Bướu gan của trẻ em phần lớn ác tính, thường gặp nhất là bướu nguyên bào gan (BNBG) và ung thư tế bào gan (UTTBG). Ở Việt Nam, BNBG hiện diện 4,2% tổng số các bệnh ung thư trẻ em, xếp thứ 5 trong 10 loại ung thư thường gặp.
Những thất bại trong điều trị ung thư tế bào gan lại không xảy ra trong BNBG vì tổn thương cùa BNBG thường là một ổ, không xơ gan và đáp ứng tốt với hóa trị có Cisplatin.
Lịch sử
Năm 1898, Misick mô tả bướu quái của gan bé 6 tuần tuổi và tử vong. Năm 1962, Willis dùng tên gọi BNBG. Năm 1967, Ishak và Glunz đã đưa ra những tiêu chuẩn phân biệt giữa BTBG và BNBG.
Bệnh lý kết hợp
Dị tật bẩm sinh chiếm 5 – 6% gồm thận móng ngựa, chẻ vòm, thoát vị rốn.
Hội chứng Beckwith – Wiedemann, Li – Fraumeni, bệnh đa polyp gia đình, ba nhiễm sắc thể 18…
BNBG có thể sản xuất HCG (Human Chorionic Gonadotropin). Trẻ dậy thì sớm (giọng trầm, có lông mu, phì đại cơ quan sinh dục).
Chẩn đoán bướu nguyên bào gan
Khám lâm sàng:
Bướu gan, thường gặp ở trẻ dưới 3 tuổi, sau 4 tuổi tần suất gặp khoảng 4%, trai > gái.
Siêu âm:
Khối dạng đặc của gan, hoại tử, xuất huyết, có mạch máu tân sinh nuôi bướu, có vôi hóa.
Chụp cắt lớp điện toán:
Khối bướu có bao nhiêu ổ, kích thước, mối liên quan với mạch máu gan. Phát hiện hạch vùng, ổ di căn ở phổi, thuyên tắc.
Định lượng afp trong máu và các xét nghiệm khác
Tăng AFP trẻ >1 tuổi rất có ý nghĩa trong BNBG.
Thiếu máu đẳng sắc, đẳng bào thường gặp, chiếm 70%. Số lượng tiểu cầu tăng cao hơn 500*109/L được ghi nhận 35% và trên 800*109/L với tỷ lệ 29%.
Bệnh lý hay hội chứng di truyền có liên quan bnbg
Chẩn đoán phân biệt:
Chỉ đặt ra khi có bất kỳ dữ liệu nào không phù hợp. Cần chú ý đến bướu máu gan đa ổ thường kết hợp thiểu năng tuyến giáp, Adenoma gan với nguy cơ vỡ chảy máu, Hamartoma gan với Embryosarcôm hoặc rất hiếm Choriocarcinôm từ mẹ di căn vào gan của con.
Xếp giai đoạn và nhóm nguy cơ
Xếp giai đoạn tùy theo SIOP (Châu Âu), hay C.O.G (Mỹ).
Phân loại BNBG theo Evans.
|
Giai đoạn I: Cắt bướu hoàn toàn không sót bướu về mặt vi thể |
|
Giai đoạn II: Cắt bướu nhưng còn sót bướu về mặt vi thể ở bờ phẫu thuật |
|
Giai đoạn III: Cắt bướu nhưng còn sót bướu về mặt đại thể hay làm rơi vãi bướu, hay chỉ sinh thiết bướu |
|
Giai đoạn IV: Có di căn ở thời điểm chẩn đoán |
Phân loại theo giai đoạn BNBG theo SIOPEL
V (tĩnh mạch gan), P (tĩnh mạch cửa), C (thùy đuôi), E (ngoài gan), M (di căn), H, F, N…Theo PRETEXT hay POST – TEXT.
Xếp nhóm nguy cơ: chuẩn, cao hoặc rất cao
Điều trị
Phẫu thuật
Theo Andres, từ năm 1991 – 2006 có 4/78 trường hợp xếp giai đoạn I được phẫu thuật và không hóa trị với tỉ lệ sống 100%. Ehrlich đã đề cập vai trò chủ yếu của phẫu thuật trong quá trình điều trị, đặc biệt vào giai đoạn I. Magololowkin có 9 trường hợp giai đoạn I, không hóa trị sau mổ, với kết quả mô học là dạng biểu mô thai đơn thuần và lưu ý hóa trị không cần thiết do độc tính của thuốc. Finegold cũng nêu trong thực hành, hóa trị trước mổ khi nghi BNBG mà không cố gắng thực hiện phẫu thuật trước là thực hành kém.
Nhưng các tác giả trong nhóm đều đồng ý hóa trị sau mổ BNBG giai đoạn II, III vì BNBG rất nhạy với thuốc, và với phác đồ phối hợp thuốc khác nhau tùy theo khả năng cắt bướu.
