Bệnh van tim và thai kì

Tổng quan

• Toàn thế giới 200 triệu phụ nữ có thai/năm, trong đó từ vong 0,5 triệu. Nguyên nhân tử vong do tim mạch là tăng huyết áp (12%) và các bệnh tim khác (20%).
• 86% phụ nữ có thai và 99% sản phụ tử vong là ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam.
• Bộ Y tế (1992): 220 tử vong/100.000 trường hợp sinh đẻ, trong đó 35% tử vong là do nguyên nhân tim mạch.
• Bệnh van tim hậu thấp là bệnh thường gặp nhất trong các bệnh tim mắc phải ở thai phụ.
• Sự dung nạp thai kì và thay đổi huyết động rất thay đổi tùy theo loại bệnh van tim => phải phân tích cẩn thận:
  • Độ nặng của chính bệnh van tim đó
  • Sự dung nạp bệnh tùy theo từng giai đoạn của thai kì.

Chẩn đoán

Phân loại tổn thương van tim theo nguy cơ cho mẹ, thai và sơ sinh

Nguy cơ mẹ và thai thấp

• Hẹp van đông mạch chủ không triệu chứng với gradient áp lực dòng thấp (<50 mmHg) và chức năng tâm thu thất T bình thường.
• Hở van động mạch chủ NYHA I hoặc II với chức năng tâm thu thất T bình thường.
• Hở van hai lá NYHA I hoặc II với chức năng tâm thu thất T bình thường
• Sa van hai lá không kèm hở hai lá, hoặc kèm hở hai lá từ nhẹ – vừa với chức năng thu thất T bình thường.
• Hẹp van hai lá nhẹ – vừa (MVA > 15 cm²; gradient < 5mmHg) không tăng áp phổi nặng.
• Hẹp van động mạch phoi nhẹ – vừa

Nguy cơ mẹ và thai cao

• Hẹp van động mạch chủ nặng không có hoặc có triệu chứng
• Hở van động mạch chủ NYHA III hoặc IV
• Hẹp van hai lá NYHA II, III hoặc IV
• Hở van hai lá NYHA III hoặc IV
• Bệnh van động mach chủ, hoặc bệnh van hai lá, hoặc bệnh cả hai van có tăng áp động mạch phổi nặng (áp lực động mạch phổi > 75% áp lực động mạch hệ thống).
• Bệnh van động mạch chủ, hoặc bệnh van hai lá, hoặc bệnh cả hai van có rối loạn chức năng tâm thu thất T (EF < 40%).
• Mẹ bị tím (matemal cyanosis)
• Suy giảm chức năng (NYHA III và IV)

Phân loại tổn thương van tim theo nguy cơ cho mẹ, thai sơ sinh

Nguy cơ mẹ cao

• Giảm chức năng tâm thu thất T (EF < 40%)
• Tiên căn suy tim
• Tiền căn đột quỵ hoặc cơn thoáng thiếu máu não

Nguy cơ sơ sinh cao

• Mẹ < 20 tuổi hoặc > 35 tuổi
• Dùng thuốc kháng đông trong thai kì
• Mẹ hút thuốc lá trong thai kì
• Đa thai

Phân nhóm bệnh van tim hậu thấp theo vị trí giải phẫu

• Các bệnh hẹp van phía bên trái (Stenotic left-sided heart valve disease)
  • Hẹp van hai lá
  • Hẹp van động mạch chủ
• Các bệnh hở van phía bên trái (Regurgitation left-sided heart valve disease)
  • Hở van hai lá
  • Hở van động mạch chủ.
• Bệnh van ba lá

Sinh lý bệnh các bệnh hẹp van phía bên trái

+ Trong thai kì, sự tăng cung lượng tim ngang qua van bị hẹp –>  tăng mạnh gradient qua van –> quá tải áp lực tại buồng tim ở phía trên van bị hẹp. Điều này giải thích vì sao các bệnh hẹp van tim dung nạp thai kì rất kém, đặc biệt là khi cung lượng tim gia tăng một cách sinh lý, có thể đến 30 – 50% vào đầu tam cá nguyệt thứ 2 của thai kì.

