Đại cương

Bệnh phóng xạ phát sinh do cơ thể bị chiếu xạ quá mức liều cho phép. Bệnh phóng xạ được chia làm 3 loại: bệnh phóng xạ cấp, bệnh phóng xạ mạn tính, bệnh phóng xạ thể hỗn hợp. 

Bệnh phóng xạ cấp tính xảy ra khi toàn cơ thể bị chiếu một liều lớn hoặc nhiều liều nhỏ liên liếp trong một thời gian nhất định. Mức độ trầm trọng của bệnh tuỳ thuộc vào liều chiếu, thời gian chiếu và tình trạng cơ thể. Bệnh phóng xạ cấp được chia làm 3 loại: bệnh phóng xạ cấp do bị chiếu ngoài, tổn thương da cấp tính do phóng xạ và bệnh phóng xạ cấp do nhiễm xạ trong.

Nguyên nhân

Sự cố phóng xạ (nổ vũ khí hạt nhân hoặc tai nạn, sự cố hạt nhân).

Cơ thể bị chiếu xạ ngoài bởi các nguồn phóng xạ từ bên ngoài cơ thể.

Cơ thể bị chiếu xạ bởi chất phóng xạ bám dính trên da, tóc, quần áo, vật dụng.

Cơ thể bị chiếu xạ trong khi chất phóng xạ xâm nhập vào bên trong cơ thể qua đường hô hấp, đường tiêu hóa hoặc qua vết thương.

Người lao động không tuân thủ đúng quy chế về kiểm soát và an toàn bức xạ, quy trình làm việc với nguồn xạ dẫn đến bị chiếu xạ quá mức.

Tính toán sai hoặc vô ý điều chỉnh liều lượng phóng xạ cao hơn so với dự định trong chiếu xạ y tế.  

Chẩn đoán

Lâm sàng và cận lâm sàng 

Bệnh phóng xạ cấp do chiếu xạ ngoài 

Tùy theo mức liều hấp thụ khi bị chiếu xạ, có thể gặp các thể bệnh sau:

Thể tủy xương: mức độ nhẹ (liều hấp thụ 1 –2 Gy), vừa (liều hấp thụ >2 –4 Gy), nặng (liều hấp thụ 4 –6 Gy), rất nặng (liều hấp thụ >6 Gy). Bệnh diễn biến qua 4 thời kỳ:

Phản ứng đầu tiên: buồn nôn, nôn, mệt mỏi, đau đầu, chóng mặt, ăn không ngon, tăng nhiệt độ cơ thể. Xét nghiệm: tăng bạch cầu trung tính, số lượng bạch cầu lympho giảm nhẹ. Tuỳ theo liều chiếu, thời kỳ này có thể kéo dài từ vài giờ đến vài ngày.

Thời kỳ tiềm ẩn: các triệu chứng ban đầu giảm dần. Xét nghiệm: số lượng bạch cầu, hồng cầu, tiểu cầu trong máu ngoại vi giảm, số lượng lympho tiếp tục giảm. Với liều hấp thụ 1 – 2 Gy thời kỳ ẩn kéo dài 4 – 5 tuần, liều càng cao thời kỳ ẩn càng ngắn, liều trên10 Gy hầu như không có thời kỳ này.

Thời kỳ toàn phát: với các triệu chứng thiếu máu, nhiễm độc toàn thân, chảy máu, rối loạn tiêu hoá, rối loạn miễn dịch, biến chứng nhiễm khuẩn, rối loạn dinh dưỡng và suy nhược. Trường hợp nặng, người bệnh có thể bị tử vong do xuất huyết hoặc biến chứng nhiễm khuẩn.

Thời kỳ hồi phục: hết sốt, tình trạng chung của cơ thể khá dần lên, số lượng tế bào máu dần dần hồi phục. 

Nếu bị chiếu xạ với suất liều cao, bệnh thể hiện ở dạng tối cấp với 2 thể: 

Thể dày dạ- ruột (liều hấp thụ 15-20 Gy): triệu chứng chủ yếu ở đường tiêu hóa với biểu hiện nôn liên tục, chán ăn, phân lỏng, chảy máu đường tiêu hoá. Xét nghiệm: số lượng bạch cầu giảm nhiều. Người bệnh chết do truỵ tim mạch ở ngày thứ 5-10 sau khi bị chiếu xạ.

Thể nhiễm độc và thể não (liều hấp thu >20 Gy): xuất hiện rung cơ, hội chứng màng não, rối loạn định hướng và thăng bằng, giật nhãn cầu, những cơn co giật toàn thân với hiện tượng ngừng thở, mất ý thức. Tử vong do liệt trung khu hô hấp, truỵ tim mạch sau 24 – 48 giờ, thậm chí vài phút, vài giờ sau chiếu xạ.

