Ca lâm sàng điện tâm đồ 66

Nguồn “ MAKING SENSE OF THE ECG: CASES FOR SELF-ASSESSMENT”

Andrew R. Houghton, David Gray

trường hợp

Bệnh nhân nữ 58 tuổi

triệu chứng

Đột ngột đánh trống ngực

bệnh sử

Đột ngột thức giấc khi đang ngủ vì đánh trống ngực Tiền sử

Bình thường

khám

Mạch: 228 bpm, không đều 1 cách không đều  Huyết áp: 110/50. JVP: không thấy Nghe tim: khó nghe vì nhịp nhanh

Nghe phổi: ran ẩm 2 đáy phổi. Không phù ngoại vi.

xét nghiệm

CTM: Hb 13.9, B.CẦU 8.1, T.cầu 233.

U&E: Na 137, K 4.2, urea 5.3, creatinine 88.

Chức năng tuyến giáp bình thường.

Troponin I: âm tính

XQ ngực: bóng tim to nhẹ, sung huyết phổi 

câu hỏi

1.ECG có hình ảnh gì?

2.Cơ chế?

3.Điều trị?

phân tích ecg

trả lời

1.ECG này xuất hiện hình ảnh phức bộ QRS không đều 1 cách không đều “ irregularly irregular“ , không nhìn thấy sóng P, là tiêu chuẩn để chẩn đoán rung nhĩ. Tần số thất rất nhanh. Phức bộ QRS rộng và có hình dạng kì dị, không điển hình cho block nhánh phải hoặc trái. Đây là rung nhĩ kèm tiền kích thích trong hội chứng Wolff– Parkinson– White (WPW).

2.Dẫn truyền từ nhĩ xuống thất thông thường chỉ đi theo 1 đường duy nhất qua nút nhĩ thất và bó His. Tâm thất bình thường được bảo vệ khỏi tần số nhĩ nhanh bởi thời kì trơ của nút nhĩ thất. Trong hội chứng WPW, còn tồn tại 1 đường phụ cho phép xung động từ nhĩ đi xuống thất nhanh hơn so với đi qua nút nhĩ thất. Nếu xuất hiện rung nhĩ , phần lớn xung động sẽ đi theo đường phụ này, gây nên đáp ứng thất rất nhanh. Nhịp này sẽ tạo ra sóng delta do kích thích thất sớm hơn. Một số xung động  sẽ được dẫn qua nút nhĩ thất bình thường và tạo ra phức bộ QRS bình thường.

3.Tần số thất rất nhanh có nguy cơ đe dọa rung thất, do đó cần sốc điện cấp cứu. 1 cách khác, bạn có thể dùng thuốc để làm chậm dẫn truyền qua đường phụ như amiodaron hoặc flecainide.

bàn luận

Rung nhĩ kèm WPW có thể nhầm với nhịp nhanh thất , nhưng rung nhĩ không đều còn nhịp nhanh thất lại đều.

Rung nhĩ kèm WPW, tần số thất có thể rất nhanh do xung động được dẫn truyền qua đường phụ. Chẹn nút nhĩ thất dẫn đến tăng kịch phát nhịp tim lên rất nhanh, do tất cả các xung động được dẫn trực tiếp qua đường phụ, khởi phát rung thất. Các thuốc như  adenosine, beta blockers, verapamil and digoxin  phải tuyệt đối tránh sử dụng ở những bệnh nhân này.

Sốc điện khẩn cấp là lựa chọn điều trị tốt hơn, đặc biệt nếu bệnh nhân có tụt huyết áp hoặc suy tim.

Bệnh nhân có hội chứng WPW xuất hiện các cơn rung nhĩ nên được chuyển đến bác sĩ điện sinh lý  để xem xét cắt đốt đường phụ.

further reading

Making Sense of the ECG: Wolff–Parkinson–White syndrome, p 114; Atrial fibrillation in Wolff–Parkinson– White syndrome, p  52