Trường hợp 1
Bé nam 29 tuần, 1.250 g, bây giờ đã 24 giờ. Bé đã nhận được ba liều surfactant. Cài đặt thông khí hiện tại là SIMV với tần số 30; áp lực hô hấp đỉnh (PIP) 26; áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP) 4; thời gian hít vào (Ti) 0,35 s; và FiO2 0.55. Tần số thở tự phát (RR) là 75. Khí máu động mạch (ABG): pH 7,21; PaCO2 62; và PaO2 50. Thể tích khí lưu thông đo được (Vt) thay đổi từ 2 đến 5 mL/kg. Các đồ họa được thể hiện trong hình 7.1 (hiển thị hai loại nhịp thở trong SIMV, cơ học và tự phát).
Lựa chọn nào sau đây là lựa chọn tốt nhất trong hoàn cảnh này?
a.Không cần thay đổi, kiểm tra lại ABG sau 2 giờ
b.Tăng tần số thở lên 60, tăng PEEP lên 6, tăng PIP lên 28
c.Chuyển sang chế độ hỗ trợ/kiểm soát thông khí (A/C), tần số 40, thêm mục tiêu thể tích với giới hạn áp lực hít vào 30 (để đạt Vt 4-6 ml/kg), tăng PEEP lên 6
d.Chuyển sang thông khí dao động tần số cao (HFO), tốc độ 12 Hz và điều chỉnh biên độ cho lồng ngực đầy đủ
e.Chuyển sang áp lực dương liên tục (CPAP) ở mức 6 với thông khí hỗ trợ áp lực (PSV) 20
Hình 7.1 Trường hợp 1 (Lưu ý rằng màn hình này vẽ vòng lặp F-V đảo ngược và đảo ngược so với các ví dụ trước)
Câu trả lời:
c.Chuyển sang chế độ A/C, tỷ lệ 40, thêm nhắm mục tiêu theo thể tích với giới hạn áp lực hô hấp 30 (để Vt 4-6 ml/kg), tăng PEEP lên 6
Trẻ sơ sinh này cho thấy ảnh hưởng của sự hỗ trợ hô hấp không đầy đủ. Nhịp thở được hỗ trợ của bé có đủ Vt, nhưng nhịp thở tự phát của bé quá thấp, do đó dẫn đến thở nhanh. Thể tích phổi của bé cũng không được hỗ trợ đầy đủ; FiO2 cao liên tục sau khi bơm surfactant cho thấy áp lực đường thở trung bình không đầy đủ (Paw). Chế độ A/C cung cấp hỗ trợ cho tất cả các nhịp thở, với tỷ lệ 40 cung cấp bảo vệ ngưng thở và giới hạn áp lực cho phép áp lực thay đổi dựa trên Vt. PEEP cao hơn sẽ bắt đầu quá trình huy động. Việc tăng tỷ lệ SIMV có thể giải quyết được vấn đề nhưng vẫn có tiềm năng hỗ trợ quá nhiều hoặc quá ít. HFO là không cần thiết ở đây, và CPAP với PSV không bảo vệ chống ngưng thở hoặc cho phép nhắm mục tiêu thể tích.
Trường hợp 2
Một bé nữ 700-g bây giờ đã 10 ngày tuổi và đang nhận A/C với tần số kiểm soát là 40 (tần số tự phát, 60); Ti 0,2 s; mục tiêu thể tích, 4-6 ml/kg; giới hạn áp lực thở được cài đặt ở mức 28; PEEP 6; FiO2 0,35. Báo động thể tích thấp và áp lực cao đang vang lên. ABG gần nhất: pH 7,21; PaCO2 60; PaO2 55; độ bão hòa oxy trong máu động mạch (SaO2) 93%. Màn hình đồ họa hiện tại được thể hiện trong hình 7.2.