Tổn thương da cấp tính do phóng xạ:

Tuỳ theo mức độ bị chiếu xạ.

Viêm da nhẹ (bỏng độ I): xuất hiện từ liều 3 Gy, biểu hiện rụng lông, tóc và tróc vảy da. Sau 3 tháng lông tóc lại mọc bình thường.

Ban đỏ (bỏng độ II): xuất hiện từ liều 8 Gy, lúc đầu xuất hiện phù nề, cảm giác ngứa và nóng, khoảng hai tuần sau xuất hiện ban đỏ và bắt đầu rụng lông. Sau 3 tháng lông tóc mọc lại, màu sắc da trở lại bình thường.

Viêm da mức độ vừa (bỏng độ III): xuất hiện từ liều 15 Gy. Sau khi bị chiếu xạ 6 – 10 ngày trên da xuất hiện nốt phỏng chứa dịch màu vàng, dễ bị nhiễm khuẩn. Nếu bị chiếu diện rộng, toàn thân diễn biến nặng, có thể phải ghép da.

Viêm da mức độ nặng (bỏng độ IV,V): xuất hiện nếu liều ≥ 25 Gy. Ở ngày thứ 2 – 4 có sự thay đổi sắc tố da, sau xuất hiện nốt phỏng và hoại tử, viêm vết loét kéo dài, phải ghép da. Thời kỳ hồi phục kéo dài nhiều tháng, có khi hàng năm. 

Bệnh phóng xạ cấp do nhiễm xạ trong:

 Ít gặp.

Bệnh diễn biến theo 3 thời kỳ:

Thời kỳ tiềm ẩn:kéo dài tuỳ theo mức độ nhiễm xạ, mệt mỏi, chán ăn, nhức đầu, rối loạn tiêu hoá. Xét nghiệm: tăng bạch cầu đơn nhân, công thức bạch cầu chuyển trái.

Thời kỳ toàn phát:mệt mỏi, chán ăn, nôn nhiều, phân lỏng, đái ít. Những triệu chứng này tăng dần dẫn đến mất nước, rối loạn điện giải. Nhiệt độ cơ thể bình thường hoặc giảm, viêm đường hô hấp do nhiễm khuẩn. Xét nghiệm: số lượng bạch cầu tăng, chủ yếu là bạch cầu trung tính với 20% – 40% là bạch cầu non. Bạch cầu đơn nhân tăng ở máu ngoại vi. Số lượng hồng cầu và huyết sắc tố bình thường, số lượng tiểu cầu không thay đổi trừ trường hợp nặng kéo dài.

Thời kỳ hồi phục: người bệnh khá dần lên, xét nghiệm máu dần trở lại bình thường. 

Chẩn đoán bệnh phóng xạ cấp

Bệnh phóng xạ cấp do chiếu xạ ngoài

Dựa vào sự phân tích, tổng hợp các yếu tố sau: bối cảnh, dữ liệu liều chiếu xạ (đo liều cá nhân, suất liều tại khu vực bị nhiễm xạ, thời gian bị chiếu). Các triệu chứng sớm của bệnh. Chỉ số tế bào lympho ở máu ngoại vi.

Trong trường hợp sự cố hạt nhân thường không thể đo chính xác được liều chiếu, có thể dựa vào một số yếu tố sau để suy đoán liều bị chiếu:

Bệnh cảnh lâm sàng:

Nếu không xuất hiện các triệu chứng ở giai đoạn sớm và thời gian ẩn kéo dài: người bệnh bị chiếu dưới liều tử vong.

Nếu các triệu chứng đầu tiên xuất hiện nhiều và nhanh chóng, giai đoạn tiềm ẩn ngắn: người bệnh bị chiếu xạ liều cao.

Triệu chứng huyết học:

Bị chiếu dưới liều tối thiểu gây chết LD_min (Minimal Lethal Dose): số lượng tế bào lympho giảm chưa đến 50%, kéo dài không quá 1 tuần. Số lượng bạch cầu trung tính không đổi.

Bị chiếu LD_min: giảm tế bào lympho 50% kéo dài 2 đến 3 tuần. Đôi khi giảm bạch cầu trung tính trong tuần thứ nhất và tuần thứ hai.

Bị chiếu LD₅₀ (liều gây tử vong 50% số cá thể bị chiếu): số lượng tế bào lympho còn dưới 25% kéo dài 4 tuần. Tăng số lượng bạch cầu trung tính trong tuần đầu, sau đó giảm bạch cầu trung tính còn dưới 25%.

Bị chiếu LD₁₀₀(liều gây tử vong 100% số cá thể bị chiếu): giảm tế bào lympho ngay ngày đầu còn dưới 10%. Tăngsố lượng bạch cầu trung tính trong giờ đầu, sau đó giảm bạch cầu trung tính còn dưới 20%.

