Đại cương
Bệnh mô liên kết hỗn hợp (Mixed Connective Tissue Disease -MCTD) là một bệnh tự miễn dịch, được mô tả lần đầu tiên bởi Sharp vào năm 1972. Bệnh đặc trưng bởi các triệu chứng tổn thương tại nhiều cơ quan, giao thoa giữa đặc điểm lâm sàng của các bệnh tự miễn dịch khác nhau như Luput ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì hệ thống, viêm da cơ/ viêm đa cơ, viêm khớp dạng thấp… Bệnh liên quan chặt chẽ với kháng thể kháng RNP70.
Dịch tễ học: Bệnh gặp chủ yếu ở phụ nữ với tỷ lệ nam/nữ khoảng 1/9, phần lớn xuất hiện bệnh ở tuổi trưởng thành. Độ lưu hành được khảo sát ở Nhật Bản khoảng 2,7 ca/100.000 dân.
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
MCTD có thể biểu hiện đồng thời các triệu chứng toàn thể của LBĐHT, XCB hệ thống, VKDT và viêm da cơ/ viêm đa cơ, hoặc có thể biểu hiện lần lượt theo thời gian. Các triệu chứng thường gặp trong giai đoạn sớm của bệnh thường ít đặc hiệu như mệt mỏi, đau cơ/đau khớp và sốt nhẹ, các triệu chứng đặc hiệu hơn là hội chứng Raynaud, sưng nề tay, ngón tay hình “dồi lợn” và viêm màng hoạt dịch. MCTD giai đoạn chưa có tổn thương toàn thể được gọi là Hội chứng Sharp.
Tổn thương của các cơ quan cũng có thể xuất hiện đồng thời hoặc tiến triển theo thời gian bị bệnh. Nhiều cơ quan có thể bị ảnh hưởng, trong đó, tổn thương phổi kẽ gặp ở 75% số người bệnh MCTD và tăng áp lực động mạch phổi là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do bệnh. Tổn thương các cơ quan trong MCTD được tóm tắt trong bảng 1.
Đặc điểm miễn dịch học: Bệnh liên quan với sự hiện diện của kháng thể anti – U1RNP hiệu giá cao. Đặc điểm miễn dịch đầu tiên để chẩn đoán MCTD là xét nghiệm ANA dương tính với hiệu giá cao, thường > 1:1000, đôi khi > 1/10.000. Ở những người bệnh có kết quả xét nghiệm ANA dương tính với hiệu giá cao, cần lưu ý làm các xét nghiệm kháng thể kháng U1 – RNP, Sm, Ro và La.
Kháng thể kháng ds – DNA, Scl – 70, Sm và Ro có thể dương tính thoáng qua ở người bệnh MCTD. Kháng thể kháng kháng nguyên 70 – kD liên quan chặt chẽ nhất với biểu hiện lâm sàng của MCTD.
Bảng 1: Tổn thương cơ quan bệnh mô liên kết hỗn hợp
|
Toàn thể Sốt Bệnh lý hạch lympho Hệ cơ xương khớp Viêm đa khớp Đau khớp Sẩn cục dưới da Thoái hóa khớp Jaccoud Tổn thương hủy xương Viêm cơ Đau cơ Biểu hiện da – cơ Sưng nề ngón tay (ngón tay “dồi lợn”) Trợt da Cứng da Calci hóa da Loét niêm mạc miệng –sinh dục Dấu hiệu Gottron Rụng tóc Ban đỏ do ánh sáng Loét da Giãn mạch da Biểu hiện tim mạch Hiện tượng Raynaud Tổn thương mao mạch Tắc động mạch Huyết khối Viêm màng ngoài tim |
Viêm cơ tim Sa van hai lá Hẹp van hai lá Đánh trống ngực Biểu hiện hô hấp Giảm DLCO Tăng áp lực động mạch phổi Viêm màng phổi, dày màng phổi Viêm phổi kẽ/xơ phổi Xơ dày mao mạch phổi Biểu hiện tại thận Viêm cầu thận Cơn tăng huyết áp do thận Hội chứng thận hư Biểu hiện tiêu hóa Kém hấp thu Mất vận động thực quản Viêm tụy Viêm gan tự miễn Biểu hiện thần kinh Đau đầu Viêm màng não vô khuẩn Co giật Viêm tủy cắt ngang Viêm đa dây thần kinh ngoại vi Viêm mạch võng mạc Hội chứng đuôi ngựa
|
Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định
Hội thấp khớp Hoa Kỳ (ACR) hiện chưa đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán MCTD, chỉ có các bộ tiêu chuẩn chẩn đoán được đề xuất bởi một số tác giả. Bộ tiêu chuẩn được đưa ra đầu tiên bởi Sharp có độ nhạy cao, nhưng độ đặc hiệu thấp. Bộ tiêu chuẩn phân loại của Alarcon – Segovia có độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng là 62,5% và 86,2%, độ nhạy tăng lên 81.3% nếu thay đau cơ cho viêm cơ. Đây là bộ tiêu chuẩn có giá trị phân loại tốt nhất cho MCTD trong số các bộ tiêu chuẩn đã được công nhận.