+ Giai đoạn hậu sản vẫn còn nguy cơ vì cung lượng tim và tăng tải chỉ trở lại bình thường sau 3-5 ngày + tĩnh mạch chủ dưới không còn bị đè ép + máu không còn được đưa đến nhau –> tăng tiền tải.

+ Trong hẹp hai lá, rối loạn huyết động trong thai kì không chỉ do tăng cung lượng tim, mà còn do tăng nhịp tim -> giảm thời gian tâm trương -> làm gia tăng thêm nữa gradient trung bình qua van hai lá -> bệnh nhân bị hẹp van hai lá dung nạp thai kì rất kém

Hẹp van hai lá

• Thai kì/bệnh nhân hẹp hai lá nặng hầu như luôn luôn sẽ diễn tiến xấu đi rõ rệt về lâm sàng (chuyển độ NYHA).
• Nhiều bệnh nhân hẹp hai lá trước đây không có triệu chứng -> có triệu chứng khi có thai -> được chẩn đoán xác định.
• Nếu hẹp hai lá chưa được xử trí trước khi có thai, thì phải bắt đầu theo dõi chặt chẽ từ tháng thứ 3, sau đó mỗi tháng 1 lần bao gồm khám lâm sàng và siêu âm tim.
• Nong van hai lá qua da được xem xét cho những phụ nữ trong độ tuổi sinh sản mà bị hẹp van hai lá nặng để dự phòng biến chứng tim nặng khi họ có thai.
• Dung nạp trong 3 tháng đầu khá vì nhịp tim nhanh và cung lượng tim tăng chỉ mới ở mức trung bình.Triệu chứng thường bắt đầu vào tam cá nguyệt thứ 2 của thai kì. Thường gặp nhất là khó thở tăng dần dần.
• Có khi phù phổi cấp là triệu chứng đầu tiên, nhất là hẹp hai lá có biến chứng rung nhĩ.

Siêu âm tim

• Diện tích van hai lá (MVA) là chỉ số xác định nguy cơ OAP trong thai kì: 1,5 cm² hoặc 1 cm²/m² bề mặt cơ thể.
• Gradient qua van hai lá tăng sau khi cung lượng tim tăng –> Sự tăng gradient qua van là dấu hiệu để đánh giá khả năng dung nạp hẹp hai lá của thai phụ, hơn là mức độ nặng của gradient qua van.
• Áp lực tâm thu động mạch phổi (đánh giá bằng dòng hở ba lá/siêu âm Doppler) cũng là dấu hiệu quan trọng đánh giá dung nạp hẹp hai lá của thai phụ.
• Khảo sát giải phẫu van hai lá -> xét chỉ định nong van hai lá qua da (PTMC)
• Tránh không xem siêu âm tim qua thực quản như là xét nghiệm hàng đầu để chẩn đoán xác định trên thai phụ. Chỉ định chính của siêu âm tim qua thực quản là loại trừ huyết khối trong nhĩ T và tiểu nhĩ trước khi PTMC. Phải làm với gây mê, thường là làm ngay trong lúc can thiệp nong van.

Điều trị nội khoa

• Beta-blockers (BB) được chỉ định cho bệnh nhân hẹp hai lá nặng bắt đầu có triệu chứng hoặc khi SPAP (đo bằng siêu âm Doppler) > 50 mmHg.
• Atenolol hoặc metoprolol được ưa chuộng hơn propanolol vì để giảm nguy cơ bị tương tác gây co thắt tử cung. Liều tùy theo nhịp tim, gradient trung bình qua van hai lá và SPAPS. Trong thai kì có sự gia tăng hoạt động catecholamine –> có khi phải dùng BB liều cao, nhất là 3 tháng cuối.
• BB giảm nguy cơ loạn nhịp nhĩ. Thai phụ hẹp hai lá nặng dung nạp rung nhĩ rất kém. Sốc điện chuyển nhịp là điều trị được chọn lựa và an toàn cho thai
• Điều trị kháng đông là bắt buộc đối với bệnh nhân có rung nhĩ kịch phát hoặc rung nhĩ thường trực, cho dù hẹp hai lá nặng nhẹ cỡ nào. Trong thai kì còn có tình trạng tăng đông. Kháng vitamin K dùng trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối, sau đó thì dùng heparin từ tuần thứ 36 hoặc từ lúc dự kiến mổ lấy thai.
• Nếu đã dùng BB mà bệnh nhân vẫn khó thở và/hoặc suy tim sung huyết thì dùng thêm lợi tiểu quai. Nên chỉnh liều lợi tiểu từ từ để tránh giảm quá mức thể tích tuần hoàn.

