Định nghĩa
Bệnh tả là bệnh truyền nhiễm cấp tính do phẩy khuẩn tả (Vibrio cholerae) gây ra, lây truyền bằng đường tiêu hoá. Bệnh có biểu hiện lâm sàng là ỉa lỏng và nôn nhiều lần, nhanh chóng dẫn đến mất nước – điện giải, truỵ tim mạch, suy kiệt và tử vong nếu không được điều trị kịp thời. Bệnh được xếp vào loại bệnh “tối nguy hiểm”.
Dịch tễ học
Mầm bệnh
Phẩy khuẩn tả (Vibrio cholerae) thuộc họ Vibrionaceae, có chung đặc điểm với họ Enterobacteriaceae là vi khuẩn có hình cong như dấu phẩy, bắt màu gram âm, không sinh nha bào, di động được nhờ có lông. Chúng phát triển tốt trong môi trường dinh dưỡng thường, môi trường kiềm (pH >7). ở môi trường thích hợp như trong nước, thức ăn, trong các động vật biển (cá, cua, sò biển…) v.v… nhất là trong nhiệt độ lạnh, phẩy khuẩn tả có thể sống được vài ngày đến 2-3 tuần. Dễ bị diệt bởi nhiệt độ (80°C/5 phút), bởi hoá chất thông thường và môi trường axit.
V.cholerae có khoảng 140 nhóm huyết thanh và được chia thành V. cholerae-O1và V.cholerae non-O1 (dựa trên sự ngưng kết hay không ngưng kết giữa KT và KN nhóm O1)
V.choleraeO1được phân thành 2 typ sinh học (biotyp) dựa theo đặc điểm kiểu hình là V. cholerae classica và V. cholerae eltor. Dựa vào đặc điểm các quyết định kháng nguyên A, B, C của kháng nguyên thân O, V.cholerae được phân thành 3 typ huyết thanh (serotyp) sau:
serotyp Ogawa (có quyết định kháng nguyên A, B)
serotyp Inaba (có quyết định kháng nguyên A, C)
serotyp Hikojima (có cả ba quyết định kháng nguyênA, B, C)
V.cholerae-non O1nhóm huyết thanh O139 là thủ phạm gây dịch tả ở ấn Độ và một số nước châu á từ năm 1992 đến 1994.
Phẩy khuẩn tả gây bệnh nhờ độc tố tả (choleragen). Đây là nội độc tố có cấu trúc gồm hai đơn nguyên: đơn nguyên A (trọng lợng phân tử là 27 000 dalton, mang độc tính cao) và đơn nguyên B có tính kháng nguyên đặc hiệu và một cầu nối A2 có tác dụng kích thích tăng AMP vòng (Adenosin 3,5-cyclic mono phosphat).
Nguồn bệnh
Là người bệnh và người mang khuẩn không triệu chứng. Phẩy khuẩn tả được đào thải theo phân ngay từ giai đoạn nung bệnh, nhưng nhiều nhất ở giai đoạn tiêu chảy. Bệnh nhân mắc bệnh tả có thể đào thải 107-108 vi khuẩn/ gram phân.
Môi trường sống tự nhiên của V.cholerae là nước mặn gần bờ và ở các cửa sông đổ ra biển. Phẩy khuẩn tả có thể tồn tại và nhân lên ở động vật giáp xác, khi điều kiện môi trường không phù hợp, chúng có thể chuyển sang trạng thái ngủ và có thể tồn tại hàng tháng, hàng năm. ở trạng thái này vi khuẩn có thể kháng lại chlorid và không thể nuôi cấy.
Đường lây
Bệnh lây theo đường tiêu hoá, cụ thể là đường phân-miệng thông qua nguồn nước, thực phẩm, rau quả… đặc biệt là một số hải sản như sò, ốc, hến được bắt từ những nơi ô nhiễm hoặc tay bẩn, dụng cụ ăn uống bị ô nhiễm, qua ruồi, nhặng, chuột, dán… làm lây lan mầm bệnh.
Sức cảm thụ và miễn dịch
Nhìn chung, miễn dịch sau khi mắc bệnh tả là lâu bền. Không có miễn dịch chéo giữa chủng O1 và O139.
