Bệnh thận đái tháo đường

 

Đai cương :

Bệnh thận đái tháo đường là một trong các biến chứng mạn tính gây tổn thương mạch máu nhỏ của đái tháo đường (ĐTĐ), bên cạnh biến chứng võng mạc, và biến chứng thần kinh ngọai biên và thần kinh thực vật. Bệnh thận do đái tháo đường cũng là nguyên nhân hằng đầu gây suy thận mạn (STM) giai đọan cuối tại các nước như Mỹ, Châu Âu và ngay cả các nước Châu Á, như Đài Loan, Nhật, với tỷ lệ thay đổi từ 24-45% bệnh nhân suy thận mạn giai đọan cuối. 

Tổn thương thận do đái tháo đường nằm trong nhóm biến chứng mạch máu nhỏ của đái tháo đường. Những yếu tố liên quan đến bệnh sinh của tổn thương thận là

Tăng đường huyết: Tăng đường huyết là điều kiện cần thiết, tuy không phải là duy nhất để cho tổn thương thận phát triển, tổn tại và tiến triển. Ổn định đường huyết làm chậm xuất hiện tổn thương thận ở bệnh nhân ĐTĐ, làm cải thiện và ngăn ngừa tiến triển của tổn thương thận đến xơ hóa cầu thận. Sau khi ghép tụy ở bệnh nhân ĐTĐ type 1, với đường huyết ổn định trong 10 năm, các tổn thương thận do ĐTĐ cũng hồi phục.

Tăng lọc cầu thận (glomerular hyperfiltration) ở bệnh nhân ĐTĐ, trực tiếp làm tăng lắng đọng các chất ở vùng ngoài tế bào, qua cơ chế tăng bộc lộ TGF-β, gây căng dãn tế bào trung mô, tăng hoạt hệ renin-angiotensin, và hệ thống protein kinase C. 

Tăng huyết áp thúc đẩy tiến triển bệnh thận do ĐTĐ, ngược lại, kiểm soát tốt huyết áp làm giảm tiến triển đến tiểu albumine và từ tỉểu albumine vi lượng thành đại lượng.

Di truyền: Trong nghiên cứu ở nhóm người Pima Indian mà cả 2 thể hệ kế tiếp nhau (cha mẹ và con) đều bị ĐTĐ, nguy cơ của con ĐTĐ bị tiểu protein là 14% nếu không cha hoặc mẹ không tiểu protein, 23% nếu cha hoặc mẹ của bệnh nhân bị tiểu protein, và nguy cơ này sẽ tăng lên 46% khi cả cha và mẹ đều bị tiểu protein. Bệnh nhân ĐTĐ trong gia đình có tiền căn tăng huyết áp hoặc bệnh tim mạch, sẽ tăng nguy cơ bệnh thận ĐTĐ. 

Các yếu tố nguy cơ của bệnh thận ĐTĐ: Tăng đường huyết, thời gian ĐTĐ, tăng huyết áp, tăng cholesterol, nam giới, hút thuốc lá, di truyền.

Chẩn đóan

Hỏi bệnh sử:

*Liên quan đến bệnh đái tháo đường:

.Type 1 hoặc type 2

.Thời gian mắc bệnh ĐTĐ: biến chứng thận có thể gặp sau 5 năm chẩn đoán ĐTĐ type 1, hoặc vào thời điểm phát hiện ĐTĐ type 2. Thời gian dễ mắc bệnh thận ĐTĐ nhất là sau 10-20 năm mắc bệnh ĐTĐ.

Chế độ kiểm soát đường huyết: đường huyết, HbA1C gần đây, biến chứng tăng hơặc hạ đường huyết, thuốc hạ đường huyết đang dùng, liều lượng và thời điểm dùng trong ngày

Chế độ ăn, chế độ tập luyện, chế độ sinh họat, cân nặng

*Tiền căn các biến chứng cấp tính do tăng đường huyết : hôn mê nhiễm ceton, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu. 

*Thống kê các biến chứng lên mạch máu lớn của ĐTĐ: tăng huyết áp, bệnh mạch vành, tai biến mạch máu não, cơn đau cách hồi.

*Thống kê các biến chứng lên mạch máu nhỏ của ĐTĐ: biến chứng võng mạc, biến chứng thần kinh ngọai biên, biến chứng thần kinh thực vật.