Sanh ngả âm đạo: an toàn nếu thai phụ dung nạp tốt hẹp hai lá (NYHA I – II) và SPAP < 50 mmHg. Gây tê ngoài màng cứng được chỉ định nhằm giảm stress huyết động do việc sanh gây ra.

• BB dùng trong lúc sanh và giai đoạn sớm của thời kỳ hậu sản để giảm nhịp tim. Tốt nhất là chọn BB có T1/2 ngắn như Esmolol.
• Hẹp hai lá trung bình (MVA > 1,5 cm²) thì tiên lượng tốt nhưng có thể diễn tiến khó thở do tăng gradient qua van và táng PAP. Trường hợp này cho BB.

Can thiệp nong van

• Khó thở nặng và/hoặc suy tim sung huyết tiến triển dù đã điều trị nội khoa –> nguy cơ cao bị phù phổi lúc sanh hoặc giai đoạn sớm của thời kỳ hậu sản –> nguy cơ tử vong mẹ và thai –> Xét chỉ định can thiệp nong van trong thai kì để xử trí hẹp hai lá trước khi sinh.
• Trong một thời gian dài, nong van hai lá kín (closed mitral valvotomy) được lựa chọn vì nguy cơ cho thai nhi quá cao khi phẫu thuật thay van có thực hiện tim – phổi nhân tạo (tử vong thai 20-30% và dấu hiệu stress cho thai khi theo dõi monitor tim thai trong khi chạy tim – phổi nhân tạo). Nong van kín thì tử vong của mẹ ≈ 0, tử vong thai 2-10 %.
• Thập niên 90 của thê kỷ XX: nong van hai lá qua da (PTMC: percutaneous mitral commissurotomy). Nong van hai lá qua da được xem là điều trị hẹp hai lá nặng và có triệu chứng cho thai phụ dễ thực hiện và hiệu quả. Nong van hai lá qua da được xem như phương pháp thay thế cho nong van bằng phẫu thuật, vấn đề của nong van hai lá qua da là sự dung nạp của thai đôi với thủ thuật + nguy cơ liên quan đến nhiễm tia khá cao. Nong van hai lá qua da không gây stress cho thai khi theo dõi với monitor tim thai.
• Biến chứng huyết khối khi làm nong van hai lá qua da hiếm, nhưng dễ xảy ra hơn ở thai phụ so với người không có thai do sự tăng đông trong thai kì.
• Biến chứng hở van hai lá cấp do rách lá van là biến chứng nặng thường gặp nhất (5%). Biến chứng này đặc biệt nguy hiểm cho thai phụ vì hở hai lá nặng, cấp tính gia tăng đột ngột thể tích tuần hoàn và cung lượng tim -> phù phổi. Trường hợp này phải phẫu thuật thay van khẩn -> nguy cơ cao cho thai.

Như vậy:

• Vì tiên lượng tốt cho cả mẹ và thai nếu mẹ là NYHA I – II –> KHÔNG có lý do để nong van một cách hệ thống trong thai kì cho những thai phụ dù là hẹp hai lá nặng nhưng không có triệu chứng nặng hoặc không có tăng áp phổi.
• Vì tiên lượng xấu cho thai phụ vẫn có triệu chứng dù đã điều trị nội khoa, nên lợi ích do PTMC mang lại sẽ có ý nghĩa hơn là tai biến do nong van hai lá qua da –> có chỉ định nong van hai lá qua da.
• Dù nong van hai lá qua da hiệu quả, nhưng nong van kín vẫn còn chưa được áp dụng rộng rãi tại một số nước đang phát triển vì lý do kinh tế.