Trẻ em
Có sự liên quan giữa khả năng mắc bệnh và nhóm máu, trong đó người có nhóm máu O có nguy cơ mắc bệnh cao nhất (Chưa giải thích đợc mối liên quan này)
Tính chất dịch
Bệnh thường xảy ra vào những tháng mùa hè (khí hậu nóng- ẩm, nhiều ruồi, nhặng, chuột…, thức ăn dễ ôi thiu), đặc biệt sau khi bị lũ lụt…
ở những nước và những vùng có trình độ kinh tế-xã hội-vệ sinh thấp kém
Cơ chế bệnh sinh và mô bệnh học
Cơ chế bệnh sinh
Bệnh tả gây ra qua trung gian độc tố tả CT (Cholera toxin) được sinh ra sau khi VK bám vào ruột non.
Liều gây bệnh phụ thuộc vào tình trạng acid dạ dày, loại thức ăn, thuốc kháng acid…
Sau khi vượt qua dạ dày nhờ khả năng chuyển động và các protease (men phân huỷ protein), VK vượt qua lớp nhày bao phủ tế bào biểu mô ruột. VK bám vào tế bào biểu mô qua TCP (Toxin- coregulated pilus) (sự tổng hợp TCP xảy ra đồng thời với sự tổng hợp CT. CT, TCP và một số yếu tố độc lực khác cùng được sản xuất bởi gen toxR. Protein toxR điều chỉnh sự xuất hiện của các gen độc lực trong sự đáp ứng với các tín hiệu từ môi trường. Một sự tuôn trào các protein điều tiết.
Khi đã bám vào niêm mạc ruột, VK sản xuất CT. CT gồm tiểu đơn vị A có tính enzym và 5 tiểu đơn vị B có khả năng bám dính.
Tiểu đơn vị B bám vào GM1 (một glycoprotein trên bề mặt tế bào biểu mô) như một receptor và qua đó tạo điều kiện cho tiểu đơn vị A xâm nhập vào bào tương của tế bào biểu mô. Tiểu đơn vị A hoạt hoá (A1) chuyển ADP từ NAD (nicotinamide adenine dinucleotide = một coenzym tác động nh một thụ thể khử hydro trong phản ứng khử oxy) tới protein đích đặc hiệu của chúng.
GTP bám vào thành phần điều tiết của adenylate cyclase ở tế bào biểu mô ruột. ADP hoạt hoá adenylate cyclase làm tăng AMPc, AMPc ức chế hấp thu Na+ ở tế bào có nhung mao và tăng họat tính đào thải Cl—ở tế bào nang, hậu quả là tích trữ nồng độ lớn muối trong lòng ruột, kéo nước vào lòng ruột gây tiêu chảy, mất nước và có thể shock và nhiễm toan chuyển hoá do mất bicarbonate. Ngoài con đường hoạt hoá adenylate cyclase, những bằng chứng khác cũng cho thấy CT cũng làm tăng sự đào thải của ruột qua postaglandin (một nhóm chất giống hormon có ở nhiều mô và dịch cơ thể, có nhiều tác dụng, một trong những tác dụng đó là gây co tắt tử cung (giúp sinh đẻ)
Gen mã hoá CT (ctx AB) là một phần gen thực khuẩn thể tạo ra CTXf, Receptor của phage này ở trên bề mặt của V.cholera là TCP, một yếu tố bám dính cần thiết của VK ở ruột non. Sau khi nhiễm TCP+ctx AB, VK V.cholerae, gen CTX phi thiết lập một vi trí đặc hiệu trên nhiễm sắc thể của V.cholerae. Từ đó ctxAB là một thành phần gen chuyển động (CTXf), sự truyền ngang của thực khuẩn thể này có thể tạo ra các nhóm huyết thanh V.cholerae sinh độc tố mới
Dịch do V.cholerae O139 có sự giống với vụ đai dịch thứ 7 do V.cholerae Eltor gây ra, có 2 sự khác nhau quan trọng
Sự sản xuất LPS O139 và sự liên quan MD với KN O (một polysaccharid vỏ)
Khả năng sản xuất LPS O139 là do sự thay thế một đoạn DNA 22 kb mã hoa sự tổng hợp sinh học LPS O139 và vỏ. Nang hoá không phải là đặc điểm của chủng O1 và có thể giải thích sự kháng của chủng O139 với huyết thanh người in vitro cũng như thỉnh thoảng xuất hiện NKH do O139.