*Biến chứng thận: (1) Phù: tiền căn phù, thời gian phù, mức độ phù, (2) Tiểu đạm: kết quả của xét nghiệm nước tiểu định kỳ gần đây (albumine niệu cơ bản trong những tháng gần đây, sự gia tăng dần của albumine niệu từ vi lượng thành đại lượng, từ tiểu đạm ít, trung bình sang nhiều), (3) Creatinine huyết thanh cơ bản, hoặc trong nhiều năm gần đây (nếu bệnh nhân có xét nghiệm hàng năm).

*Biến chứng nhiễm trùng, bàn chân đái tháo đường

*Thuốc đang sử dụng gần đây: thuốc hạ đường huyết (insulin, thuốc hạ đường huyết  bằng đường uống), thuốc hạ áp, thuốc hạ lipid máu, thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể.

*Thói quen: hút thuốc lá, uống rượu.

Khám lâm sàng: toàn diện tầm soát các biến chứng mạn của đtđ

Cân nặng, chiều cao: ghi nhận tăng cân nhanh gần đây, phù, tính BMI đánh giá tình trạng dư cân, béo phì

Khám tim mạch, tăng huyết áp, mạch máu ngọai biên

Thiếu máu mạn, hội chứng uré máu cao, khi bệnh vào giai đọan cuối

Soi đáy mắt: tầm soát tổn thương võng mạc do đái tháo đường

Tìm dấu yếu liệt chi, tổn thương thần kinh ngọai biên và thần kinh thực vật: tê và dị cảm 2 tay, 2 chân, hạ huyết áp tư thế, vã mồ hôi bất thường, bọng đái thần kinh…

Cận lâm sàng

*Xét nghiệm nước tiểu:

Tổng phân tích nước tiểu: đường niệu, protein niệu, tỷ lệ protein/ creatinine niệu, tỷ lệ albumine/creatinine, cặn lắng nước tiểu.

Tần suất tiểu albumine (vi lượng và đại lượng) khoảng 30-35% ở bệnh nhân ĐTĐ type 1 và type 2.

 

Bảng 1: Giả trị của protein và albumine niệu

	Bình thường	Bất thường
Tỷ lệ albumine/creatinine niệu (ACR)		≥ 30mg/g ≥ 3mg/mmol
Albumine niệu 24 giờ		≥ 30mg/24 giờ
Tỷ lệ protein/creatinine niệu    (PCR)		≥ 150mg/g ≥ 15mg/mmol
Protein niệu 24giờ		≥ 150mg/24giờ
Protein niệu giấy nhúng	âm tính	Vết đến dương tính

 

Bảng 2: Phân lọai albumine niệu

Theo KDIGO 2012	Bình thường hoặc tiểu albumine nhẹ	Tiểu albumine   trung bình	Tiiểu Albumine  nặng
Theo KDOQI	Không tiểu albumine	Tiểu albumine vi lượng	Tiểu albumine đại lượng
2007	(normoalbuminur ia)	(microalbuminuria)	(macroalbuminuria)
Tỷ        lệ albumine/cr éatinine (mg/g)		30-300	>300
Albumine niệu 24h (mg/24 giờ)	30	30-300	>300

      

Đặc trưng của tiểu protein ở bệnh nhân ĐTĐ: 

Tiểu protein chủ yếu là tiểu albumine (tiểu protein do cầu thận) 

Tiểu albumine không kèm tiểu máu

Tiểu protein hoặc albumine xuất hiện từ từ và nặng dần theo thời gian. Khởi đầu là tiểu albumine vi lượng, kéo dài trong nhiều tháng, nhiều năm, tiến triển thành tiểu albumine đại lượng, rổi tiểu protein mức hội chứng thận hư với tiểu protein không chọn lọc.

Tiểu protein liên quan với những biến chứng khác: tiểu protein nặng dần tương ứng với sự giảm dần chức năng thận và nặng dần của tổn thương đáy mắt và các biến chứng khác. Cụ thể như bệnh nhân ĐTĐ type 1, khi bệnh nhân có tiểu albumin đại lượng thì 80% kèm tăng huyết áp, 58% kèm bệnh võng mạc do ĐTĐ, trong đó 11% mù, và 50% kèm tổn thương thần kinh. 