Hẹp van động mạch chủ

• Hẹp van động mạch chủ hậu thấp không phổ biến ở người trẻ.
• Nếu trước khi có thai, bệnh nhân bị hẹp van động mạch chù hậu thấp không có triệu chứng, thì khi có thai, hiếm khi diễn tiến triệu chứng nặng.
• Ngược lại, nếu hẹp van động mạch chủ đã có sẵn triệu chứng nặng thì khi có thai, nguy cơ cho mẹ và thai cao.

Siêu âm tim

• Hẹp van động mạch chủ là nặng khi AVA < 1 cm² (chính xác hơn thì < 0,6 cm²/m² bề mặt cơ thể) tính bằng phương trình liên tục.
• Để đánh giá mức độ hẹp van thì gradient trung bình qua van động mạch chủ ít tin cậy hơn AVA vì phụ thuộc vào cung lượng tim. Nhất là bệnh nhân có thai thì gradient qua van động mạch chủ sẽ đánh giá mức độ hẹp hơi quá vì trong thai kì có tăng cung lượng tim. Tuy nhiên, gradient qua van động mạch chủ quan trọng để đánh giá tiên lượng.
• Đánh giá tổn thương van khác, nhất là hẹp hai lá thường phối hợp trong trường hợp hẹp van động mạch chủ do thấp.

Điều trị

• Nếu bệnh nhân không có triệu chứng + gradient qua van < 50 mmHg trong suốt thai kì thì tiên lượng tốt và chỉ cần bác sĩ theo dõi chặt chẽ. Có thể sanh ngã âm đạo với monitor. Nếu gây tê ngoài màng cần phải rất dè dặt và chậm, vì sự giảm kháng lực mạch máu ngoại biên có thể diễn tiến nặng. Nên tránh gây tê tủy.
• Duy trì sự ổn định về huyết động đối với thai phụ hẹp van động mạch chủ là quan trọng nhất khi sanh. Đặc biệt tránh để bệnh nhân bị giảm thể tích trong khi sanh và thời kì hậu sản –> có tác giả khuyên là nếu hẹp van động mạch chủ nặng thì nên mổ lấy thai để tránh tăng đột ngột huyết áp động mạch và cung lượng tim, và rút ngắn thời gian sanh.
• Nếu bệnh nhân khó thở nặng –> dùng lợi tiểu. Những bệnh nhân này thì vấn đề chính là nguy cơ tim mạch trong khi sanh. Vấn đề đặt ra là đối với thai phụ hẹp van động mạch chủ nặng và có triệu chứng nặng dù đã điều trị nội khoa (NYHA III – IV) hoặc thai phụ có dấu hiệu suy tim sung huyết có cần phải xử trí can thiệp trong thai kì không?
  • Nếu có thì NÊN TRÁNH phẫu thuật thay van động mạch chủ (AVR = AV replacement) vì nguy cơ cho thai cao khi làm tim – phổi nhân tạo.
  • Nếu AVR là bắt buộc, thì nên chỉ định AVR khi thai “có thể sống được”. Nên lấy thai bằng phẫu thuật cesanan trước khi làm tim – phổi nhân tạo để thay van.
• Nong van động mạch chủ qua da băng bóng (percutaneous balloon aortic valvotomy) áp dụng cho một số trường hợp nhất định: hẹp van động mạch chủ ở người trẻ thường là dính các mép van, van chỉ vôi hóa vừa phải. Nong van nhằm đạt được sự cải thiện chức năng van tạm thời đề được chu sinh an toàn và trì hoãn phẫu thuật thay van đến sau sanh.