Mô bệnh học
Tổn thương chủ yếu trong bệnh tả là tình trạng phù nề, xung huyết ở niêm mạc ruột, không có hiện tượng “bong” hay “tróc” niêm mạc. Tại khu vực tế bào tuyến Lieberkuhn có hiện tượng tăng sinh tế bào.
Lâm sàng
Phân chia thể lâm sàng
Triệu chứng học theo từng thể bệnh
Lâm sàng thể thông thường điển hình mức độ nặng
Thời kỳ nung bệnh
Sớm nhất 12 – 24 giờ, dài nhất 10 ngày, trung bình 2-5 ngày.
Thời kỳ khởi phát(giai đoạn ỉa lỏng và nôn)
Bệnh khởi phát đột ngột bằng ỉa lỏng dữ dội mà thường không có tiền chứng. Lúc đầu phân có thể ít, sệt sau nhanh chóng trở nên điển hình với tính chất: Lỏng, toàn nước, màu trắng đục như nước vo gạo có lẫn những hạt trắng lổn nhổn, mùi tanh hoặc như gạch cua màu trắng nhạt. Đi ngoài dễ dàng, số lượng nhiều (tới 300-500ml/lần), nhiều lần (tới 30-40 lần hoặc hơn/ngày) làm cho tình trạng mất nước nhiều và nhanh: 10-15 lít/ngày hoặc 1lít/giờ ở người lớn.
Nôn xuất hiện sau khi đi lỏng vài giờ. Nôn dễ dàng, số lượng nhiều, dịch nôn lúc đầu là nước và thức ăn, sau giống như dịch phân.
Không đau bụng hoặc chỉ đau nhẹ, không có mót rặn.
Thường là không sốt, một số ít có sốt nhẹ (
Bệnh nhân mệt lả,khát nước, có dấu hiệu co rút cơ (chuột rút) nhanh chóng đi vào giai đoạn choáng.
Thời kỳ toàn phát(giai đoạn choáng hay giá lạnh).
Thường xuất hiện sau vài giờ – 1 ngày kể từ khi phát hiện.
Bệnh nhân vẫn tiếp tục nôn, ỉa lỏng hoặc đã giảm nhưng nổi bật là tình trạng choáng: Lờ đờ, mệt lả, nói thều thào đứt quãng hoặc không thành tiếng, hoa mắt, ù tai, thở nhanh nông, có khi khó thở. mặt hốc hác, mắt trũng sâu, má lõm, da khô – nhăn nheo và xanh tím, các đầu chi lạnh, rúm ró. Nhiệt độ
Xét nghiệm: Có biểu hiện máu cô, tình trạng rối loạn điện giải (Na+, K+, Cl–, Ca++ giảm); tình trạng nhiễm toan chuyển hoá(HCO3– giảm, pH máu giảm). Ngoài ra có thể thấy ure máu cao, glucose máu giảm.
Nếu không được điều trị kịp thời bệnh nhân sẽ chết vì choáng không hồi phục. Được điều trị kịp thời bệnh nhân sẽ vào giai đoạn hồi phục.
Thời kỳ hồi phục(giai đoạn phản ứng của cơ thể).
Bệnh nhân hồi phục nhanh
Lâm sàng: Ngừng nôn sau vài giờ da hồng trở lại, bớt khô, bệnh nhân đỡ lo lắng, mạch, nhiệt độ – huyết áp dần trở về bình thường. Đi lỏng bớt dần và ngừng sau 3-5 ngày. Bắt đầu đái được nhiều. Hồi phục hoàn toàn sau 5-7 ngày.
Xét nghiệm: Tình trạng cô máu giảm dần. Tình trạng nhiễm toan và rối loạn điện giải có thể được cải thiện sau 2-3 giờ ở người lớn và 8 giờ ở trẻ em. Riêng K+ có thể tiếp tục giảm.
Thể nhiễm khuẩn không triệu chứng
Thể nhẹ
Thể tả khô
Thể xuất huyết
Biến chứng và tiên lượng
Nếu không được cấp cứu kịp thời có thể xảy ra những biến chứng sau:
Choáng, truỵ tim mạch sau 4-12 giờ
Nhiễm toan chuyển hoá
Suy thận cấp
Hạ đường huyết (hay gặp ở trẻ em)
Giảm K+ máu dẫn đến loạn nhịp tim, liệt ruột.