Điều nào trong số này đại diện cho lựa chọn tốt nhất?
a.Tăng RR lên 60
b.Chuyển sang HFO, 15 Hz, biên độ được điều chỉnh để nở phổi
c.Chuyển sang thông khí phản lực tần số cao (HFJV), với Paw trung bình 2 cm H2O trên mức thông khí cơ học thông thường (CMV), PIP 28
d.Đánh giá dạng sóng khí thở
e.Tăng giới hạn PIP để cho phép Vt cao hơn
Hình 7.2 Trường hợp 2
Câu trả lời:
c.Đánh giá dạng sóng khí thở
Vấn đề ở đây là cung cấp Vt không đầy đủ, được chứng minh bằng nhịp thở nhanh, báo động áp lực thấp Vt/áp lực cao và nhiễm toan hô hấp. Thủ phạm có khả năng là một Ti quá ngắn. Trong lưu lượng lưu lượng A/C, Ti là một biến giới hạn, đó là, thời gian dài nhất cho phép.
Hằng số thời gian của bé này không cho phép đủ lưu lượng khí trong 0,2 giây, do đó PIP tăng lên để cố gắng di chuyển khí (và, do đó, thể tích) nhanh hơn. Dạng sóng lưu lượng sẽ hiển thị điều này và cũng sẽ cho thấy sự cải thiện ngay lập tức với Ti dài hơn. Hình 7.3 cho thấy tác động của sự thay đổi này.
Hình 7.3 Trường hợp 2
Trường hợp 3
Một bé nữ 6 ngày tuổi sinh tại 26 tuần đã được tương đối ổn định, nhận A/C với mục tiêu thể tích. Các y tá gọi cho bạn đến giường vì máy thở là đáng báo động “áp lực cao.” Vt là 2,5 ml/kg mặc dù PIP là 30 cm H2O, tối đa cho phép. Các yêu cầu về áp lực trước đó nằm trong phạm vi 20–22 cm H2O.
Câu trả lời nào tốt nhất của bạn?
a.Bạn chụp X quang ngực để tìm khí tràn khí màng phổi
b.Bạn nhìn vào dạng sóng Vt và áp lực-thể tích (P-V) để so sánh các thể tích hít vào và thở ra
c.Bạn yêu cầu thêm một lượng surfactant
d.Bạn chuyển sang HFJV
e.Bạn yêu cầu một chuyên gia trị liệu hô hấp có kinh nghiệm hơn
Hình 7.4 Trường hợp 3
Câu trả lời:
(b)Bạn nhìn vào vòng lặp Vt và vòng lặp P-V để so sánh thể tích hít vào và thở
Vấn đề ở đây là Vt thấp mặc dù PIP cao. Hoặc phổi đột ngột cứng hơn hoặc có rò rỉ ngăn chặn khí đạt đến phế nang. Đồ họa cho thấy thể tích hít vào cao hơn so với thở ra – bằng chứng về rò rỉ khí (Hình 7.4).
Chụp X quang ngực có thể hữu ích, nhưng không phải là giải pháp; chất hoạt động bề mặt bổ sung cũng sẽ không giúp được gì. HFJV có lẽ không cần thiết. Lưu ý rằng, trong hình 7.5, cả vòng lặp lưu lượng – thể tích (F-V) cũng như vòng lặp áp lực thể tích (P-V) đều không đóng lại, đó là dấu hiệu của sự rò rỉ. Cố gắng xác định nguồn rò rỉ.
Hình 7.5 Trường hợp 3
Trường hợp 4
Một trẻ sơ sinh non tháng 27 tuần được đặt nội khí quản ngay sau khi sinh và được đặt trên máy thở. Bé được chuyển đến NICU và đặt trên máy thở bằng điều khiển áp lực trong chế độ A/C. Các dạng sóng ban đầu được thể hiện trong hình 7.6. Một liều surfactant được sử dụng, dẫn đến những thay đổi như trong hình 7.7. ABG hiện nay cho thấy pH 7,46; PaCO2 28; và PaO2 66.
