Đại cương
Bệnh Still khởi phát ở người lớn (Adult-Onset Still’s Disease, AOSD), còn gọi tắt là bệnh Still người lớn hay bệnh Still, là một bệnh lí viêm có tính chất toàn thể, với các biểu hiện chủ yếu là sốt cao thành cơn, kéo dài, ban da, đau khớp hoặc viêm khớp và tăng bạch cầu máu ngoại vi.
Tỉ lệ mắc bệnh khoảng 0,2-1/100.000 dân. Tỉ lệ nữ chiếm khoảng 60%. Bệnh có thể khởi phát ở bất kỳ lứa tuổi nào, song hay gặp nhất là trong độ tuổi 15-45.
Nguyên nhân, bệnh sinh
Nguyên nhân của bệnh chưa rõ, có thể có vai trò của yếu tố di truyền và các tác nhân nhiễm khuẩn. Các cytokine viêm như IL-1, IL-6, IL-18, TNF-α, INF-γ đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh học. Các cytokine viêm hoạt hóa các đại thực bào và tế bào giết tự nhiên qua đó kích thích tế bào limpho B sản sinh các IgG2a và hoạt hóa đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào.
Mã bệnh ICD-10: M06.1.
Chẩn đoán
Lâm sàng
Điển hình, bệnh khởi phát bằng triệu chứng đau họng, sau đó nhiều ngày hoặc nhiều tuần xuất hiện những cơn sốt cao điển hình, kèm nổi ban đặc hiệu trên da, đau khớp và các triệu chứng toàn thân khác như mệt mỏi nhiều, sụt cân, chán ăn.
- Đau họng (khoảng 50-70%): thường xuất hiện ở giai đoạn sớm, khám họng thường không thấy dấu hiệu của viêm, cấy họng âm tính
- Sốt (khoảng 95%): thường sốt cao > 39°c, thành cơn hàng ngày hoặc cách ngày, thường vào chiều tối, có thể kèm theo rét run, vã mồ hôi. Đặc trưng của sốt trong bệnh này là nhiệt độ trong ngày thường sẽ trở về mức bình thường.
- Ban da (khoảng 70%): ban điển hình có dạng chấm, màu hồng cá hồi, xuất hiện bất kì vị trí nào trên thân người và tứ chi, hiếm gặp ở vùng mặt, gan chân, gan tay; thường xuất hiện khi có cơn sốt cao và biến mất khi hết sốt.
- Biểu hiện cơ xương khớp (khoảng 65-100%): đa số bệnh nhân ban đầu chỉ có đau khớp và đau cơ nhiều mà không có dấu hiệu của viêm khớp rõ ràng. Viêm khớp lúc đầu thường nhẹ, vài khớp, tạm thời, song có thể dai dẳng, mạn tính, nhiều khớp, đối xứng. Viêm khớp ở các khớp lớn như háng, gối, cổ chân, vai, cổ tay hay gặp hơn là ở các khớp nhỏ ở bàn tay và bàn chân. Khoảng 20% có viêm khớp phá hủy. Bệnh có thể gây hậu quả dính các khớp cổ bàn tay, cột sống cổ.
- Các triệu chứng khác: Gan to (40-50%), lách to (45-50%), viêm màng phổi (khoảng 20-25%), màng ngoài tim (khoảng 20%). Các tổn thương hiếm gặp khác gồm bệnh lí thần kinh, tổn thương thận, hội chứng hoạt hóa đại thực bào (MAS), hội chứng thực bào máu phản ứng, rối loạn đông máu.
Cận lâm sàng
- Tăng tốc độ máu lắng (khoảng 95-100%)
- Tăng bạch cầu: hầu hết bệnh nhân có bạch cầu máu tăng cao (thường >15.000/mm3), trên 80% là bạch cầu đa nhân trung tính, có một số ít bệnh nhân (< 2%), có thể có giảm bạch cầu.