*Xét nghiệm máu: 

Đường huyết, HbA1C, protein máu toàn phần, albumin máu, điện di protein máu nếu bệnh nhân tiểu protein

Creatinine huyết thanh: Protein, albumine niệu càng tăng, creatinine huyết thanh càng tăng hoặc độ lọc cầu thận càng giảm (hình 1)

Xét nghiệm bộ lipid: HDL, LDL, VLDL- Cholesterol, triglyceride

Siêu âm bụng: đo kích thước 2 thận, giới hạn vỏ tủy

ECG, X quang ngực thẳng, siêu âm tim nếu bệnh nhân có biến chứng tim mạch

Chẩn đoán:

Chẩn đoán xác định:

Theo NKF-KDOQI (National Kidney Foundation- Kidney Disease Outcomes  Quality Initiate, 2007), bệnh thận ĐTĐ được chẩn đoán nếu:

Bệnh nhân ĐTĐ có tiểu albumin đơn độc (không kèm tiểu máu), tỷ lệ  albumin/créatinine > 300mg/g hoặc protein/créatinine > 0,15; kéo dài và  tăng dần theo thời gian, Hoặc:

Bệnh nhân đái tháo đường có tiểu albumin vi lượng (albumin/créatinine 30300mg/g trong 2/3 lần xét nghiệm trong 3 tháng  kèm theo:

.Tổn thương võng mạc do ĐTĐ 

.thời gian ĐTĐ type 1 kéo dài trên 10 năm

Chẩn đoán phân biệt: 

Tiểu albumine do nguyên nhân khác như nhiễm trùng tiểu, tăng huyết áp, tiểu máu, suy tim, nhiễm trùng cấp…thường chỉ tạm thời và biến mất khi kiểm soát căn nguyên.  

Tiểu albumine do bệnh cầu thận nguyên phát trên bệnh nhân ĐTĐ.

Bệnh cầu thận nguyên phát gặp trong 10-30% bệnh nhân ĐTĐ type 2: đây là những trường hợp cần sinh thiết thận để xác định và định hướng điều trị. Triệu chứng gợi ý cho tiểu protein do bệnh cầu thận nguyên phát là tiểu protein hoặc tiểu albumine xuất hiện đột ngột, tiến triển nhanh đến hội chứng thận hư, kèm hoặc không kèm tiểu máu và không có tổn thương đây mắt tương ứng.

Suy thận do nguyên nhân khác không phải bệnh thận ĐTĐ: do hẹp động mạch thận, do thuốc…

Căn nghĩ đến bệnh thận mạn không do ĐTĐ ở những trường hợp sau:

.Bệnh nhân BTM mà không có tổn thương đáy mắt.

.Mức lọc cầu thận giảm nhanh hoặc chậm không tương ứng với albumine niệu.

.Tiểu albumine hoặc protein tiến triển nhanh.

.Tăng huyết áp kháng trị.

.Cặn lắng có nhiều trụ hồng cầu, hồng cầu.

.Giảm mức lọc cầu thận nhanh >30% sau khi bắt đầu dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin 2.

.Dấu hiệu của bệnh lý hệ thống khác.

Chẩn đoán giai đọan bệnh thận do ĐTĐ: Dựa vào các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương bệnh học, H. Parving, chia bệnh thận đái tháo đường thành 5 giai đọan

Giai đọan 1: Chỉ tăng lọc cầu thận, chưa biểu hiện lâm sàng ngoài tăng đường huyết 

Giai đọan 2: Tăng độ lọc cầu thận, dầy màng đáy, tăng huyết áp 

Giai đọan 3: Các triệu chứng trên nặng thêm, màng đáy dầy, tăng lắng đọng bào tương của tế bào trung mô, tiểu albumine vi lượng, độ lọc cầu thận giảm dần, tăng huyết áp

Giai đọan 4: Bệnh thận do ĐTĐ giai đoạn toàn phát (overt nephropathy) với tiểu albumine đại lượng tăng dần dẫn đến tiểu đạm không chọn lọc và tiểu đạm nhiều mức hội chứng thận hư, phù, tăng huyết áp và mức lọc cầu thận giảm, tổn thương màng đáy, tế bào trung mô nặng hơn kèm xơ hóa cầu thận.

Giai đọan 5: protein niệu nhiều mức hội chứng thận hư kèm các biểu hiện của suy thận mạn giai đọan cuối, tăng huyết áp nặng, xơ hóa cầu thận dạng nốt.

Điều trị

Mục tiêu điều trị:

Kiểm sóat tốt tình trạng tăng đường huyết, HbA1C khoảng 7% 

Giảm đạm niệu đến

Giảm huyết áp đạt mục tiêu 15ml/ph/ 1,73m²  

Dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể để giảm đạm niệu và bảo tồn chức năng thận.