Khẳng định nào sau đây là không đúng?
a.Đã có sự cải thiện rõ rệt về tính độ giãn nở động
b.Vt quá cao
c.Chỉ định áp lực cai máy thở
d.Giảm tần số làm giảm tình trạng giảm CO2 máu
e.Chuyển đổi sang thông khí nhắm mục tiêu theo thể tích có thể có lợi ích
Hình 7.6 Trường hợp 4
Câu trả lời:
(d)Giảm tần số làm giảm tình trạng giảm CO2 máu (False)
Các nhiễm kiềm hô hấp dường như là kết quả của sự hỗ trợ cơ học quá mức khi đối mặt với việc cải thiện độ giãn nở nhanh chóng sau khi dùng surfactant. Sự can thiệp điều trị thích hợp là cung cấp hỗ trợ ít hơn, và điều này được thực hiện tốt nhất bằng cách trực tiếp giảm PIP và đo lường tác động của nó đối với Vt hoặc bằng cách sử dụng hệ thống nhắm mục tiêu theo thể tích để thực hiện nó cho bạn. Nhắm mục tiêu thể tích dẫn đến giảm tỷ lệ tử vong và chứng loạn sản phế quản phổi.
Giảm PIP và/hoặc PEEP một cách mù quáng có thể có hoặc có thể không có tác động – nên sử dụng các phép đo và hiển thị đồ họa của cơ học phổi để đánh giá ! Giảm tỷ lệ kiểm soát trong A/C ở trẻ sơ sinh đã thở nhanh hơn nó không có hiệu lực, vì tần số này là tối thiểu, không phải là mức hỗ trợ cố định.
Hình 7.7 Trường hợp 4
Trường hợp 5
Một em bé 1.000 g tuổi 3g nhận được SIMV nhắm mục tiêu áp lực với tần số 60; PIP 26; PEEP 6; FiO2 0.6; và Ti là 0,4 s. Độ pH động mạch là 7,23; PaCO2 57; PaO2 54; và SaO2 90%. C20/C của anh ta là 0,75 và vòng lặp P-V cho thấy độ trễ (hysteresis) giới hạn và làm phẳng vòng lặp ở phần đầu (Hình 7.8a).
Hình 7.8 Trường hợp 5
Làm thế nào để bạn giải thích hiển thị đồ họa?
a.Bé vẫn thiếu surfactant và cần bổ sung điều trị surfactant
b.Dung tích cặn chức năng (FRC) của bé là thấp và bé bị bẫy khí
c.Bé bị tắc nghẽn đường thở
d.Bé bị quá căng phổi từ một thể tích Vt cao
e.Bé bị quá căng phổi từ một Ti kéo dài
Câu trả lời:
(d)Bé bị quá căng phổi từ một thể tích Vt cao
Trao đổi khí có thể xấu đi nếu thể tích phổi bị bơm căng không đầy đủ hoặc quá căng. Tỷ lệ C20/C là một thước đo của quá căng phổi, liên quan đến giá trị C cho 20% cuối cùng của áp lực thay đổi chia cho tổng thể C cho nhịp thở đo được. Một giá trị nhỏ hơn 1.0 cho thấy có thể bị quá căng phổi đáng kể.
Thiếu hụt bề mặt có thể là một thành phần nhưng không phải là lý do cho việc tìm kiếm; FRC sẽ cao với bẫy khí. Ti kéo dài sẽ không thể gây C20/C thấp. Hình 7.8b cho thấy sự bình thường hóa cơ học phổi sau khi giảm PIP. Các “beaking” bây giờ đã biến mất.
Trường hợp 6
Một trẻ sơ sinh 25 tuần tuổi 7 tuần nhận được thông khí A/C với tần số kiểm soát là 40 (tần số tự phát là 98); PIP 23 (cung cấp Vt 5.0 mL/kg); PEEP 5; FiO2 0,34. Máy thở báo động “tần số cao”. Đồ họa đi kèm được thể hiện trong hình 7.9.
