Đại cương

Bệnh mạch vành, hay bệnh tim thiếu máu cục bộ có cơ chế sinh lý bệnh là sự mất cân bằng giữa cung và cầu oxy cho cơ tim.

Nguyên nhân

Nguyên nhân thường gặp nhất là do xơ vữa động mạch vành làm hẹp một hoặc nhiều nhánh động mạch vành. Cơn đau thắt ngực ổn định là biểu hiện lâm sàng đầu tiên của bệnh mạch vành ở 50% bệnh nhân.

Chẩn đoán cơn đau thắt ngực ổn định

Công việc chẩn đoán

Hỏi bệnh sử

• Vị trí và hướng lan: đau ở vùng sau xương ức hoặc ngực trái, đau lan lên cổ, hàm dưới, vai trái, mặt trong cánh tay và các ngón tay 4, 5.
• Tính chất: đau ngực có cảm giác bóp chặt, thắt nghẹt, đè nặng trước ngực.
• Cường độ: vừa phải, bệnh nhân chịu đựng được nhưng khiến bệnh nhân phải ngưng gắng sức.
• Thời gian cơn đau: thường kéo dài khoảng vài phút (5-10 phút), nếu đau ngực kéo dài > 20 phút nghĩ đến đau thắt ngực không ổn định hoặc nhồi máu cơ tim.
• Hoàn cảnh xuất hiện: thường gặp khi gắng sức, xúc cảm mạnh, trời lạnh, sau bữa ăn no.
• Cơn đau giảm khi bệnh nhân ngưng gắng sức hoặc sau khi ngậm nitroglycerin dưới lưỡi.
• Đau ngực có thể kèm theo buồn nôn, khó thở, hồi hộp, đánh trống ngực.

Theo Hội Tim mạch Hoa Kì/Trường môn Tim mạch Hoa Kì (AHA/ACC), triệu chứng đau ngực chia ra ba nhóm:

• Cơn đau thắt ngực điển hình do bệnh mạch vành bao gồm ba đặc điểm: đau thắt ngực ở vùng sau xương ức với tính chất và thời gian điền hình, xuất hiện khi gắng sức hay xúc động nhiêu, giảm đau khi nghi hay dùng nitrates.
• Đau thắt ngực không điển hình: chỉ có hai trong ba triệu chứng trên
• Đau ngực không đặc hiệu (không phải cơn đau thắt ngực) chỉ có một hoặc không có đặc điểm nào nói trên.

Phẩn loại mức độ đau thắt ngực: theo Hiệp hội Tim mạch Canada: CCS

• Độ I: Đau thắt ngực chỉ xảy ra khi hoạt động thể lực rất mạnh.
• Độ H: Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực bình thường. Đau thắt ngực xuất hiện khi leo cao > 1 lầu bằng cầu thang hay đi bộ khoảng cách hơn hai dãy nhà.
• Độ lũ: Hạn chế đáng kể hoạt động thề lực thông thường. Đau thắt ngực khi đi bộ khoảng cách từ 1-2 dãy nhà hoặc leo cao 1 tàng làu.
• Độ IV: Các hoạt động thề lực bình thường đều gây đau thắt ngực, đau thắt ngực khi làm việc nhẹ, khi gắng sức nhẹ.

Khám lâm sàng:

Không ghi nhận bất thường, hoặc trong cơn đau ngực có thể có âm thổi ở mỏm tim và ran ở phổi hay tiếng tim T3, T4.

Khám lâm sàng giúp xác định các yếu tố nguy cơ tim mạch và chân đoán phân biệt với các nguyên nhân gây đau ngực khác. Các mảng xanthelasma, nêu có là dấu hiệu chi điểm tình trạng rối loạn lipid máu nặng.

Xét nghệm:

• Xét nghiệm thường quy:
• Xét nghiêm máu cơ bản: hemoglobin máu, đường huyêt lúc đói, bilan lipid máu: cholesterol toàn phần, HDL-C, LDL-C,

triglycerit BƯN, creatinin, AST, ALT, FT3, FT4, TSH khi nghi ngờ rối loạn chức năng tuyến giáp, hs-CRP máu có giá trị tiên đoán mạnh các biến cố mạch vành.