Một số biến chứng khác như viêm loét giác mạc, hoại tử đầu chi…
Những dấu hiệu tiên lượng nặng là: ỉa và nôn kéo dài hoặc tái phát; thiểu – vô niệu kéo dài, chuột rút liên tục, giá lạnh rõ rệt, có biến chứng ở phổi. Dấu hiệu phục hồi là khi bệnh nhân đái được. Dấu hiệu phục hồi sớm là ngừng nôn, tim mạch ổn định, đầu chi ấm và bớt tái xám…
Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định
Lâm sàng
Thời kỳ khởi phát: Biểu hiện bằng sôi bụng, đầy bụng, tiêu chảy vài lần.
Thời kỳ toàn phát:
Tiêu chảy liên tục nhiều lần với khối lượng lớn (có thể tới 300-500ml/lần, mất hàng chục lít dịch/ngày). Phân tả điển hình trắng lờ đục như nớc vo gạo, không có nhày máu.
Có thể nôn hoặc không, nôn thường xuất hiện sau tiêu chảy, nôn dễ dàng lúc đầu ra thức ăn, sau toàn nước. Nôn thường gặp nhiều hơn ở trẻ em
Thường không sốt hoặc sốt nhẹ, không đau bụng hoặc chỉ đau lâm râm.
Tình trạng mất nước, điện giải rất nhanh gây mệt lả, chuột rút… dễ vào choáng hoặc truỵ tim mạch.
Thời kỳ hồi phục: Bệnh diễn biến từ 1-3 ngày nếu bù đủ nước
Xét nghiệm
Máu ngoại vi : Bạch cầu bình thường, có thể tăng ở bệnh nhân tả nặng. Bệnh nhân tả mất nước nặng có thể thấy tình trạng cô đặc máu (HC, HCT tăng), giảm k+, giảm NaHCO3, pH thấp, Ure, creatinin tăng.
Phân lập phẩy khuẩn tả từ phân bênh nhân (nên dùng ống thông lấy phân qua hậu môn) trên môi trường APW hoặc các môi trường thạch, tiến hành các thử nghiệm chẩn đoán (phẩy khuản tả mọc nhanh, có thể xác định sau 24h)
Các phương pháp chẩn đoán nhanh:
Phương pháp soi kính hiển vi nền đen đối pha thấy phẩy khuẩn tả chuyển động nhanh “hình ảnh sao đổi ngôi”. Nhuộm Gram thấy hình ảnh phẩy khuẩn không bắt màu Gram
Kỹ thuật PCR tìm gen CTX giúp chẩn đoán nhanh
Phương pháp miễn dịch huỳnh quang, ngng kết latex.
Dịch tễ
Cư trú tại vùng dịch tễ lưu hành hoặc đang có dịch tả.
Tiếp xúc với người bị tả hoặc tiêu chảy mà cha xác định được nguyên nhân.
ăn uống thực phẩm chưa nấu chín bị ô nhiễm như hải sản tái sống, lẩu, rau sống, nước mía…
Chẩn đoán phân biệt
Bệnh nhân tả mất nước mức độ nhẹ hoặc vừa khó phân biệt với tiêu chảy do căn nguyên khác như tiêu chảy do Salmonlla, ETEC, Rota vi rút… Bệnh nhân tả mất nước nặng dễ chẩn đoán hơn vì không có căn nguyên nào gây mất nước nhanh và nặng chỉ trong vài giờ như bệnh tả
Tuy nhiên có thể phân biệt bệnh tả với một số bệnh sau:
Nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn do Salmonella
Thường có sốt cao, đau bụng quặn thành cơn, tiêu chảy nhiều lần, có thể nôn
Lỵ trực khuẩn cấp nặng
Sốt cao, đau quặn bụng, mót rặn – tức rát hậu môn, phân có nhầy máu lẫn lộn.
Tiêu chảy do Escherichia coli sinh độc tố ruột.
Tiêu chảy do ăn phải nấm độc, tiêu chảy do ngộ độc hoá chất…
Điều trị
Nguyên tắc
Điều trị càng sớm càng tốt, sau khi có chẩn đoán nghi ngờ phải điều trị ngay, cố gắng điều trị tại chỗ, hạn chế vận chuyển đi xa.
