chẩn đoán và xử trí choáng sản khoa
Tóm tắt
Là một tình trạng cấp cứu, có thể xảy ra bởi nhiều nguyên nhân khác nhau. Quan trọng nhất tại tuyến xã là hành động nhanh chóng, tích cực, kêu gọi trợ giúp và chuyển tuyến kịp thời, cho dù nguyên nhân khó xác định
Choáng là một trình trạng suy sụp tuần hoàn, làm giảm hoặc ngừng cung cấp máu, oxy đến nuôi dưỡng các cơ quan, đặc biệt là các cơ quan quan trọng như tim, phổi, não. Tình trạng này nguy hiểm trực tiếp đến tính mạng sản phụ.
Trong sản khoa, choáng thường gặp do mất máu, hoặc do nhiễm khuẩn, hoặc do đau đớn.
Biểu hiện lâm sàng chung:
Mạch nhanh nhỏ (≥ 100 lần/phút), có khi không đều, mạch ngoại biên không bắt được.
Huyết áp tụt
Da xanh tái, niêm mac nhợt (quanh môi, mi mắt và lòng bàn tay)
Vã mồ hôi.
Tay chân lạnh do co mạch ngoại vi
Nhịp thở nhanh nông ( nhịp thở thường trên 30 lần/phút) .
Lơ mơ, vật vã, hôn mê
Thiểu niệu hoặc vô niệu (
Nếu choáng do nhiễm khuẩn, nhiễm độc tố có thể thấy sản phụ sốt cao, rét run hoặc hạ nhiệt độ, xuất huyết dưới da. Xét nghiệm máu thấy bạch cầu tăng cao hoặc giảm rất thấp.
Nếu choáng do mất máu có thể xét nghiệm hồng cầu, huyêt sắc tố và hematocrit giảm.
Choáng do đau sẽ thấy xét nghiệm máu bình thường.
Xử trí tại xã:
Kêu gọi mọi người đến giúp đỡ cùng cấp cứu bệnh nhân
Người bệnh nằm đầu thấp
Kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhịp tim, nhiệt độ.
Đảm bảo thông thoáng đường thở bằng cách cho bệnh nhân nằm tư thế đầu ngửa thấp (hoặc quay về một bên nếu bệnh nhân nôn)
Hút đờm dãi nếu bệnh nhân tiết nhiều đờm dãi và cho bệnh nhân thở oxy qua mũi với tốc độ 6 – 8 l/phút. Tại tuyến xã nếu không có bình oxy có thể cho bệnh nhân thở oxy qua túi đựng oxy, tốt nhất nên cho oxy đi qua một bình chứa nước để đảm bảo đủ độ ẩm.
Bù khối lượng tuần hoàn bằng truyền tĩnh mạch tốc độ nhanh các dung dịch đẳng trương (Ringer lactate, muối đằng trương 9‰), không nên dùng các dung dich đường để bồi phụ tuần hoàn. Trong trường hợp nguy cấp cần lập nhiều đường truyền dịch cùng một lúc. Tốc độ truyền có thể tới 1 lít/ 15 – 20 phút, trong giờ đầu tiên phải truyền được 2 lít dịch.
Gọi tuyến trên để được giúp đỡ, hoặc tư vấn gia đình và chuyển tuyến trên khi tình trạng huyết động cho phép, có nhân viên y tế đi kèm. Duy trì truyền dịch, đặt sonde theo dõi lượng nước tiểu trong khi chờ chuyển tuyến trên và trên đường chuyển tuyến.
chẩn đoán và xử trí ngôi bất thường, ngôi mông
Tóm tắt
Ngôi mông, ngôi trán, thóp trước, ngôi mặt và ngôi vai là các ngôi bất thường. Khi phát hiện trước chuyển dạ, phải chuyển tuyến. Không có chỉ định xử trí nào cho tuyến xã trừ phi trường hợp cấp cứu, thai sắp sổ.
Ngôi mông
Ngôi mông hay ngôi ngược là một loại ngôi dọc; đầu thai nằm ở phía đáy tử cung, mông trình diện trước eo trên.
