏ não, thoát vị não. Quan trọng nhất là thể tích khối mủ dưới màng cứng.
Cần tìm một cách có hệ thống các ổ nhiễm trùng nguyên phát ở tai, mũi, họng.
Viêm mủ ngoài màng cứng: (empyème épidural).
Hiếm hơn, tiên lượng tốt hơn. Trên ảnh CLVT là khối ngoài não, hai mặt lồi.
Thường không có tổn thương nhu mô não phối hợp, có thể do biến chứng của viêm xương chũm, viêm xoang trán hay sau can thiệp phẫu thuật.
Apxe não (abcès cðrébral).
Do các ổ tổn thương thoái hoá mủ hay gặp do các vi khuẩn như: Steptocoque, Staphylocoque…
Tìm thấy đường vào trong 80% các trường hợp (tai mũi họng, nhiễm trùng máu, chấn thương).
Có 3 dạng lan tràn:
Qua một ổ nhiễm trùng lân cận. ở thuỳ trán: Viêm xoang trán – sàng. ở thuỳ thái dương, tiều não: viêm tai xương chũm.
Qua đường máu -> tổn thương có thể là nhiều ổ.
Qua vết thương sọ não hay sau phẫu thuật TK.
Giai đoạn trước hoá mủ (GĐ viêm não):
Hình ảnh có dấu hiệu choán chỗ nhưng không xác định được giới hạn của tổn thương, có thể chỉ thấy quầng phù não, nhất là trung tâm phù não nằm tại vùng chất trắng. Cấu trúc đường giữa bị đẩy lệch sang phía đối diện với bên có tổn thương.
Não thất thường bị đè ép ở nhiều mức độ khác nhau phụ thuộc vào hiện tượng phù não nhiều hay ít. Giai đoạn này phải nhờ tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch mới có thể phát hiện được điểm ngấm thuốc mạnh nhất.
Đây là giai đoạn rất dễ nhầm lẫn giữa áp xe não với thiếu máu cục bộ trong giai đoạn đầu hay với những ổ di căn nhỏ.
Tiêm thuốc đôi khi thấy cấu trúc tổn thương không thay đổi do hiện tượng phù não mạnh làm các tiểu mao mạch bị đè ép mà tổn thương không ngấm thuốc. Có thể thấy huyết khối mạch máu hay chảy máu xuất huyết.
Giai đoạn ổ áp xe:
Vùng tỷ trọng hỗn hợp, chủ yếu là giảm ở trung tâm và viền tăng nhẹ tỷ trọng thuốc cản quang ngấm theo kiểu dạng vòng, xung quanh có phù não rộng và choán chỗ bán cầu.
Cần chẩn đoán phân biệt với ổ di căn. Thông thường ổ di căn thường có phù não rộng. Nếu thấy có hai, ba ổ thì việc chẩn đoán ít khi sai lầm, nhất là tìm được tổn thương ác tính có nguồn gốc từ nơi khác như u phổi, u vú, ung thư dạ dầy…
Tiến triển tốt sau điều trị (sau chọc ổ áp xe, có đáp ứng với kháng sinh, loại bỏ yếu tố đường vào)…
Trên ảnh CLVT: Giảm hiệu ứng choán chỗ, tổn thương thu hẹp. Kiểu ngấm thuốc từ dạng vòng chuyển sang dạng nốt, tồn tại hàng tháng sau điều trị. ở giai đoạn muộn hơn: ổ áp xe có thể trở thành một ổ giảm tỷ trọng di chứng. Trong trường hợp này có thể nhầm lẫn với u tế bào hình sao (Astrocytoma) dạng kén. Do lúc này sự phù não giảm bớt, hình lòng của tổn thương không còn nhẵn như ban đầu. Tuy nhiên, tỷ trọng trong lòng ổ áp xe không tăng sau tiêm thuốc, thường thì tương đương với dịch não tuỷ hoặc cao hơn không đáng kể.