Hình 7.9 Trường hợp 6
Làm thế nào để bạn trả lời?
a.An thần cho trẻ sơ sinh
b.Chỉ định chụp X quang ngực
c.Nhanh chóng đặt trẻ sơ sinh lên CPAP
d.Thay ống nội khí quản
e.Chỉ định một ABG
Câu trả lời:
(c)Nhanh chóng đặt trẻ sơ sinh lên CPAP
Nói chung, đặc biệt là với trẻ sinh non, bất kỳ RR nào lớn hơn 80 cần xác định có thể có chu kỳ tự động (Auto-cycling). Chu kỳ tự động được gây ra khi hệ thống giám sát máy thở phát hiện tín hiệu lưu lượng qua đường cơ sở bằng không, mà máy thở thông dịch như bệnh nhân đang cố gắng hít vào.
Điều này có thể được gây ra bởi một số điều kiện khác nhau, bao gồm cả việc nước ngưng tụ trong bộ dây máy thở, trục trặc, rò rỉ khí và các thứ khác. Đặt trẻ sơ sinh một thời gian ngắn trên CPAP ngay lập tức cho phép chẩn đoán. Nếu RR giảm, đó sẽ là chu kỳ tự động. Nếu không, hãy tìm các nguyên nhân kích động khác. An thần không điều tra có thể có hại. Chụp X quang ngực cần thời gian và trì hoãn chẩn đoán. Thay đổi bộ dây máy thở có thể nếu ngưng tụ nước quá mức là vấn đề. ABG có thể hữu ích nhưng không cần thiết để chẩn đoán. Khi nghi ngờ chu kỳ tự động, hãy kiểm tra cẩn thận xem có bị rò rỉ, ngưng tụ quá mức trong bộ dây máy thở hoặc các nguồn gây kích hoạt sai khác không. Chu kỳ tự động từ rò rỉ cũng có thể dừng lại bằng cách nâng độ nhạy hỗ trợ lên trên mức rò rỉ.
Trường hợp 7
Bạn được gọi đến cạnh giường để đánh giá một trẻ sơ sinh nữ 26 tuần tuổi với RDS, người đã nhận được hai liều surfactant. Bằng cách quan sát kiểu trên màn hình đồ họa như trong hình 7.10, y tá rất quan tâm đến việc em bé đã xấu đi.
Hình 7.10 Trường hợp 7
Làm thế nào để bạn phản ứng?
a.Em bé giảm độ giãn nở nặng, tăng PIP
b.Em bé giảm độ giãn nở nặng, tăng PEEP
c.Em bé giảm độ giãn nở nặng, cho một liều surfactant khác
d.Em bé giảm độ giãn nở nặng, chuyển sang HFO
e.Em bé có độ giãn nở hợp lý, không làm gì cả
Câu trả lời:
(e)Em bé có độ giãn nở hợp lý, không làm gì cả.
Đây là trường hợp cổ điển của các trục không đúng tỷ lệ trên màn hình đồ họa. Luôn kiểm tra các trục trước khi cố gắng diễn giải các phát hiện. Đồ họa thực sự là tất cả về nhận dạng kiểu, và nếu bạn thấy mô hình này trên trục quy mô đúng cách, bạn sẽ được chính xác trong chẩn đoán giảm độ giãn nở nặng. Tuy nhiên, điều chỉnh thích hợp của các trục để chứa toàn bộ vòng lặp và nhận được độ lệch và phối cảnh càng gần với 1:1 càng tốt thể hiện một trục độ giãn nở lớn hơn 60° và độ giãn nở hợp lý (Hình 7.11).