- Tăng số lượng tiểu cầu. Thiếu máu trong bệnh lí mạn tính
- Tăng CRP, tăng nồng độ bổ thể, hạ albumin máu
- Tăng ferritin máu (> 1000 mg/mL, khoảng 70% tăng > 3000 mg/mL), tỉ lệ glycosylated ferritin thường < 20%.
- Rối loạn chức năng gan: tăng men gan (SGOT/SGPT) thường gặp (75%), đa phần nhẹ.
- Kháng thể kháng nhân (ANA), RF thường âm tính
Chẩn đoán xác định (Xem lưu đồ 1)
| a. Tiêu chuẩn Yamaguchi năm 1992 | b. Tiêu chuẩn Fautrel năm 2002 |
| Các tiêu chuẩn chính
– Sốt ≥39oC, thành cơn, kéo dài ≥ 1 tuần – Đau khớp do viêm khớp kéo dài ≥ 2 tuần – Ban da điển hình – Tăng bạch cầu ≥ 10000/mm3 (≥80% là bạch cầu hạt) Các tiêu chuẩn phụ – Đau họng – Hạch to xuất hiện gần đây – Gan to hoặc lách to – Bất thường chức năng gan – ANA và RF âm tính Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh lý nhiễm trùng, các bệnh ác tính, các bệnh khớp tự miễn khác. |
Các tiêu chuẩn chính
– Sốt cao ≥39o C – Đau khớp – Ban da tạm thời – Đau họng – Bạch cầu đa nhân trung tính ≥ 80% – Glycosylated ferritin ≤ 20% Các tiêu chuẩn phụ – Ban dạng chấm nốt – Tăng bạch cầu > 10000/mm3 |
| + Chuẩn đoán xác định khi có ≥5 tiêu chuẩn, trong đó có 2 tiêu chuẩn chính và tiêu chuẩn loại trừ (độ nhạy: 96,2%; độ đặc hiệu: 92,1%). | + Chẩn đoán (+) khi có ≥ 4 tiêu chuẩn chính hoặc 3 tiêu chuẩn chính + 2 tiêu chuẩn phụ (độ nhạy 80,6%; độ đặc hiệu 98,5%). |
Chẩn đoán phân biệt
Các bệnh nhiễm trùng do virus, vi khuẩn, kí sinh trùng, đặc biệt là nhiễm trùng huyết
Các bệnh về máu và bệnh lí ác tính: hội chứng thực bào máu, bệnh bạch cầu cấp, lymphoma, các bệnh ác tính khác.
Các bệnh khớp và tự miễn: Lupus ban đỏ hệ thống, viêm da cơ, bệnh mô liên kết hỗn hợp, thấp khớp cấp, viêm khớp phản ứng, viêm khớp dạng thấp, các bệnh viêm mạch,…
Điều trị
Nguyên tắc ( xem lưu đồ 2)
Với các thể nhẹ, giai đoạn sớm có thể dùng các thuốc kháng viêm không steroid.
Đa số bệnh nhân đòi hỏi phải dùng corticosteroid
Thể nặng, ít đáp ứng với corticoid, hoặc có viêm khớp mạn tính nên xem xét sử dụng các thuốc điều trị cơ bản (DMARD) và/hoặc các chế phẩm sinh học.
Các biện pháp điều trị nên tiếp tục cho đến khi bilan viêm ổn và không còn biểu hiện bệnh trên lâm sàng, sau đó giảm liều dần để duy trì sự lui bệnh. Các thuốc DMARD nên tiếp tục thêm ít nhất 1 năm sau khi đã lui bệnh, sau đó có thể xem xét ngưng mọi loại thuốc.
Các thuốc
Các thuốc kháng viêm không steroid (NSAID)
Các thuốc NSAID có thể giúp khống chế các triệu chứng đau khớp và sốt ở giai đoạn sớm, hoặc đối với các thể nhẹ. Tuy nhiên, tỉ lệ đáp ứng thấp. Cần lưu ý các tác dụng phụ.