áp xe não sau mổ: Chẩn đoán khó do bình thường sau mổ hình ảnh tổ chức não đã không đồng nhất ở chỗ mổ, có thể thấy dấu hiệu tăng thuốc hình vòng bình thường ở ngoài các quá trình nhiễm trùng.
Viêm màng não (méningites).
Các VMN do virus hay vi khuẩn mà không có biến chứng viêm não trước không thấy trên ảnh CLVT. Dấu hiệu tăng thuốc cản quang ở khoang dưới nhện đôi khi có thể thấy trong các VMN mủ. Cần tìm:
Các ổ tổn thương nhiễm trùng: ổ áp xe hay hình ảnh tăng thuốc cản quang ở thành não thất.
Tổn thương mạch máu: Nhồi máu tĩnh mạch thứ phát sau nghẽn xoang tĩnh mạch màng cứng hoặc viêm động mạch.
Giãn não thất: Do dính các bể nền sọ, làm ảnh hưởng đến sự lưu thông dịch não tuỷ hoặc do rối loạn hấp thu dịch não tuỷ, do tổn thương hạt Pacchioni.
Có hai trường hợp đặc biệt:
VMN tái phát sau chấn thương sọ não, thường khó đánh giá có thể là một tổn thương xương màng cứng trán – sàng hay xoang thủng. Cần chụp coronal phối hợp bơm thuốc cản quang vào các bể.
VMN ở trẻ sơ sinh (thường do Hemophilus influenzae hay Pneumo coques) hay tạo thành các ổ dịch dưới màng cứng.
Viêm não (encephalites)
Thường do virus. Tổn thương chủ yếu ở mô trắng. 30% do nhiễm nguyên phát.
Viêm não virus cấp (Encephalites virales aigues).
Viêm não Herpes: Tiến triển nhanh, có xu hướng hoại tử nhu mô. Các dấu hiệu X quang thường muộn so với các dấu hiệu lâm sàng.
Trên ảnh CLVT: Tổn thương 2 bên, chủ yếu vùng trán và thái dương, giảm tỷ trọng, tăng thuốc cản quang không đều, phù rõ, một số trường hợp có thể thấy hoại
tử chảy máu.
ở giai đoạn sớm hình ảnh thường không rõ: Giảm tỷ trọng mô não nhẹ, choán chỗ kín đáo, không tăng thuốc cản quang, tổn thương một bên.
Các viêm não khác: Do arbovirus và entérovirus; viêm não tuỷ cấp sau
nhiễm trùng.
Viêm não virus mạn tính (Encephalites virales chroniques).
Bệnh creutzfeld-Jacob là điển hình nhất. Đặc trưng về lâm sàng là tiến triển nhanh các dấu hiệu như sa sút trí tuệ, thiếu sót thần kinh… Tử vong trong vài tuần.
Trên ảnh CLVT chỉ thấy hình ảnh teo não.
Bệnh lý ký sinh trùng.
Bệnh ấu trùng sán lợn thần kinh (neuro cysticercose)
Là các tổn thương hệ TKTW do ấu trùng Toenia Solium ở lợn. Bệnh thường có ở Châu Phi, Nam Mỹ.
Ở Việt Nam thường gặp ở một số vùng trung du Bắc bộ.
Dấu hiệu lâm sàng tuỳ theo vị trí tổn thương và tiến triển, có thể thấy cơn đột quỵ, thiếu sót thần kinh, tăng áp nội sọ.
Trên ảnh CLVT có 2 loại tổn thương cơ bản:
Các nốt vôi hoá nhỏ, thường ở ranh giới vùng mô não trắng và xám, đơn độc. Đó là hình ảnh của KST chết. Trước hình ảnh này không cần thiết phải điều trị bằng thuốc.
Các tổn thương dạng túi hay kén: Đó là những hình giảm đậm, kích thước nhỏ, thường có nhiều ổ, hầu như không thay đổi sau tiêm thuốc cản quang. Có thể phối hợp với những tổn thương giảm tỷ trọng phù não quanh kén.
|
Về mặt giải phẫu người ta phân ra: |
Nhu mô Não thất -> gây não úng thuỷ. |
CLVT chỉ cho thấy hình ảnh giãn não thất phối hợp các tổn thương nhu mô
vôi hoá hoặc các túi kén. Các tổn thương trong não thất thường ít khi có vôi hoá.