Hình 7.11 Trường hợp 7
Trường hợp 8
Bạn đang quản lý một trẻ sơ sinh nam 2 tuần tuổi, sinh lúc 41 tuần tuổi thai với hội chứng hít phân xu. Bé đang nhận được thông khí cơ học với A/C kiểm soát áp lực với tần số 60; PIP là 28; PEEP 6; thời gian hít vào 0,5 s; và FiO2 0,5. ABG cuối cùng của ông cho thấy độ pH là 7,29; PaO2 của 88; và PaCO2 là 53.
Y tá gọi bạn đến bên giường vì cô ấy lo lắng về sự xuất hiện “ngực thùng” của mình. Đánh giá của màn hình đồ họa cho thấy các mô hình thể hiện trong hình 7.12.
Hình 7.12 Trường hợp 8
Bạn có thể cân nhắc những thay đổi nào?
Tăng tần số thông khí
Chuyển sang phương thức được nhắm mục tiêu theo thể tích
Giảm Ti
Giảm PEEP
Giảm PIP
Câu trả lời:
(b)Chuyển sang phương thức được nhắm mục tiêu theo thể tích
Hình dạng lưu lượng cho thấy em bé bị bẫy khí (Xem thêm Hình 2.14) và có nguy cơ phát triển tràn khí màng phổi. Việc tăng tần số thông khí sẽ chỉ làm trầm trọng thêm tình trạng này. Chuyển sang phương thức được nhắm mục tiêu theo thể tích là một lựa chọn hợp lý. Kiểm soát áp lực sử dụng phân phối khí lưu lượng thay đổi, và lưu lượng hít vào nhanh chóng tăng tốc có thể góp phần vào giảm bẫy khí. Giảm Ti cũng có thể có lợi, nhưng người ta cần phải cẩn thận trong kiểm soát áp lực vì Ti ngắn hơn có thể dẫn đến lưu lượng hít vào lớn hơn để đáp ứng các điều kiện áp lực quy định. Giảm PEEP không phải là một ý tưởng tốt, bởi vì sự sụp đổ thêm của các đường thở nhỏ sẽ làm nổi bật hiệu ứng van bi của phân xu và làm trầm trọng thêm tình trạng bẫy khí. Em bé được oxy hóa tốt và chỉ có một yêu cầu oxy khiêm tốn, vì vậy bé có thể chịu đựng một sự giảm nhẹ trong PIP. Cần phải cẩn thận để đảm bảo rằng biên độ giảm (PIP- PEEP) này không ảnh hưởng bất lợi đến việc thông khí phút và loại bỏ CO2.
Trường hợp 9
Em bé 25 tuần được nhận vào NICU trực tiếp từ phòng sinh. Bé đã được đặt nội khí quản và cho một liều surfactant. Bé có nỗ lực hô hấp tối thiểu và một quyết định được thực hiện để thông khí cho cô. Các cài đặt ban đầu bao gồm FiO2 là 0,4; tần số 40; PIP 20; và PEEP 4. Sau một vài phút, SaO2 của cô chỉ 87% và vòng lặp P-V của cô được thể hiện trong hình 7.13.
Bạn đã thực hiện những điều chỉnh nào?
a.Tăng FiO2 cho đến khi độ bão hòa cao hơn.
b.Tăng PEEP và có lẽ PIP
c.Tăng tần số lên 50
d.Tăng PIP lên 25
e.Cung cấp thêm surfactant
Hình 7.13 Trường hợp 9
Câu trả lời:
(b)Tăng PEEP và có lẽ PIP
Vòng lặp P-V thể hiện nhu cầu áp lực mở cao hơn để huy động phổi. Cách tốt nhất để làm điều này là tăng PEEP, có lẽ là sự gia tăng đồng thời trong PIP. Em bé đã nhận được oxy bổ sung, và tăng cường điều này có thể cải thiện oxy hóa nhưng sẽ không cải thiện cơ học phổi. Tăng tần số sẽ tạo điều kiện thông khí nhưng sẽ chỉ có tác dụng khiêm tốn khi tăng giá trị trung bình của Paw. Việc tăng chỉ PIP sẽ kém hiệu quả hơn việc tăng PEEP. Không nên cho thêm surfactant trong ít nhất 12 h sau liều đầu tiên.