Bảng 2: Tiêu chuẩn chẩn đoán MCTD của Alarcon – Segovia (1987)
|
Huyết thanh học Hiệu giá kháng thể kháng RNP cao (>1:1600) Lâm sàng Phù các ngón tay Viêm màng hoạt dịch Viêm cơ (mô bệnh học hoặc sinh học) Hiện tượng Raynaud Xơ cứng da vùng đầu chi, có hoặc không kèm theo xơ cứng toàn thể |
Chẩn đoán MCTD khi có tiêu chuẩn về huyết thanh học và ít nhất 3 tiêu chuẩn lâm sàng, trong đó ưu tiên tiêu chuẩn viêm cơ hoặc viêm màng hoạt dịch. Trường hợp 3 tiêu chuẩn lâm sàng là sưng ngón tay, xơ cứng đầu chi và hiện tượng Raunaud cần phải có thêm tiêu chuẩn khác để phân biệt với với bệnh xơ cứng bì |
Triệu chứng lâm sàng của bệnh diễn biến theo thời gian, nên thường phải mất vài năm mới biểu hiện đầy đủ các triệu chứng để chẩn đoán bệnh. Cần lưu ý chẩn đoán sàng lọc MCTD ở người bệnh có kháng thể kháng nhân và kháng thể kháng RNP70 với hiệu giá cao.
Chẩn đoán phân biệt
Tùy thuộc vào các triệu chứng biểu hiện trên lâm sàng, MCTD cần được chẩn đoán phân biệt với các bệnh tự miễn dịch hệ thống khác như LBĐHT, XCB hệ thống, viêm đa cơ, VKDT. Việc chẩn đoán phân biệt chủ yếu dựa vào sự xuất hiện của các tự kháng thể đặc trưng cho từng bệnh như kháng thể kháng RNP – 70 trong MCTD, kháng thể kháng ds – DNA trong LBĐHT, kháng thể kháng Scl – 70 trong XCB hệ thống và kháng thể kháng Jo – 1 trong viêm da cơ.
Điều trị
Nguyên tắc điều trị
Điều trị triệu chứng theo tổn thương cơ quan
Hạn chế các đợt diễn biến cấp
Phát hiện và điều trị sớm tổn thương nội tạng
Hạn chế tác dụng phụ của thuốc
Điều trị cụ thể
Biện pháp cơ bản là điều trị triệu chứng theo tổn thương cơ quan kết hợp với sử dụng các thuốc chống viêm và ức chế miễn dịch bao gồm:
Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs): diclofenac 50 – 70mg/lần 2 lần/ngày, meloxicam 7,5 – 15mg/ngày, celecoxib 100 – 200mg/lần 2 lần/ngày.
Corticosteroid (prednisolon, methylprednisolon): liều thấp prednisolone 5 – 7,5mg/ ngày với điều trị đau khớp trong MCTD, liều cao methylprednisolon 1mg/kg/ngày hoặc 60mg/ngày, liều pulse 500 – 1000mg/ngày x 3 ngày trong các trường hợp có tổn thương nội tạng hoặc đợt diễn biến cấp của bệnh.
Thuốc chống sốt rét tổng hợp (hydroxychloroquin): 200 – 400 mg/ngày
Thuốc ức chế miễn dịch(azathioprin, cyclophosphamid, infliximab): liều lượng và cách sử dụng tham khảo trong bài Thuốc ức chế miễn dịch trong điều trị các bệnh dị ứng và tự miễn.
Điều trị phối hợp:
Biện pháp không dùng thuốc: giữ ấm tay chân, oxy liệu pháp, phục hồi chức năng, chế độ dinh dưỡng.
Thuốc ức chế men chuyển (captopril, enalapril) có thể được sử dụng trong điều trị tăng áp động mạch phổi, bệnh phổi kẽ, tổn thương thận ở người bệnh MCTD.
Hội chứng Raynaud có thể được điều trị bằng nifedipin, losartan và nitroglycerin.
Tài liệu tham khảo
Firestein G.S., Budd R.C (2008). Mixed Connective Tissue Disease, Kelley’s Textbook of Rheumatology, 7th Edition,
Sharp1 G. “MCTD: a concept which stood the test of time”. Lupus 2002: 333 – 339
Oscar – Danilo, Ortega – Hernandez Y. S. (2012). Mixed connective tissue disease: An overview of clinical manifestations, diagnosis and treatment.
Best Practice & Research Clinical Rheumatology,26, 61 – 72.
Hoffman, C. J. L. R. W (2008). Management of mixed connective tissue disease. Future Rheumatol, 3, 357 – 367.
Venables P (2006). Mixed connective tissue disease. Lupus, 15, 132137.