Bệnh sán não (hydatidose cérébrale)
Hay gặp ở Bắc Phi, Afghanistant, Nam Mỹ, Australia.
Thường ở trẻ em. Tổn thương não phối hợp tổn thương ở các tạng (chỉ tìm được ở 62%).
Trên ảnh CLVT: Hình tròn, đơn độc, giảm đậm (dạng dịch) có khi có thể tích rất lớn. Sau khi tiêm cản quang thấy thành ngấm nhẹ. Không có phù não xung quanh. Dấu hiệu choán chỗ. Có thể thấy vách ngăn, hiếm khi đa ổ.
Lao não (tuberculose cérébrale)
Các lao màng não thường thứ phát sau lao phổi (qua đường máu).
Có 2 loại tổn thương cơ bản hay phối hợp với nhau:
VMN nền sọ: Thấy sau tiêm thuốc với dấu hiệu tăng cản quang ở các bể nền sọ, rãnh Sylvius với dạng vòng hay dạng nốt. Giữa các tổn thương này các cấu trúc mạch máu như động mạch Sylvien khó nhận thấy.
Tổn thương nhu mô: Là các u lao, ở võ não, đồng hoặc tăng tỷ trọng, hiếm khi có vôi (hoặc vôi ở trung tâm). Tăng cản quang dạng nốt hoặc dạng vòng, có phù não xung quanh. Nếu tổn thương đã lâu ngày thì có thể tìm thấy nốt vôi hoá, thường lớn hơn trong nhiễm ấu trùng sán lợn hoặc nhiễm Toxoplasmosis. Chẩn đoán phân biệt với u nguyên phát, ổ di căn, nhiễm nấm hay áp xe não.
áp xe lao có hình giống u lao. Tăng thuốc cản quang dạng vòng, có trung tâm giảm tỷ trọng do hoại tử. Như vậy, khi thấy dấu hiệu VMN nền sọ phối hợp với tổn thương nhu mô não cần phải nghĩ trước tiên là các tổn thương lao.
Giang mai thần kinh
Do xoắn khuẩn giang mai. Trên ảnh CLVT:
Mạch máu màng não: có thể thấy nhồi máu ở cả tuỷ và vỏ. Hoặc một hồi não ngấm thuốc mạnh hơn bình thường, cũng có thể thấy một số hạt ngấm thuốc ở khoang màng cứng gọi là “pachymeningitis”.
Củ giang mai (gumma): rất hiếm. Là nốt hình cầu khu trú xung quanh có quầng phù não nhẹ.
Viêm tuỷ: rất hiếm và có liên quan tới mạch trong tuỷ.
Bệnh lý nhiễm trùng thần kinh do suy giảm miễn dịch (pathologie infectieuse de l’immuno déprimé)
Toxoplasmose.
Tổn thương thường ở các nhân xám trung ương, vùng ranh giới mô trắng – mô xám hay có khi chỉ ở chất trắng.
Trên ảnh CLVT thấy nhiều ổ giảm tỷ trọng, tăng thuốc cản quang dạng vòng, dạng nốt có khi chỉ thấy vùng giảm tỷ trọng ở ngoại vi mà không thấy dấu hiệu tăng thuốc cản quang, hoặc chỉ thấy tăng nhẹ thuốc quanh các NT (do tổn thương dưới màng não thất).
Sau điều trị (Sulfadazine, pyviméthamine): Giảm phù, giảm tăng thuốc cản quang.
Dấu hiệu tăng thuốc cản quang rất quan trọng để hướng đến chẩn đoán, cần tăng liều Iode và có thêm những ảnh cắt muộn (30 phút sau tiêm) để chẩn đoán phân biệt với lymphome).
Listésiose
Là loại trực khuẩn Gr+, thường có tổn thương ở thân não, là nguyên nhân gây liệt các sợi dẫn truyền thần kinh.