Ngôi mông là một ngôi đẻ khó do nguy cơ mắc đầu hậu có thể làm cho thai chết hoặc gây sang chấn do lấy đầu hậu khó khăn.
Chẩn đoán
Hỏi: sản phụ cảm giác tức một bên hạ sườn. Thai máy nhiều chỗ.
Nhìn: tử cung hình trứng, trục dọc.
Nghe tim thai: ngang rốn hay cao hơn rốn.
Khám:
Cực trên (ở đáy tử cung) cứng, tròn và di động linh hoạt là đầu.
Cực dưới (ở vùng đoạn dưới) mềm, ít di động hơn là mông.
Siêu âm: đầu thai ở phía trên, vùng thượng vị, hoặc hạ sườn
Thăm âm đạo lúc đã chuyển dạ sờ thấy điểm mốc là xương cùng, mông, có thể thấy chân thai nhi
Xử trí tại xã
Tư vấn cho thai phụ và gia đình về những nguy cơ của ngôi mông.
Thai từ 30 tuần phải chuyển tuyến trên theo dõi và xử trí.
Nếu đã chuyển dạ, cho thuốc giảm co rồi chuyển ngay lên tuyến trên.
Trong trường hợp bất đắc dĩ, ngôi thai đã lọt, không kịp chuyển tuyến trên, bắt buộc phải đỡ đẻ tại tuyến xã, các bước thực hiện như sau:
Gọi người đến hỗ trợ
Chuẩn bị hồi sức sơ sinh tốt: cán bộ biết và thực hiện tốt kỹ thuật hồi sức sơ sinh, các phương tiện và dụng cụ hồi sức sơ sinh.
Đặt một dây truyền tĩnh mạch với dung dịch Glucose 5%
Hướng dẫn sản phụ thở đều không rặn
Cứ để thai sổ tự nhiên
Khi mông thai nhi sổ ra khỏi âm hộ, tiêm 5 đơn vị Oxitoxin qua đường dây truyền vào tĩnh mạch, đồng thời kéo nhẹ dây rốn, tránh đứt dây rốn
Người đỡ chính: Dùng một khăn vải mềm bọc quanh đùi và ôm lấy thai nhi nhưng không được kéo thai nhi.
Nên cắt TSM rộng trước khi đỡ đẻ, giúp thai sổ dễ dàng hơn.
Ấn giúp đầu thai nhi cúi tốt hơn: người phụ dùng bàn tay hoặc mấy ngón tay ấn lên bờ trên khớp mu, đồng thời hướng dẫn cho sản phụ rặn tốt.
Đỡ đầu theo phương pháp Bờ Rát (Bracht): Điều chỉnh cơn co tốt và hướng dẫn cho sản phụ rặn tốt, đầu thai nhi lọt xuống eo dưới
Quay cho đầu thai nhi về chẩm vệ (xương chẩm nằm dưới khớp vệ)
Dùng ngón trỏ và ngón giữa ôm lấy cổ thai nhi, kéo xuống phía dưới chân người đỡ đẻ để cho đầu thai cúi tốt hơn và xuống sâu hơn để hạ chẩm tì dưới xương vệ,
Bàn tay kia nắm lấy hai chân của thai kéo lên cao lật nhẹ nằm lên phía trên cho lưng thai nhi nằm trên bụng mẹ, Khi thực hiện động tác này: cằm, mồm, mũi, trán lần lượt lướt qua tầng sinh môn và sổ ra khỏi âm hộ.
Đỡ đầu theo phương pháp Mô ri xô (Mauriceau): do sản phụ rặn non, rặn liên tục hoặc người đỡ đẻ kéo làm cho đầu thai nhi ngửa, cúi không tốt. Cách đỡ đầu theo phương pháp này như sau:
Quay cho thai nằm sấp, đầu dưới khớp vệ.