• ECG lúc nghỉ: càn phải đo ECG ở tất cả bệnh nhân nghi ngờ bênh mach vành. Khoảng 50% bệnh nhân bệnh mạch vành có ECG bình thường, ngay cả trên bệnh nhân bệnh mạch vành nặng. Có thể phát hiện dấu hiệu nhồi máu cơ tim cũ (sóng Q), dấu hiệu thiếu máu cơ tim (đoạn ST chênh xuống, sóng T âm nhọn-đối xứng), dấu dày thất trái, block nhánh trái.
• X-quang tim phổi thẳng: thường trong giới hạn bình thường, một số có bóng tim to là dấu hiệu chỉ điểm của nhồi máu cơ tim cũ, tăng huyết áp, hay là hậu quả của bệnh van tim,… X-quang cũng giúp phân biệt các bệnh lí khác gây đau ngực như tràn khí màng phổi, viêm phổi.

Xét nghiệm đặc hiệu để chẩn đoán

• Điện tâm đồ gắng sức: rất có giá trị trong chẩn đoán bệnh mạch vành với độ nhạy là 68%, độ đặc hiệu là 77%. Những bệnh nhân có kêt quả ECG gắng sức dương tính phải được chụp động mạch vành đê xác định chẩn đoán.
• Siêu âm tim: giúp chúng ta đánh giá được chức năng tâm thu, tâm trương thất trái, phát hiện rối loạn vận động vùng, các bệnh lí màng ngoài tim, cơ tim và van tim.
• Siêu âm tim gắng sức: giúp phát hiện vùng cơ tim bị thiếu máu cục bộ và dự đoán vị trí mạch vành bị tổn thương, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn ECG gắng sức. Siêu âm tim gắng sức có thể dược thực hiện bằng phương pháp gắng sức thể lực hay bằng thuốc

dobutamin…

• Xạ hình tưới máu cơ tim: có độ nhạy và đặc hiệu khá cao, đánh giá chức năng co bóp thất trái và khả năng sống còn của tế bào cơ tun sau nhồi máu cơ tim.

Chụp MSCT động mạch vành: sừ dụng khá phố biến, cho ảnh tái tạo động mạch vành rõ nét và độ chính xác khá cao, giúp xác định bao nhiêu nhánh mạch vành bị tồn thương và ước lượng mức độ tổn thương.

Chẩn đoán xác định

Chụp động mạch vành: đây là phương pháp thăm dò xâm lấn, là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh mạch vành, giúp xác định bệnh mạch vành, bao nhiêu nhánh bị hẹp và xác định chính xác mức độ hẹp.

Phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định:

– Nhóm nguy cơ cao (ti lệ từ vong > 3%/năm): rối loạn chức năng thất T nặng lúc nghỉ: EF < 35%, thang điểm của nghiệm pháp gắng sức ở mức nguy cơ cao, EF < 35% lúc gắng sức, xạ hình tưới máu cơ tim gắng sức có giảm tưới máu diện rộng, hay có nhiều vùng giảm tưới máu với kích thước trung bình, siêu âm tim gang sức có rối loạn vận động > 2 vùng với liều dobutamin thấp <10 pg/kg/phút hoặc khi nhịp tim còn thấp <120 lần/ phút hoặc có rối loạn vận động vùng diện rộng.

• Nhóm nguy cơ trung bình (ti lệ tử vong 1-3%/năm): rối loạn chức năng tâm thu nhẹ-trung bình lúc nghỉ EF = 35-49%, thang điểm ‘ùa nghiệm pháp gắng sức ờ mức nguy cơ trung bình, xạ hình tưới máu cơ tim gắng sức có giảm tưới máu mức độ trung bình và không có dãn thất trái, siêu âm tim gắng sức chỉ xuất hiện rối loạn vận động vùng < 2 vùng khi sừ dụng dobutamin liều cao.
• Nhóm nguy cơ thấp (tỉ lệ tử vong < 1%/năm): thang điểm của nghiệm pháp gắng sức ở mức nguy cơ thấp, xạ hình tưới máu cơ tim gắng sức bình thường hoặc giảm tưới máu ờ vùng rất nhỏ, siêu âm tim gắng sức bình thường.

Chẩn đoán phân biệt

Các nguyên nhân gây đau ngực khác:

– Đau ngực do các bệnh 11 tim mạch: bóc tách động mạch chủ, co thăt động mạch vành (đau ngực Prinzmetal), viêm màng ngoài tim, bệnh lí van tim (hẹp van động mạch chủ)

– Đau ngực không do tim: thiếu máu, tràn khí màng phổi, thuyên tắc phổi, viêm phổi-màng phổi, tăng áp phổi, trào ngược dạ dày thực quản, loét dạ dày-tá tràng, rối loạn lo âu, viêm khớp sụn sườn đau thành ngực và viêm thần kinh lien sườn.