Điều trị cơ chế rất quan trọng: Chủ yếu là bổ sung nhanh và kịp thời lượng nước và điện giải đã mất, tích cực chống nhiễm toan và truỵ tim mạch.
Trong khu vực có dịch: Mọi trường hợp ỉa chảy phải được xử lý như tả.
Cách ly bệnh nhân, dùng kháng sinh để diệt khuẩn
Điều trị
Bồi phụ nước và điện giải
Bù nước bằng đường uống: áp dụng cho những trờng hợp nhẹ, giai đoạn đầu chưa mất nước nhiều và giai đoạn hồi phục. Có thể áp dụng tại nhà hoặc ở các cơ sở y tế.
Các loại dịch dùng đường uống: Oresol (ORS) (gồm NaCL 3,5g, NaHCO3 2,5g KCL 1,5g và glucose 20g) pha với một lít nớc sôi để nguội. Có thể pha dịch thay thế: 8 thìa nhỏ (thìa cà phê) đờng, 1 thìa nhỏ muối pha trong 1 lít nước uống; hoặc nước cháo 50g và một nhúm (3,5g) muối hoặc nước dừa non có pha một nhúm muối.
Nên cho uống theo nhu cầu. Nếu nôn nhiều nên uống từng ngụm nhỏ.
Bồi phụ khối lượng tuần hoàn bằng truyền tĩnh mạch:
Tổng lượng dịch truyền trong ngày = A + B + M
Trong đó A: Lượng dịch mất trước khi đến viện (theo mức độ mất nước)
B: Lượng nước mất và chất nôn mất tiếp khi đến nằm viện
M: Lượng nước duy trì trong ngày.
Các loại dịch truyền
Natri clorid 0,9% hoặc ringerlactat (4 phần)
Natri bicảbonat 1,4% (1 phần)
Glucose 5% (1 phần)
Cách thức truyền dịch:
Giai đoạn 1: Từ 4-6 giờ đầu bù nước và điện giải đã mất trước khi đến bệnh viện
Giai đoạn 2: Bù nước và điện giải đã mất trong khi nằm viện và lượng dịch duy trì
Cần phải truyền nhanh bằng nhiều đường hoặc truyền tĩnh mạch trung tâm.
Cần theo dõi các dấu hiệu sinh tồn, hematocrit, áp lực tĩnh mạch trung ương (nếu có điều kiện) để điều chỉnh tốc độ truyền dịch cho thích hợp. Những trường hợp nặng cần theo dõi điện giải đồ để điều chỉnh cho phù hợp.
Khi hết nôn và uống được thì dùng dung dịch uống.
Có thể áp dụng công thức truyền dịch cho bệnh nhân mất nước nặng như sau.
Với trẻ ≥ 1 tuổi và người lớn truyền 100ml/kg/3 giờ
Trong đó: 30 ml/kg trong 30 phút đầu + 70 ml/kg trong 2,5 giờ tiếp
Với trẻ
Trong đó: 30 ml/kg trong 1 giờ đầu + 70 ml/kg trong 5 giờ tiếp theo
Luôn luôn theo dõi tình trạng bệnh nhân
Sau khi đã truyền được 30 ml/kg đầu tiên, mạch quay phải mạnh lên. Nếu mạch chưa mạnh, tiếp tục cho truyền nhanh. Kết hợp cho uống dung dịch ORS (Oresol) 5ml/kg/giờ, càng sớm càng tốt, khi bệnh nhân có thể uống được.
Đánh giá lại tình trạng bệnh nhân
Theo dõi sát và đánh giá tình trạng bệnh nhân sau 3giờ (với ngời lớn) và sau 6 giờ (với trẻ
Nếu vẫn còn choáng (thường là hiếm xảy ra): Tiếp tục cho truyền tĩnh mạch một lần nữa.
Nếu thoát choáng nhưng vẫn còn dấu hiệu mất nước: Cho uống ORS 70-80ml/kg/4giờ.
Điều trị kháng sinh.