Aspergillose và mucormycose
Đường vào thường từ tổn thương xoang gây các tổn thương kéo dài từ đỉnh hố mắt tới xoang hang và mảnh thẳng xoang sàng. Nó có thể theo đường máu (Sau aspergillose phổi).
Cytomégalovirus.
Hay gặp ở trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ.CLVT thấy hình vôi hoá quanh não thất, não úng thuỷ, đầu nhỏ, teo não, giảm tỷ trọng ở chất trắng. Dấu hiệu chảy máu ở tổn thương và tăng thuốc cản quang quanh não thất là các triệu chứng có giá trị. Bệnh tổn thương chất trắng đa ổ (Leuco encéphalopathie multifocale progressive: LEMP)
Thường gặp ở các BN Hodgkin, Leucemie mãn, giảm miễn dịch hoặc điều trị giảm miễn dịch (hoá trị liệu, corticoide) và chiếm 2-7% các bệnh BN SIDA.
Nguyên nhân do Papovavirus làm mất myelin với các bất thường của tổ chức TK đệm và hoại tử tế bào.
Tổn thương thường lan tới trung tâm bầu dục và vùng dưới vỏ, không đối xứng.
Tiến triển nhanh, không bao giờ có vôi hoá nhu mô, không thay đổi sau tiêm thuốc cản quang. Tử vong nhanh trong vòng 4-6 tháng.
Sida
Tổn thương ở não do 3 nguyên nhân:
Do virus HIV hoặc các tác nhân ngẫu nhiên (Toxoplasmose)
Các u lympho nguyên phát.
Các tổn thương mạch máu (chảy máu: Lymphome, cytomégalovirus; nhồi máu: Viêm nội tâm mạc, viêm mạch máu).
Trên ảnh CLVT thường có các dấu hiệu: Teo não, choán chỗ, tổn thương chất trắng, VMN mạn tính.
Teo não: Kèm các dấu hiệu lâm sàng như rối loạn tâm thần, vận động, hành vi, do viêm não lan toả, virus xâm lấn phá huỷ các tế bào TK đôi khi là cytomégalovirus.
Choán chỗ: 20% các trường hợp. Do các Toxoplasmose bội nhiễm (10%), do lymphome (6%), có tiên lượng xấu.
Trên ảnh CLVT là khối đồng hoặc tăng đậm, tăng cản quang thành đám hay có dạng vòng, nằm quanh các não thất. 50% có tổn thương nhiều ổ.
Tổn thương chất trắng: 30% các trường hợp (do LEMP hay viêm não virus cấp hay bán cấp) virus herpes và cytomégalovirus (CMV) 15%.
Tổn thương thường lan toả ban đầu ở trung tâm bầu dục sau đó tới bao trong, thân não.
VMN mạn tính: 5-15%, thường do nấm Cryptococus. 13% thể hiện là VMN vô khuẩn do VIH.
CLVT cho thấy dấu hiệu tăng thuốc cản quang của màng não nền sọ và quanh não thất, não úng thuỷ do viêm dính màng nhện, tai biến mạch não do viêm mạch máu.
Tóm lại: viêm nhiễm nội sọ xuất hiện trên hình ảnh CLVT rất đa dạng và khó chẩn đoán phân biệt. Việc nắm rõ bệnh sử và diễn biến lâm sàng cùng các xét nghiệm chức năng là việc hết sức cần thiết để chẩn đoán đúng tổn thương. Hình ảnh CLVT chỉ cho ta nhận định được hình thái tổn thương với các đặc điểm của nó để hướng tới chẩn đoán.
Một số ảnh minh hoạ
Cắt lớp vi tính trước và sau tiêm thuốc cản quang: Vùng giảm tỉ trọng ở ngoại vi thái dương phải, ngấm thuốc cản quang thành dải, viền không đều. Viêm não giai đoạn sớm.
Hình ảnh đa ổ kén ngấm thuốc cản quang ở viền. Một số kén có kèm theo hình ngấm thuốc thành ổ bên trong. Xung quanh các kén có phù não. Amip não.