Phẫu thuật cắt bướu hoàn toàn khi bờ phẫu thuật không tìm thấy tế bào ác tính, cũng như không làm vỡ bướu trong lúc phẫu thuật. Năm 2003, Chamberlain và Blumgart đã ghi nhận bờ phẫu thuật an toàn khi cách khối bướu 1cm.
Kỹ thuật cắt gan theo Lortat- Jacob, Bismuth, Tôn Thất Tùng hoặc Ken Takasaki tùy theo phẫu thuật viên và vị trí bướu. Mô tả phẫu thuật sẽ dựa theo phân loại thùy gan của Healey, Couinaud, Takasaki hoặc theo hội nghị tại Brisbane 2000. Kiểm soát máu mất trong lúc mổ dựa trên kiểm soát TM cửa, nhánh cửa, TM chủ dưới trước hoặc sau gan. Đánh giá trong lúc mổ dựa vào 3 nhánh TM gan, nhánh cửa trái và phải, cuống Glisson và khoảng cách 1cm từ khối bướu đến mặt trước TM chủ dưới. Quyết định cắt gan mở rộng tùy thuộc nhiều vào đánh giá TM gan giữa (đường Cantlie).
Hóa trị
Hóa trị sau mổ chỉ không thực hiện khi phẫu thuật là R0, PRETEXT I, nguy cơ chuẩn và kết quả mô bệnh học là dạng thai đơn thuần. Các trường hợp khác nên hóa trị trước mổ (theo SIOPEL) nhằm giảm tưới máu khối bướu, giảm thể tích bướu và vỏ bao giả dày hơn.
Phác đồ điều trị BNBG chuẩn
|
Cisplatin |
80mg/m2 |
T TM 24h |
N1 |
|
Doxorubicin |
30mg/m2 |
TTM 24h |
N1, 2 |
Hóa trị thực hiện 4 chu kỳ và thời gian nghỉ giữa 2 chu kỳ liên tiếp là 3 tuần hay 21 ngày.
Phác đồ điều trị BNBG nhóm nguy cơ cao
|
Carboplatin |
500mg/m2 |
TTM 1h |
N1 |
|
Doxorubicin |
30mg/m2 |
TTM 24h |
N1, 2 |
|
Xen giữa mỗi 2 tuần là: |
|
|
|
|
Cisplatin |
80mg/m2 |
TTM 24h |
N1 |
Phác dồ điều trị BNBG có thể thay đổi tùy nhóm nghiên cứu khác nhau như: INT-0098 với C5V (Cisplatin, 5- Fluorouracil, Vincristin); GPOH với IFOS/CDDP/DOXO…
Phác đồ điều trị BNBG tái phát theo GPOH
|
Etoposide |
100mg/m2 |
TTM |
N1-4 |
|
Carboplatin |
200mg/m2 |
TTM |
N1-4 |
Thực hiện phác đồ này khi diễn tiến xấu (AFP tăng cao) trong quá trình điều trị hay tái phát ung thư tại bờ phẫu thuật.
Phẫu thuật sau hóa trị
Nhằm cắt bỏ khối bướu đã giảm kích thước, còn sót lại, hạch vùng do di căn hay thùy phổi bị di căn. Cắt thùy phổi do di căn chỉ được thực hiện:
Bướu nguyên phát đã được cắt bỏ.
Ổ di căn xuất hiện sau 6 tháng điều trị.
Ổ di căn có đáp ứng điều trị với AFP
Mặt cắt khảo sát giải phẫu bệnh
Mặt cắt khảo sát giải phẫu bệnh
ABCD: Bờ phẫu thuật AEFG: Ranh giới giữa mô lành và ác .HIJK: Mặt cắt ngẫu nhiên
“Nguồn: Ishak KG, 2001”
Theo dõi
Định lượng AFP trong máu, có ý nghĩa khi giảm 100 lần sau mỗi đợt điều trị
Siêu âm định kỳ.
AFP trong máu tăng mà không rõ lý do: chụp CT phổi, bụng, não.
Phẫu thuật ghép gan
Tổn thương đa ổ, được xếp giai đoạn IV PRETEXT và không có chống chỉ định ghép gan. Ghép gan được thực hiện khi bờ phẫu thuật không tìm thấy tế bào ung thư và sau khi hóa trị
Tổn thương chiếm hết 4 phần của gan theo PRETEXT và không giảm kích thước sau khi hóa trị
Tổn thương nằm ở vị trí khoảng cửa và chiếm trọn 3 tĩnh mạch gan.
Phẫu thuật ghép gan được thực hiện tại trung tâm ghép gan và do một đội ngũ chuyên trách thực hiện. Phẫu thuật được thực hiện sau 4 chu kỳ hóa. Địa chỉ điện tử đăng ký ghép gan (PLUTO)
Sơ đồ điều trị bướu nguyên bào gan