Phối hợp hai tay: người đỡ đẻ luồn một tay vào âm đạo sát xương cùng, để cho thai nhi nằm lên cánh tay (như cưỡi ngựa), cho hai ngón tay đè vào mặt trên và sát gốc lưỡi. Tay còn lại sát lưng thai nhi, dùng ngón trỏ và ngón giữa ấn mạnh vào gáy thai nhi cho đầu cúi tốt, hai ngón tay trong miệng thai nhi kéo thai nhi theo hướng xuống dưới. Sự phối hợp hai động tác này (cả hai tay) làm cho đầu cúi tốt hơn.
Sau khi ấn cho đầu thai nhi cúi, hai ngón tay trỏ và giữa nắm lấy gáy của thai nhi phối hợp với tay kia và kéo làm cho đầu thai nhi xuống sâu hơn để chuẩn bị sổ.
Khi hạ chẩm tì dưới khớp vệ, phối hợp hai tay kéo cho thai ngửa dần để cằm, mồm, mũi, trán lướt qua tầng sinh môn và sổ ra khỏi âm hộ.
Hồi sức sơ sinh thật tốt:
Trong đỡ đẻ ngôi ngược bao giờ sơ sinh cũng bị ngạt, thậm chí ngạt nặng cho nên phải chuẩn bị và hồi sức thật tốt. Nếu sau hồi sức, thể trạng sơ sinh không tốt phải chuyển ngay lên tuyến trên.
Kiểm tra và khâu tầng sinh môn thật tốt tránh chảy máu do để khoảng trống. Nếu không đảm bảo an toàn cho mẹ và con nên chuyển ngay lên tuyến trên.
Nếu sau đẻ bị chảy máu thì kiểm tra xem có bị đờ tử cung hoặc chấn thương đường sinh dục.
Nếu tiếp tục chảy máu, chuyển lên tuyến trên.
Hình: Thủ thuật Mauriceau-Smellie-West đỡ đầu hậu trong ngôi mông.
Ngôi mặt
Chẩn đoán
Là ngôi đầu ngửa tối đa, mặt thai trình diện trước eo trên. Ngôi mặt được chẩn đoán xác định trong quá trình theo dõi cuộc chuyển dạ bằng cách thăm âm đạo.
Thăm âm đạo để chẩn đoán xác định: tìm được mốc của ngôi là mỏm cằm, việc chẩn đoán xác định sẽ dễ hơn khi cổ tử cung đã mở nhưng phải cẩn thận để không làm vỡ ối, tránh chấn thương (nhãn cầu) cho thai nhi.
Xử trí tại xã
Tư vấn cho sản phụ và gia đình và chuyển tuyến trên. Nếu chuyển dạ mà ngôi thai sắp sổ (ngôi mặt cằm trước) thì có thể đỡ tại xã: để cằm cố định dưới khớp mu, sau đó miệng, mũi, trán, thóp trước lần lượt sổ ra ngoài âm hộ, rồi đến hạ chẩm. Tầng sinh môn cần được cắt rộng rãi.
Ngôi trán và ngôi thóp trước
Chẩn đoán
Là ngôi trung gian giữa ngôi mặt và ngôi chỏm, đầu không cúi hẳn mà cũng không ngửa hẳn, trán hoặc thóp trước của thai nhi trình diện trước eo trên.
Chỉ có thể chẩn đoán được qua thăm âm đạo khi cổ tử cung đã mở đủ rộng, 3cm trở lên. Thăm âm đạo có thể sờ thấy gốc mũi, hai hố mắt, trán và thóp trước (ngôi trán) hoặc sờ thấy thóp trước ở chính giữa tiểu khung (ngôi thóp trước). Thóp trước hình trám có 4 cạnh và 4 góc.
Xử trí tại xã:
Đây là ngôi thai không thể đẻ đường âm đạo, vì thế theo dõi sát các cuộc chuyển dạ đẻ ngôi đầu để phát hiện sớm, đặc biệt là các trường hợp chuyển dạ kéo dài, ngôi cao không lọt. Nếu chẩn đoán là ngôi trán hoặc ngôi thóp trước cần tư vấn và chuyển tuyến trên ngay.
Ngôi vai
Chẩn đoán
Ngôi vai (ngôi ngang) là một ngôi thai không nằm theo trục của tử cung mà nằm ngang hoặc chếch, trục của thai không trùng với trục của tử cung.