Bệnh phóng xạ cấp do nhiễm xạ trong:

Dựa vào các yếu tố sau:

Hoàn cảnh, tiền sử tiếp xúc (nguồn bức xạ, thời gian bị chiếu).

Triệu chứng lâm sàng.

Các xét nghiệm:

Đo hoạt độ phóng xạ trong phân, nước tiểu, máu (bình thường không có chất phóng xạ trong máu, nước tiểu và phân).

Đo suất liều phóng xạ bề mặt cơ thể bằng máy đo suất liều đa kênh. + Ghi hình phóng xạ toàn thân khi nghi nhiễm đồng vị phóng xạ phát tia gamma.

Đo liều phóng xạ toàn thân.

Điều trị

Nguyên tắc chung 

Chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời, hạn chế tối đa sự chiếu xạ ngoài và sự xâm nhập chất phóng xạ vào trong cơ thể, thực hiện nhanh các biện pháp đào thải chất phóng xạ đã nhiễm ra khỏi cơ thể.

Điều trị cụ thể

Điều trị bệnh phóng xa cấp do chiếu ngoài 

Điều trị phản ứng sớm: chống nôn, truyền dung dịch glucose, dung dịch muối sinh lý bù nước và điện giải.

Điều trị tổn thương cơ quan tạo máu: truyền máu và các thành phần riêng rẽ của máu để duy trì số lượng tế bào máu ngoại vi, dùng các thuốc kích thích tạo máu, các thuốc có chứa sắt, các loại vitamin.

Điều trị dự phòng biến chứng nhiễm khuẩn: thuốc kháng sinh phổ rộng, liều cao.

Điều trị xuất huyết: truyền khối tiểu cầu, các loại vitamin và các thuốc ức chế tiêu fibrin. Khi có chảy máu niêm mạc thì sử dụng phương tiện cầm máu tại chỗ.

Điều trị hội chứng dạ dày-ruột: uống sucralfate, chế độ ăn giàu dinh dưỡng. Nuôi dưỡng hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch đối với người bệnh từ mức độ nặng trở lên trong tuần đầu, tiếp theo thực hiện chế độ ăn mềm.

Điều trị các triệu chứng khác nếu có.

Điều trị bệnh phóng xạ cấp do nhiễm xạ trong

Hạn chế hấp thu chất phóng xạ trong cơ thể:

Đường hô hấp: vỗ rung, kích thích ho khạc đờm, hít bột DTPA (dietylentriamin penta acetic acid), dùng các thuốc long đờm, tăng tiết.

Đường tiêu hóa: loại bỏ chất phóng xạ ra khỏi ống tiêu hoá bằng cách súc miệng bằng dung dịch acid citric 3%, gây nôn, rửa dạ dày, dùng thuốc nhuận tràng, thụt tháo.

Dùng chất hấp phụ phóng xạ: nếu nhiễm đồng vị phóng xạ của strontium và barium dùng bari sulphat, polysurmin, anginat canxi. Nếu nhiễm đồng vị phóng xạ của cesium dùng ferrihexaxyanopherat.

Loại bỏ chất phóng xạ khỏi vết vết thương: dùng nước muối ưu trương, axít citric 3% hoặc thuốc tím rửa vết thương ngay trong những giờ đầu, tránh chà xát mạnh. Cắt lọc vết thương, tổ chức bị dập nát, thay băng nhiều lần trong ngày.

Tăng đào thải chất phóng xạ ra khỏi cơ thể:

Dùng chất tạo phức cho đến khi các kim loại nặng trong nước tiểu hết hoặc đạt đến mức thấp nhất.

Nhiễm đồng vị phóng xạ của kim loại nặng:  EDTA calci 1g/ngày.

Nhiễm đồng vị phóng xạ của Cr, Se, Mn, Fe, Zn, Y, Zr, Ru, Cd: DTPA liều 2g/ngày pha trong 500-1000 ml dung dịch muối sinh lýhoặc glucose 5% truyền tĩnh mạch.

Nhiễm các đồng vị phóng xạ của Co, Cu, Pb, Fe, Au, Hg: penicillamin,uống 1,5-2g, chia 2-4 lần/ngày.

Nhiễm các đồng vị phóng xạ của Pb, Hg, Po: BAL (dimercaprol) tiêm bắp 3mg/kg thể trọng/ngày.

Tài liệu tham khảo

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phóng xạ. (9-2011). Bộ Y tế. 

Mai Trọng Khoa. (2012). Y học hạt nhân. Sách dùng cho sau đại học. Nhà xuất bản Y học.

Generic procedures for medical response during a nuclear or radiological emergency. IAEA and WHO, April 2005.

Manual for first responders to a radiological Emergency. Jointly sponsored by CTIF, IAEA, PAHO, WHO, October 2006.

Diagnosis and treatment of radiation injuries. IAEA, Vienna, 1998.