Corticosteroid
Corticosteroid giúp khống chế viêm khớp, khống chế các biểu hiện đe dọa tính mạng và các triệu chứng toàn thân khác, đặc biệt trong những đợt tiến triển.
Liều ban đầu thường đòi hỏi tương đối cao (khoảng 1- 2mg/kg/ngày), giảm liều dần trong vòng vài tháng và để duy trì bệnh ổn định có thể phải dùng liều thấp kéo dài vài năm.
Trong một số trường hợp nặng, kháng trị có thể dùng liều xung (pulse) methyl prednisolone (750-1000 mg/ngày x 3 ngày).
Các thuốc điều trị cơ bản, làm thay đổi bệnh (DMARD)
Được chỉ định khi bệnh nhân có tình trạng viêm khớp dai dẳng, kéo dài; hoặc không đáp ứng với NSAID và corticoid, mục đích làm lui bệnh và hạn chế việc sử dụng corticoid.
Methotrexate: thường có hiệu quả tốt với tình trạng viêm khớp. Cách dùng và liều lượng tương tự như trong viêm khớp dạng thấp (10-20 mg/tuần, bắt đầu liều 7,5-10 mg/tuần).
Các thuốc khác như ciclosporine, azathioprine, cyclophosphomide, globulin miễn dịch (IVIg) có thể được xem xét cho những ca kháng với các thuốc điều trị trên.
Không nên sử dụng sulfasalazine do có tỉ lệ tác dụng phụ cao ở bệnh nhân bị bệnh Still.
Các thuốc sinh học
Được chỉ định khi bệnh nhân đáp ứng ít hoặc không đáp ứng với corticoid và/hoặc DMARD. Có thể dùng một trong các chế phẩm sau:
Thuốc kháng IL-1 (anakinra): thường rất có hiệu quả đối với bệnh Still và là thuốc sinh học được khuyến cáo lựa chọn đầu tiên.
Các thuốc sinh học khác:
+ TociIizumab (kháng IL-6)
+ Các thuốc kháng TNF-a (etanercept, infliximab, adalimumab,…)
+ Rituximab (kháng tế bào B),…
Theo dõi, tiên lượng
Diễn biến bệnh khác nhau tùy từng bệnh nhân. Khoảng > 30% bệnh nhân lui bệnh hoàn toàn trong vòng 1 năm sau một thời gian bị bệnh; 30-35% có nhiều đợt tái phát và có tình trạng lui bệnh giữa các đợt tái phát; số còn lại tiến triển dai dẳng, liên tục, viêm khớp mạn tính.
Cần theo dõi định kì lâm sàng, công thức máu, máu lắng, CRP, men gan, cũng như các tác dụng phụ của thuốc. Loãng xương, hoại tử xương vô khuẩn có thể là hậu quả của việc sử dụng corticosteroid kéo dài.
Lưu đồ hướng dẫn và điều trị bệnh still
Lưu đồ 1. Hướng dẫn cách tiếp cận trong chẩn đoán bệnh Still
Lưu đồ 2. Hướng dẫn cách tiếp cận trong điều trị bệnh still
Tài liệu tham khảo
Mehta B, Eữhimiou p. Ferritin in Adult onset Still*s Disease: Just a Useíul Innocent Bystander? Ịnt JIrựỉam. 2012: 298405.
BagnariV, Colina M, CiancioG, et al. Adult-onset Stiirs disease. Rheumatol Int. 2010; 30:855-62.
Kontzias A, Eíthimiou p. Adult-onset StiITs disease: pathogenesis, clinical manifestations and ứierapeutic advances. Drugs. 2008;68(3):319-37.
Schlesinger p. Adult StilPs disease. Curent Rheumatology Diagnosis & Treatment. 2nd edition, The McGraw-Hill Companies, 2007.
Efthimiou p, Paik PK, Bielory L. Diagnosis and management of adult onset StilPs disease. Ann Rheum Dis. 2006; 65:564-57