Nhìn: bụng bè ngang, nắn thấy đầu thai ở mạng sườn hoặc hố chậu, chiều cao tử cung thấp hơn so với tuổi thai.
Sờ nắn: không thấy cực thai ở đáy tử cung mà lại sờ được 2 cực ở 2 hố chậu.
Nắn trên xương vệ không thấy gì trừ khi chuyển dạ lâu vai đã lọt vào trong tiểu khung.
Phải xác định thêm xem lưng ở đâu nếu lưng trước sờ thấy diện phẳng, nếu lưng sau sờ thấy chân tay lổn nhổn.
Thăm âm đạo: thấy tiểu khung rỗng, ối rất phồng. Vai có thể nhầm với mông, nhưng có thể sờ thấy xương sườn.
Khi có chuyển dạ, nếu ối vỡ, cổ tử cung mở có thể sờ thấy mỏm vai hoặc tay thai nhi ở trong âm đạo. Có thể sờ thấy sa một bàn tay hay một cánh tay vào âm đạo, thò ra ngoài âm hộ và nhiễm khuẩn.
Xử trí tại xã
Tư vấn, thai từ 36 tuần chuyển tuyến trên theo dõi và xử trí. Đây là ngôi thai không thể đẻ đường âm đạo.
Nếu có chuyển dạ, phải chuyển lên tuyến trên sau khi cho thuốc giảm co Spasmaverin 40 mg, 2 viên uống.
Trong trường hợp ối đã vỡ cần cho ngay thuốc giảm co bóp tử cung, thông tiểu và cho kháng sinh dự phòng và chuyển tuyến ngay.
chẩn đoán và xử trí sa dây rau
Tóm tắt
Sa dây rau là một cấp cứu hàng đầu đòi hỏi xử trí nhanh chóng do nguy cơ tử vong thai nhi do chèn ép dây rau. Chuyển tuyến ngay khi phát hiện và các xử trí để giảm nguy cơ dây rau chèn ép.
Sa dây rau là tình trạng dây rau bị sa trước ngôi thai. Sa dây rau có thể xảy ra lúc còn ối (sa dây rau trong bọc ối) hay nguy hiểm hơn là sa dây rau sau khi vỡ ối.
Sa dây rau gây ra suy thai cấp do cuống rốn bị chèn ép giữa ngôi và thành chậu hông hoặc do khi bị sa ra ngoài âm đạo việc cung cấp máu của dây rau cho thai bị đình trệ do sự co thắt của các mạch máu dây rau. Nếu không lấy thai ra ngay thì có khả năng thai bị chết trong vòng 30 phút.
Chẩn đoán
Chẩn đoán thường dễ, trong quá trình chuyển dạ có thể thấy:
Sa dây rau trong bọc ối: khám âm đạo thấy dây rau nằm ở bên hoặc dưới ngôi thai nhưng vẫn trong bọc ối.
Nếu ối đã vỡ: Thăm âm đạo thấy dây rau sa trong âm đạo, có khi ra ngoài âm hộ. Sờ có thể thấy dây rau còn đập
Cổ tử cung thường chưa mở hết.
Ngôi thai còn cao, có thể là ngôi bất thường.
Xử trí tại xã
Sa dây rau trong bọc ối
Tư vấn cho sản phụ không rặn để bảo vệ ối khỏi bị vỡ.
Sản phụ nằm theo tư thế nằm đầu thấp, mông cao.
Dùng thuốc giảm co tử cung, như Nifedipin 10mg đặt dưới lưỡi 1 viên, hoặc Salbutamol viên 2mg x 2 viên uống, và Spasmaverin 40 mg, uống 2 viên
Chuyển tuyến trên, sản phụ nằm theo tư thế mông cao.
Sa dây rau khi ối đã vỡ
Xác định xem dây rau còn đập không bằng cách kẹp dây rau vào giữa hai ngón tay để xem dây rau đập mạnh, yếu hay không đập. Đồng thời nghe tim thai trên bụng mẹ.