Trường hợp 10
Một em bé phát triển suy hô hấp và thở rít nặng ở tuổi 30 phút. X quang ngực cho thấy các phế trường sáng. Một ABG cho thấy chứng tăng CO2 máu nặng; pH là 7,07; PaCO2 là 112; và PaO2 là 55. Chụp X quang ngực rõ ràng. Em bé được đặt nội khí quản và đồ họa được thể hiện trong hình 7.14 (dạng sóng) và 7.15 (vòng lặp).
Hiện tượng gì hiện diện?
a.Bẫy khí
b.Căng phế nang quá mức
c.Tăng sức cản đường thở thì hít vào
d.Tăng sức cản đường thở thì thở ra
e.Sự xáo động
Hình 7.14 Trường hợp 10
Hình 7.15 Trường hợp 10
Câu trả lời:
(d)Tăng sức cản đường thở thì thở ra
Được đánh dấu tăng sức cản đường thở được thể hiện trong cả dạng sóng và vòng lặp F-V. Có lưu lượng thở ra giảm nghiêm trọng. Có một sự vắng mặt ảo của phần tăng tốc của dạng sóng lưu lượng thở ra và sự chậm quay về đường cơ sở trong giai đoạn lưu lượng thở ra giảm tốc.
Các vòng lặp cho thấy hai bất thường. Vòng lặp P-V cho thấy áp lực mở cao (yêu cầu mức PEEP cao hơn) và vòng lặp F-V cho thấy giảm đáng kể tốc độ lưu lượng thở ra tối đa (PEFR), chỉ bằng một nửa tốc độ lưu lượng khí hít vào (PIFR).
Sử dụng đồ họa, PEEP được tuần tự tăng lên cho đến khi cơ chế phổi bình thường hóa và dạng sóng lưu lượng xuất hiện thích hợp (Hình 7.16). Lưu ý rằng cần phải có gần 15 cm H2O của PEEP. Em bé được tìm thấy có một vòng thắt mạch máu (vascular ring).
Hình 7.16 Trường hợp 10
Trường hợp 11
Một trẻ sinh non nhận được thông khí cơ học cho RDS và đã chuẩn bị cai máy thở. Có một báo động máy thở đột ngột và y tá gọi bạn đến tại giường. Em bé và máy thở có vẻ không đồng bộ và máy thở đang vận hành với tần số 120 nhịp/phút. Các dạng sóng được thể hiện trong hình 7.17 và vòng F-V được thể hiện trong hình 7.18.
Hình 7.17 Trường hợp 11
Hình 7.18 Trường hợp 11
Giải thích tốt nhất cho sự thay đổi đột ngột là gì?
a.Tràn khí màng phổi
b.Ngắt kết nối mạch
c.Tụt ống nội khí quản
d.Chu kỳ tự động
e.Bẫy khí
Câu trả lời:
(b), (c) và (d) đều chính xác
Các tình huống có khả năng nhất là ngắt kết nối bộ dây máy thở hoặc tụt ống nội khí quản, dẫn đến chu kỳ tự động. Không phải tràn khí màng phổi hay bẫy khí sẽ được mong đợi để tạo ra những phát hiện này. Các đầu mối rằng đây là nhiều hơn chỉ là một rò rỉ khí đơn giản có thể được nhìn thấy trong vòng F-V. Vòng lặp hoàn thành là một vòng lặp tham chiếu, và vòng lặp được hiển thị sau khi ngắt kết nối hoặc tụt ống chỉ thể hiện lưu lượng hít vào. Không có lưu lượng khí thở ra nào được phát hiện bởi bộ chuyển đổi.