Điều trị

Nguyên tắc

Mục tiêu chính cùa điều trị là phòng ngừa nhồi máu cơ tim và tử vong giảm triệu chứng đau ngực và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

Điều trị đặc hiệu

Điều trị nội khoa:

• Các thuốc chống kết tập tiểu cầu: aspirin, clopidogrel.
• Ức chế B
• Ức chế canxi
• Ức chế men chuyển
• Nitrate
• Điều trị rối loạn lipid máu
• Các thuốc mới trong điều trị đau thắt ngực ổn định: Trimetazidine: thuốc tác động lên chuyển hóa tế bào cơ tim Nicorandil: vừa có tác dụng mở kênh kali vừa có tác dụng dãn mạch giống Nitrat. Ivabradine: thuốc tác động lên nhịp tim tại nút xoang qua cơ chế kênh If.
• Ba nhóm thuốc: aspirin và ức chế men chuyển và giảm lipid máu làm giảm đáng kể tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có chức năng tâm thu thất trái bảo tồn. Các nhóm thuốc Nitrate, ức chế B và ức chế canxi giúp giảm triệu chửng và cải thiện khả nâng gắng sức cho bệnh nhân nhưng không cải thiện tỉ lệ sống còn. Sử dụng thuốc ức chế B, ức chế men chuyển, aspirin và giảm lipid máu làm giảm đáng kể tỉ lệ tử vong và tỉ lệ nhồi máu cơ tim tái phát ở những bệnh nhân đau thắt ngực ồn định có rối loạn chức năng thất trái sau nhồi máu cơ tim.

Điều trị tái thông mạch vành:

Can thiệp mạch vành qua da và phẫu thuật bắc cầu mạch vành. Chỉ định thường gặp nhất của can thiệp mạch vành là bệnh nhân vẫn còn đau thắt ngực dù đã được điều trị nội khoa tối ưu và có bằng chứng cùa thiếu máu cục bộ khi làm nghiệm pháp gắng sức. Chụp mạch vành làm giảm đáng kể tỉ lệ tử vong và giảm triệu chứng ở những bệnh nhân mắc bệnh mạch vành nặng và không đáp ứng với điều trị nội khoa. Phẫu thuật bắc cầu mạch vành làm giảm triệu chứng và cài thiện tì lệ tử vong đáng kể ở bệnh nhân đau thăt ngực ổn định. Bắc cầu mạch vành được chỉ định trong những trường hợp: bệnh thân chung động mạch vành ừái, bệnh 2 nhánh hay 3 nhánh mạch vành có liên quan đến đoạn gằn của nhánh liên thất trước kèm với giảm chức năng thất trái EF < 50%, bệnh nhiều nhánh mạch vành kèm đái tháo đường và giảm chức năng thất ữái EF < 50%.

Điều trị hỗ trơ

• Xác định và điều trị các bệnh đi kèm: thiếu máu, nhiễm trùng, cường giáp…
• Điều chỉnh làm giảm các yếu tố nguy cơ mạch vành: táng huyết áp, hút thuốc lá, rối loạn lipid máu, bệnh nhân có HDL-C thấp, hoạt động thê lực, đái tháo đường, các biện pháp không dùng thuốc và thay đồi lối sống.

Theo dõi và tái khám

■ Bệnh nhân nên tái khám và theo dõi định kỳ hàng tháng nếu tình trạng bệnh lí ôn định, để kiểm tra triệu chứng cũng như các xét nghiệm nhăm theo dõi bệnh lí và xét chỉ đinh can thiệp điều trị bằng những biện pháp chuyên sâu hơn. Đồng thời chỉnh liều thuốc.

• Trường hợp bệnh nhân đau ngực tăng mức độ và cường độ nên liên hệ hô trợ cấp cứu và đến cơ sở y tế gần nhất để can thiệp ngoại khoa chuyên khoa nếu cần thiết.

Bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định 245 Lưu đồ chần đoán và điều trị

• Khả năng thích ứng của thất phải bị hạn chế do thành mỏng và không được chuẩn bị trước (non-preconditioned) nên không tạo ra được áp lực phổi trung bình đù lớn (> 40 mmHg) dẫn đến suy thất phải cấp.
• Sự bất đồng vận của hai thất do di lệch sang trái của vách liên thất
• Thiếu máu cơ tim cục bộ do giảm tưới máu
• Suy hô hấp là hậu quả của các rối loạn huyết động.