Nguồn “ MAKING SENSE OF THE ECG: CASES FOR SELF-ASSESSMENT”
Andrew R. Houghton, David Gray
Figure adapted with permission from the BMJ Publishing Group (Heart 2007, 93, 1630–6).
ngữ cảnh lâm sàng
Bệnh nhân nam 76 tuổi
nhập viện vì
Không triệu chứng ( dấu hiệu không phù hợp)
bệnh sử
Khám ở phòng mạch bác sĩ gia đình để kiểm tra sức khoẻ thường quy
tiền sử
Không có gì đặc biệt
thăm khám
Mạch: 156 bpm, đều. huyết áp: 116/90.
Tiếng tim: bình thường JVP: không tăng
Nghe phổi: bình thường
Không phù ngoại biên
cls
CTM: Hb 13.8, B/CẦU 5.3, T.cầu243. U&E: Na 137, K 4.8, urea 5.9, creatinine 107. Chức năng tuyến giáp bình thường .
Troponin I: âm tính
XQ ngực : bóng tim bình thường , phổi bình thường
Siêu âm tim: các vale tim bình thường, chức năng thất trái tốt ( EF 63%)
câu hỏi
1.ECG trên cho thấy nhịp gì?
2.Bệnh nhân đã đang được điều trị gì trong khi thực hiện ECG?
3.Những điểm mấu chốt trong việc điều trị bệnh nhân này?
phân tích ecg
|
Tần số |
156 bpm |
|
Nhịp |
cuồng nhĩ |
|
Trục QRS |
Bình thường (+74°) |
|
Sóng P |
Không nhìn thấy ( sóng cuồng nhĩ xuất hiện) |
|
Khoảng PR |
N/A |
|
Thời gian QRS |
bình thường (70 ms) |
|
Sóng T |
không thấy rõ ràng |
|
Khoảng QTc |
Bình thường (406 ms) |
trả lời
1.Không có sóng P nhìn thấy trên ECG 12 chuyển đạo nhưng ở điện thê thấp , sóng cuồng nhĩ ở tần số 300bpm, tạo thành dấu hiệu răng cá mập trên đường đẳng điện: đây là trường hợp cuồng nhĩ. THông thường ở những ca cuồng nhĩ , block AV 2 :1 sẽ có tần số thất 150bpm như đã đề cập ở trên.
2.Tiến tới phần bên phải của ECG , phức bộ QRS biến mất và tất cả những gì chúng ta thấy là những sóng cuồng nhĩ.Đây là tình trạng block AV gây ra bởi adenosine,có thể giúp ích chẩn đoán vì đưa ra nhịp nhĩ rõ ràng bằng cách block thoáng qua nút AV và từ đó block luôn hoạt động thất trong vài giây. Block AV tương tự có thể thấy khi xoa xoang cảnh.Adenosine sẽ không cắt được cuồng nhĩ , nhưng nó có thể cắt cơn rối loạn nhịp khi có vòng vào lại như AVRT và AVNRT
3.Các nguyên nhân gây cuồng nhĩ giống với rung nhĩ, do mạch vành, tăng huyết áp, và bệnh tim hậu thấp, cường giáp, bệnh cơ tim giãn và cơ tim phì đại , hội chứng suy nút xoang, phẫu thuật tim và lồng ngực, ngộ độc rượu ( cấp và ãn) , viêm màng ngoài tim co thắt và đơn độc (tự phát) . Mục tiêu điều trị bao gồm
Kiểm soát tần số thất, như rung nhĩ
Kháng đông nếu cần thiết
Cắt cơn cuồng nhĩ bằng thuốc, bằng shock điện hoặc bằng biện pháp cắt đốt
bàn luận
Cuồng nhĩ có thể khó chẩn đoán nếu dấu hiệu răng cá mập không được thấy rõ ràng. CHẹn nút AV sẽ không cắt được cơn rối loạn nhịp, nhưng sẽ giúp nhân biết được hoạt động của nhĩ. Nút AV có thể bị block với adenosine , hoặc bằng cách xoa xoang cảnh
Dùng adenosine đường tĩnh mạch block tạm thời nút AV.Adenosine chuyển hoá nhanh (thời gian bán thải 8-10s) và vì vậy phải được dùng nhanh (hơn 2s) vào tĩnh mạch trung tâm hoặc vein lớn ngoại biên, sau đó dùng chung với normal saline. Trước khi dùng adenosine , bệnh nhân nên được cảnh báo về các tác dụng phụ trong vài giây mà họ sẽ phải chịu đựng, nhiều ngừơi có thể trải qua các triệu chứng như đỏ mặt, nặng ngực . Adenosine chống chỉ đinh với hen , block AV độ II và III , hội chứng suy nút xoang ( trừ khi máy tạo nhịp được đặt). Adenosine bị làm trầm trọng thêm bởi dipyridamole và nên , nếu cần thiết dùng adenosine với 1 bệnh nhân đang dùng dipyridamole , một liều nhỏ hơn adenosine nên được dùng. Các bệnh nhân ghép tim cũng có thể rất nhạy cảm với các tác dụng của adenosine
Kiểm soát tần số thất bằng thuốc có thể khó.đạt được mục tiêu. Các lựa chọn bao gồm thuốc chẹn beta , verapamil, digoxin và amiodarone
Có thể chuyển được về nhịp xoang bằng shock điện. Các thuốc dùng để chuyển nhịp (và duy trì nhịp xoang) bao gồm sotalol, flecainide và amiodarone ,. Tuy nhiên , những thuốc này thường không có tác dụng
Cắt đốt thuơng là biện pháp điều trị xâm lấn có hiệu quả
further reading
Making Sense of the ECG: Atrial flutter, p 39