Thuốc được dùng ưu tiên:
Nhóm Fluoroquinolon (ciprofloxacin 1g/ngày, norfloxacin 800mg/ngày, ofloxacin 400mg/ngày) uống chia hai lần/ngày X 3 ngày (không dùng cho trẻ em dưới 12 tuổi, phụ nữ có thai và cho con bú. Thận trọng khi dùng cho trẻ 12-18 tuổi)
Azithromycin 10mg/kg/ngày uống trong 3 ngày
Chloramphenicol 30mg/kg/ngày uống chia 3 lần, dùng trong 3 ngày.
Đối với trẻ em 12 tuổi, phụ nữ có thai và cho con bú: Dùng azithromycin
Nếu không có sẵn các thuốc trên có thể dùng:
Erythromycin 1g/ngày uống chia 4 lần/ngày (trẻ em 40 mg/kg/ngày) dùng trong 3 ngày; hoặc doxycyclin 300 mg uống 1 liều (dùng trong trờng hợp vi khuẩn còn nhạy cảm)
Chú ý: Không được dùng các thuốc làm giảm nhu động ruột như morphin, opizoic, atropin, loperamid…
Dinh dưỡng
Nên cho bệnh nhân ăn sớm, ăn thức ăn lỏng, dễ tiêu. Trẻ còn bú tăng cờng bú mẹ.
Phân loại bệnh nhân để điều trị
Căn cứ vào lâm sàng có thể xếp thành 4 loại để xử trí
Tiêu chuẩn ra viện
Hết tiêu chảy
Tình trạng lâm sàng ổn định
Kết quả xét nghiệm cấy phân 3 lần âm tính liên tiếp sau khi lâm sàng ổn định. ở những cơ sở không có điều kiện cấy phân thì cho bệnh nhân ra viện sau khi ổn định về mặt lâm sàng được 1 tuần.
Phòng bệnh
Phòng bệnh chung
Người bị mắc bệnh tả là do uống nước hoặc ăn phải thức ăn bị nhiễm phẩy khuẩn tả, vì vậy phòng chống tả là dựa vào việc hạn chế những rủi ro do ăn uống phải mầm bệnh.
Khi bệnh tả xuất hiện trong cộng đồng phải thực hiện một số công việc sau:
Báo cáo: đây là bệnh quy định phải báo cáo cho thủ trưởng đơn vị, y tế cấp trên.
Đưa ngay những người nghi tả tới cơ sở y tế điều trị. Khi phát dịch, thực hiện cách ly tại chỗ.
Xử lý hợp vệ sinh những chất thải của con người.
Đảm bảo cung cấp nước sạch và an toàn (nước đun sôi, nước được clo hoá…).
Đảm bảo vệ sinh môi trường, an toàn thực phẩm.
Thực hiện tốt giáo dục y tế trong cộng đồng, làm cho mọi người thấy rõ cần ăn thức ăn chín, uống nước đun sôi, rửa tay sau khi tiếp xúc với bệnh phẩm và trước khi ăn, khi đun nấu, diệt ruồi, nhặng, chuột…
Vác xin phòng bệnh
Việc điều trị dự phòng hiện nay chỉ cần thực hiện cho những người tiếp xúc trực tiếp, không còn áp dụng cho cộng đồng. Vác xin phòng tả chỉ bảo vệ được 3-6 tháng, tiêm vác xin không làm giảm được tỉ lệ những trường hợp bệnh không có triệu chứng, không chống được sự lan tràn của bệnh. Hiện nay đã có vác xin tả uống WC-BS (Whole cell plus B subunit) đã chứng tỏ hiệu quả bảo vệ tốt, cần uống nhắc lại sau 3-5 năm. Kỹ thuật tái tổ hợp để sản xuất vác xin B subunit đã được triển khai ở Việt Nam đang được tiếp tục nghiên cứu.
Tài liệu tham khảo:
Bệnh truyền nhiễm – Đại học y dược TP.HCM-1997
Bệnh học truyền nhiễm và bệnh nhiệt đới-HVQY-2008
Bệnh tiêu chảy- GS. TS Phùng Đắc Cam – Nhà xuất bản y học 2003
Principles of internal medicine –Harrison’s- 16th edition-2005
Tropical Medicine and Emerging infectious Diseases- Hunter’s Eighth Edition- 2000
Principles and practice of Infectious Diseases-Mandell, Douglas,and Bennett’s 15th Edition – A Harcourt Health Sciences Company 2005