Sinh lý bệnh các bệnh hở van phía bên trái

• Trong thai kì, sự tăng cung lượng tim và thể tích máu –> tăng thể tích dòng hở qua van hai lá hoặc van động mạch chủ.
• Tuy nhiên, nhịp tim tăng và sự giảm kháng lực động mạch hệ thống trong thai kì -> tăng thể tích nhát bóp và đền bù một phần hậu quả của hở van.
• Hở van mạn tính, dù nặng, thường dung nạp tốt trong thai kì. với thất trái dãn lớn và chức năng thất trái còn bảo tồn.
• Hở van cấp tính thường kém được dung nạp vì gây ra sự gia tăng dữ dội và đột ngột áp lực đồ đầy buồng thất. Tuy nhiên, bệnh do thấp hiếm khi gây hở van cấp (trừ khi là do biến chứng của viêm nội tâm mạc)
• Hở chủ và hở hai lá lâu năm nếu giảm chức năng thất trái nặng thì có thể trở nên mất bù khi bệnh nhân có thai.

Lâm sàng

• Bệnh cảnh thường gặp nhất là theo dõi một thai phụ có thể có biết hoặc không biết mình có âm thổi tâm thu do hở van từ trước.
• Thai phụ có thể có triệu chứng nặng hoặc suy tim sung huyết.

Siêu âm tim

• Nên đánh giá thể tích dòng hở và diện tích hở van hiệu quả (effective regurgitant orifice area) băng siêu âm Doppler hơn là chỉ đánh giá mức độ hở van một cách định tính.
• Đánh giá đường kính thất trái nên lưu ý một số thai phụ bình thường cũng có lớn nhẹ thất T do tăng thể tích tuần hoàn trong thai kì.
• Đánh giá tổn thương giải phẫu van hai lá không quan trọng lắm trong thai kì.
• Đánh giá tổn thương giải phẫu van động mạch chủ phải xem kỹ van động mạch chủ và động mạch chủ lên để biết chắc hở van có phải do thấp hay không. Vì hở van động mạch chủ do hội chứng Marfan, van động mạch chủ bicuspid thường kèm theo dãn to động mạch chủ lên. Những trường hợp này tiên lượng của thai kì sẽ khác.

Điều trị

• Phần lớn hở hai lá hoặc hở chủ nặng không cần điều trị bằng thuốc gì.
• Khi có triệu chứng nặng hoặc suy tim sung huyết, nhất là trong 3 tháng cuối thai kì, thì dùng lợi tiểu và thuốc dãn mạch để cải thiện lâm sàng
• ACEIs và ARBs chống chỉ định/thai kì
• Hydralazin, nitrate và dihydropyridine calcium-chanel Slocker thường được sử dụng.
• Điều trị nội khoa và nên tránh phẫu thuật thay van trong thai kì dù bệnh nhân khó thở hoặc có triệu chứng suy tim. Phẫu thuật gây nguy cơ cao cho thai, mà không đem lại lợi ích gì hơn vì hở van trong thai kì vốn đã có tiên lượng tốt, kể cả giai đoạn chu sinh.
• Rất hiếm chỉ định mổ thay van trừ vài trường hợp hở van rất nặng biến chứng suy tim kháng trị.

Bệnh van ba lá

Sinh lý bệnh:

• Hở van ba lá hậu thấp không bao giờ biệt lập mà thường phối hợp với hẹp van hai lá. Hở ba lá -> tăng áp lực nhĩ P & tĩnh mạch tùy theo mức độ nặng của hở van và SPAP.
• Hẹp van ba lá ít gặp hơn hở van ba lá hậu thấp. Hẹp van ba lá gây tăng gradient qua van -> tăng áp lực nhĩ P và giảm cung lượng tim.

Lâm sàng:

• Âm thổi do hẹp ba lá rất khó nghe
• Âm thổi do hở ba lá phải Δ khác với âm thổi do hở ba lá cơ năng trong hẹp van hai lá.
• Biểu hiện lâm sàng của bệnh van ba lá là một bệnh cảnh suy tim P nổi bật.