Nếu thai còn sống:
Cho sản phụ nằm tư thế đầu thấp, đánh giá mức độ tiến triển của cuộc chuyển dạ và tình trạng thai nhi.
Nếu đủ điều kiện đẻ nhanh: cho đẻ đường dưới.
Nếu không đủ điều kiện đẻ đường dưới: chuyển tuyến trên.
Dùng thuốc giảm co tử cung như Nifedipin 10mg đặt dưới lưỡi 1 viên, hoặc Salbutamol viên 2mg x 2 viên và Spasmaverin 40 mg, uống 2 viên.
Cho 2 ngón tay vào trong âm đạo để đẩy ngôi thai lên cao để tránh chèn ép vào dây rau.
Nếu dây rau sa ra ngoài âm hộ: nhẹ nhàng bọc dây rau bị sa vào gạc lớn tẩm huyết thanh mặn đẳng trương 9‰ ấm, chuyển ngay lên tuyến trên.
Tư vấn sản phụ không nên rặn và những diễn biến xấu có thể xảy ra đối với thai.
Nếu xác định là thai đã chết (dây rau hết đập, không nghe thấy tim thai) thì không còn là cấp cứu nữa.
Giải thích cho sản phụ và người nhà rồi chuyển lên tuyến trên.
Chỉ giữ lại ở cơ sở nếu là ngôi đầu và cuộc đẻ sắp kết thúc. Theo dõi để cuộc đẻ tiến triển bình thường.
chẩn đoán và xử trí dọa đẻ non và đẻ non
Tóm tắt
Chuẩn bị sẵn sàng cho chuyển tuyến trong mọi trường hợp dọa đẻ non hay đẻ non. Tuy nhiên, người đỡ đẻ tại xã cần có các kỹ năng chăm sóc sơ sinh căn bản.
Dọa đẻ non và đẻ non là hiện tượng thai nghén bị đe dọa hay bị chuyển dạ đẻ khi thai chưa đủ tháng nhưng vẫn có thể sống được, trong vòng từ hết 22 đến hết 37 tuần tuổi (dưới 259 ngày).
Dọa đẻ non
Chẩn đoán
Tuổi thai từ hết 22 đến dưới 37 tuần.
Chiều cao tử cung phù hợp với tuổi thai.
Có cơn co tử cung gây đau bụng.
Cổ tử cung còn dài đóng kín.
Có thể có ra máu hay chất nhầy mầu hồng âm đạo.
Nếu có siêu âm thấy rau bám bình thường, tim thai đập đều.
Xử trí tại xã :
Nằm nghỉ tuyệt đối, phục vụ tại giường, nên nằm nghiêng trái cho tới khi hết cơn co, hết ra máu.
Tư vấn lý do cần nằm nghỉ để giảm cơn co.
Cho ngậm dưới lưỡi nifedipin 10mg x 1 viên, hoặc uống salbutamol 2 mg x 2 viên/ chia 2 lần trong ngày, và spasmaverin 40 mg x 4 viên/chia 2 lần trong ngày.
Nếu tiến triển không tốt thì tư vấn rồi chuyển tuyến trên.
Đẻ non
Chẩn đoán
Tuổi thai từ hết 22 đến dưới 37 tuần.
Cổ tử cung xóa, có khi đã mở.
Cơn co tử cung đều đặn, gây đau, tần số 3 con co trong 10 phút.
Có dịch nhầy mầu hồng hoặc máu.
Đầu ối đã thành lập.
Xử trí tại xã :
Tư vấn về lý do không thể giữ được thai.
Chuyển tuyến trên càng sớm càng tốt.
Chỉ thực hiện đỡ đẻ khi không thể chuyển đi được: đỡ đẻ ở xã như bình thường, hút nhớt kỹ cho trẻ, ủ ấm, tiêm vitamin K1 (xem bài Chăm sóc trẻ sơ sinh non tháng, nhẹ cân).
Chăm sóc mẹ: theo dõi chảy máu. Kiểm soát tử cung nếu chảy máu do sót rau, thiếu rau. Tư vấn.
Chuyển cả mẹ và con lên tuyến trên.