Theo dõi và điều trị đồng thời các biến chứng mạn tính khác 

Kiểm soát các biến chứng tim mạch: tăng huyết áp, hạ lipid máu

Bỏ hút thuốc lá

Việc phối hợp kiểm soát tối ưu tất cả các yếu tố trên (điều trị can thiệp đa yếu tố)  không chỉ giúp điểu trị bệnh thận ĐTĐ, c n giảm thiểu các biến chứng mạch máu nhỏ và lớn khác ở bệnh nhân ĐTĐ.

Điều trị cụ thể

Điều trị hạ đường huyết

 . Mục tiêu điều trị:

HbA1c khoảng 7% để ph ng ngừa và trì hoãn biến chứng mạch máu nhỏ trong đó có biến chứng thận.

HbA1C > 7%: ở những bệnh nhân suy thận, bệnh nhân có nguy cơ cao bị hạ đường huyết, có nhiều bệnh lý đi kèm ảnh hưởng lên đời sống. Cần tránh hạ đường huyết làm tăng nguy cơ tử vong cho bệnh nhân này.

.Thuốc điều trị hạ đường huyết (xem bảng 1)

Nếu bệnh nhân suy thận (GFR 2 da): cần điều chỉnh liều thuốc hạ đường huyết theo chức năng thận, phương pháp điều trị thay thế thận và tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân. Không dùng Metformin, insulin tác dụng kéo dài (insulin glargine) ở bệnh nhân suy thận. 

Nếu bệnh nhân đang điều trị thay thế thận: Do đường máu được lọc qua màng lọc thận nhân tạo (TNT), nên ngày bệnh nhân chạy TNT, nguy cơ hạ đường huyết sẽ tăng, cần giảm liều insulin kèm hoặc không kèm tăng chế độ dinh dưỡng ở những ngày này. Bệnh nhân thẩm phân phúc mạc, với dịch lọc glucose, cần tăng liều insulin chích hoặc dùng insulin trong dịch lọc. Bệnh nhân ghép thận nếu có dùng tacrolimus, và steroid, đường huyết dễ tăng cao, hoặc bệnh nhân có nguy cơ dễ bị ĐTĐ do thuốc xuất hiện sau ghép thận.

  Bảng 1. Chọn lựa thuốc theo độ lọc cầu thận

	MLCT >60ml/ph	MLCT 60- 30ml/ph	MLCT ml/ph	Lọc thận
Metformin	—————	————->
Acarbose	—————	————->
Nateglinide	—————	————–	————->
Glipizide	—————	————–	————->
Glimepiride	—————	————->
Gliclazide	—————	—————	————->
Pioglitazone	—————	—————	————->
Sitagliptin	—————	—————	—————	————–>
Vildaplitin	—————	—————	—————	————–>
Saxagliptin	—————	—————	————->
Linagliptin	—————	—————	—————	————–>
Liraglutide	————->
Insulin	—————	—————	—————	————–>

 

Thuốc ức chế hệ renin angiotensin:

. Chọn lựa thuốc dùng

Thuốc ức chế hệ renin- angiotensin có hiệu quả làm giảm albumine niệu, làm giảm tốc độ tiến triển bệnh thận ĐTĐ khi kèm hoặc không kèm tăng huyết áp.

Nếu bệnh nhân ĐTĐ không có tiểu albumine và không kèm tăng huyết áp: Không dùng thuốc ức chế men chuyển (UCMC) hoặc ức chế thụ thể angiotensin (UCTT) để ph ng ngừa bệnh thận do ĐTĐ

Nếu bệnh nhân ĐTĐ kèm tiểu albumine (với tỷ lệ albumine/créatinine >30mg/g), không kèm tăng huyết áp, được xem là nhóm có nguy cơ bệnh thận ĐTĐ và có nguy cơ bệnh thận tiến triển: nên dùng thuốc UCMC hoặc UCTT

Nếu bệnh nhân ĐTĐ type 1 tiểu albumine lượng nhiều (tỷ lệ albumine/creatinine > 300mg/g), ưu tiên chọn thuốc ƯCMC.