Siêu âm tim:

• Tổn thương van ba lá hậu thấp lá van thường dày, giảm động và dây chằng van cũng dày (Δ khác hở van ba lá cơ năng lá van và dây chằng van bình thường). Hẹp van ba lá có thể thấy các mép van dính nhau.
• Hẹp ba lá xác định là nặng khi gradient trung bình > 5mmHg.
• Thai kì làm tăng thể tích máu và cung lượng tim –> đánh giá hơi quá độ nặng của hở van ba lá.
• Khảo sát bệnh van ba lá bằng siêu âm tim thường nghèo nàn thông tin và có thể không chính xác do những thay đổi sinh lý trong thai kì –> Thường đánh giá rối loạn huyết động những trường hợp bệnh van ba lá ở thai phụ dựa vào bệnh cảnh suy tim P trên lâm sàng.

Điều trị:

• Dùng lợi tiểu nếu có suy tim sung huyết
• Vấn đề dùng thuốc ức chế β và can thiệp nong van trong hẹp van ba lá cũng tương tự hẹp van hai lá.
• Nếu bệnh nhân không có thai mà vừa có bệnh van ba lá vừa hẹp hai lá thì chống chỉ định nong van hai lá, mà chỉ định phẫu thuật kết hợp thay cả hai van. Tuy nhiên, đối với thai phụ, vì nguy cơ thai tử vong cao nếu phẫu thuật có làm tim – phổi nhân tạo thì có thể tạm chỉ định nong van hai lá qua da hoặc đơn thuần hoặc phôi hợp nong van ba lá bằng bóng nếu vừa hẹp hai lá vừa hẹp ba lá nặng.

Kết luận

• Siêu âm tim là bắt buộc đối với mọi phụ nữ trẻ mà tim cỏ âm thổi, cho dù không có triệu chứng.
• Phải điều trị nong van dự phòng đối với bệnh nhân nữ có mong muốn mang thai nếu hẹp hai lá nặng (MVA < 1,5 cm²), cho dù người đó không có triệu chứng, đặc biệt là nếu tình trạng van còn nong được.
• Nếu hẹp van động mạch chủ nặng (< 1 cm²) trước khi có thai, thì bắt buộc mổ thay van động mạch chủ đối với bệnh nhân đã có triệu chứng.
• Bệnh nhân có bệnh van tim chưa điều trị lỡ mang thai thì bắt buộc phải theo dõi sát từ bắt đầu 3 tháng giữa.
• Nói chung, tình trạng hở van được dung nạp tốt trong thai kì. Điều trị chủ yếu là bằng thuốc, kể cả bệnh nhân có triệu chứng.
• Hẹp van động mạch chủ gây nguy cơ cao cho cả mẹ & thai trong thai kì nêu thai phụ chuyển độ từ không có triệu chứng thành có triệu chứng.
• Hẹp van hai lá là bệnh van tim hậu thấp thường gặp nhất ở phụ nữ trẻ, và cũng là bệnh van tim thường trở thành mất bù nhất khi có thai, cho dù trước đó bệnh nhân không có triệu chứng gì.
• Điều trị hàng đầu đối với hẹp van hai lá nặng có triệu chứng trong thai kì là điều trị nội, chủ yếu là thuốc ức chế β
• Nên xét chỉ định nong van hai lá qua da cho thai phụ hẹp van hai lá nặng có triệu chứng nặng (NYHA III hoặc IV) hoặc SPAP > 50 mmHg dù đã điều trị nội.
• Chỉ xét chỉ định phẫu thuật thay van dưới phẫu thuật bắc cầu tim – phổi khi tính mạng người mẹ bị nguy hiểm. Chấm dứt thai kì trước nếu thai đã có thể sống được để tránh nguy cơ thai chết do gây mê để phẫu thuật.
• Nên dự tính phương thức sanh bằng cách hội chẩn bác sĩ Tim mạch, Sản và Gây mê trên căn bản là những đánh giá mới nhất về khả năng dung nạp bệnh van tim của thai phụ.