Nếu bệnh nhân ĐTĐ type 2 tiểu albumine lượng nhiều (tỷ lệ albumine/creatiniine >300mg/g), ưu tiên chọn thuốc ƯCTT

Nếu bệnh nhân có tác dụng phụ (như ho) với thuốc ƯCMC, có thể chuyển sang thuốc ƯCTT hoặc ngược lại. Việc phối hợp thuốc UCMC với UCTT làm tăng hiệu quả giảm protein niệu, nhưng không khuyến cáo vì làm gia tăng tác dụng phụ (suy thận cấp, tăng kali máu).

. Cách dùng: 

Do hiệu quả giảm đạm niệu tăng theo liều dùng, nên khởi đầu từ liều thấp, tăng dần liều thuốc. Cần  theo dõi đáp ứng bằng đạm niệu, cùng tác dụng phụ của thuốc nhất là trên bệnh nhân có GFR

. Kiểm sóat rối lọan lipid máu: 

Kiểm soát rối lọan lipid máu làm giảm biến chứng xơ mỡ động mạch ở bệnh nhân đái tháo đường biến chứng thận

Nguyên tắc và biện pháp điều trị tương tự của hướng dẫn ATP-III chung dành cho người trưởng thành.

Mục tiêu LDL

Thuốc giảm LDL- Cholesterol như statin hoặc statin/ezetimide

Không khởi đầu dùng statin ở bệnh nhân ĐTĐ đã chạy thận nhân tạo. Atorvastatin 10 – 20 mg/ ngày.

Ở những bệnh nhân protein niệu nhiều gây tăng lipid máu thứ phát, như hội chứng thận hư, cần điều trị giảm protein niệu trước khi dùng thuốc hạ lipid

Nhóm fibrate cần giảm liều khi MLCT 2 và không dùng khi độ MLCT 2, ngọai trừ gemfibrozil. Niacin giảm liều khi MLCT 2. Nhóm statin cách dùng và liều dùng theo bảng 4. 

. Kiểm soát huyết áp: 

Việc kiểm sóat tốt huyết áp làm chậm tiến triển bệnh thận do ĐTĐ

Huyết áp mục tiêu với GFR > 15ml/ph/1,73 m2:

Thuốc ưu tiên chọn: mọi bệnh nhân ĐTĐ biến chứng bệnh thận mạn từ giai đọan 1-4 ( xem bài bệnh thận mạn), đều có chỉ định hạ huyết áp bằng thuốc UCMC hoặc UCTT phối hợp với lợi tiểu.

. Dùng aspirin 75-125mg/ngày.

. Kiểm soát cân nặng, tránh thừa cân.

. Chế độ dinh dưỡng: hạn chế carbohydrate, giảm mỡ bão hòa, tiết chế đạm nếu suy thận, protein nhập 0,6 – 0,8g/kg/ngày, tiết chế muối nhập NaCl

. Tập vận động mỗi ngày.

. Bỏ hút thuốc lá

Phòng ngừa và tái khám

Tầm soát bệnh thận ĐTĐ ở mọi bệnh nhân ĐTĐ type 1 sau 5 năm chẩn đóan ĐTĐ, và vào ngày chẩn đóan với ĐTĐ type 2.

Xét nghiệm tầm soát bệnh thận do ĐTĐ bao gồm: tỷ lệ albumine/ créatinine nước tiểu với mẫu nước tiểu bất kỳ và creatinine huyết thanh để ước đoán GFR 

Phối hợp đa chuyên khoa trong chẩn đoán, điều trị và theo dõi bệnh nhân: chuyên khoa

Kết luận:

Cần tầm sóat bệnh thận do đái tháo đường ở mọi bệnh nhân đái tháo đường, cùng với tích cực kiểm sóat đường huyết và can thiệp điều trị đa yếu tố để ph ng ngừa bệnh tiến triển đển suy thận mạn giai đọan cuối và ph ng ngừa tổn thương các cơ quan khác.

Tài liệu tham khảo

American Diabetes Association, Diabetes management in correctional Institutions, 2010. Diabetes care, 33, suppl 1, p 75-81.

National Kidney Foundation-KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for diabetes and chronic kidney disease, 2007. American Journal of Kidney Disease, 49 (2),suppl. 2, p S 10-S 179.

National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline for Diabetes and CKD, 2012. 2012 update. Am J Kidney Dis. 60(5):850-886.

Parving HH Mauer M, Ritz E, 2012. Diabetic nephropathy in Brenner &Rector’s the kidney, 9^th ed, Vol 1, ch, 38, pp 1411-1454.