Đại cương

Cài đặt các thông số máy thở tùy thuộc vào mục tiêu của thở máy, cơ học của hệ thống hô hấp (sức cản đường thờ, sức đàn của phổi và lồng ngực) và nhu cầu thông khí phút. Mặc dù mỗi bệnh nhân có những mục tiêu điều trị riêng, có thể phân các bệnh nhân thở máy thành năm nhóm®:

• Nhóm bệnh nhân có cơ học phổi và trao đổi khí bình thường
• Nhóm bệnh nhân có tắc nghẽn đường thở nặng
• Nhóm bệnh nhân suy hô hấp cấp trên nền mãn
• Nhóm bệnh nhân suy hô hấp cáp giảm oxy
• Nhóm bệnh nhân có bệnh phổi hoặc lồng ngực hạn chế.

Chỉ định, mục tiêu của thở máy

Chỉ định

• Ngưng thờ
• Nhịp thở >35 lần/phút
• PaO2 <60 mmHg với FiƠ2 > 60% (thở oxy qua mặt nạ có túi dự trữ)
• PaCƠ2 > 50 mmHg với pH < 7,35
• Dung tích sống <15 mL/kg (binh thường 65-75 mL/kg)
• Gắng sức hít vào s – 25 cmH₂0 (bình thường -50 -* – 100cmH₂O).

Mục tiêu của thở máy là đạt được khí máu động mạch bình thường với ít biến chứng nhất

• Mục tiêu khí máu động mạch:

+ pH     7,35-7,45

+ PaC0₂ 35-45 mmHg

+ Pa0₂   80-100 mmHg, tối thiểu 55-60 mmHg

• Mục tiêu Sp0₂

+ Nhóm bệnh nhân nhạy cảm oxy: Sp0₂ 88-92%

+ Nhóm bệnh nhân không nhạy cảm oxy: Spơ₂ 94-98%

• Để giảm tổn thương phổi do thở máy^[1]:

+ Áp lực bình nguyên <30 cmH₂0 hoặc áp lực đỉnh < 40 cmH₂0

+ Trong những trường hợp đặc biệt để áp lực bình nguyên < 30 cmH₂0, chấp nhận tăng PaC0₂.

+ Áp lực đẩy (Driving pressure – AP) <15 cmH₂0

+ Fi0₂ < 40%, mức chấp nhận được Fi0₂ < 60%.

Mode thở

• Sau khi đặt nội khí quản, mode thở được chọn đầu tiên là A/C, thông khí thể tích.
• Khi bệnh, nhân có khởi phát nhịp thở tự nhiên tốt, tình trạng bệnh nhân tương đối ổn định chuyển sang mode PSV, ASV hoặc SIMV.
• Khi cai máy sừ dụng mode PSV, ASV, S1MV hoặc thở tự nhiên với ống T.

Thể tích khí lưu thông VT đối với thông khí thể tích

• Cài đặt ban đầu 8 mL/kg. Đối với bệnh nhân bị tồn thương phổi cấp, ARDS, CODP đợt cấp, hen phế quản, xẹp phổi,… có thể tích phổi được thông khí giảm hoặc áp lực đường thở cao cài VT thấp từ 6 mL/kg để giảm nguy cơ tổn thương phổi.
• Tăng Vt nếu khí máu động mạch có tăng C0₂. Tuy nhiên, khuynh hướng hiện nay không dùng Vt cao. Cần chú ý là nếu bệnh nhân thở quá nhanh sẽ gây ứ C0₂ do thông khí chủ yếu ở khoảng chết xử trí bằng cách cho an thần hoặc thuốc nhóm á phiện để giảm nhịp thở. Giảm vt nếu khí máu động mạch có giảm cc>2 gây kiềm hô hấp hoặc áp lực đường thở tăng cao trường hợp này cần bù trừ để đặt thông khí phút mong muốn bằng cách tăng tần số. Có thể áp dụng công thức sau để điều chỉnh PaC0₂:    vt điều chỉnh = (PaC0₂ hiện tại X vt hiện tại)/PaC0₂ mong muốn trường hợp bệnh nhân thở nhanh trên 30 lần/phút, PaC0₂ giảm nên dừng an thần hoặc thuốc nhóm á phiện để giảm nhịp thở bệnh nhân hơn là giảm Vt. Cũng có thể cân nhắc chuyển sang mode thở PSV hoặc SIMV nếu khí máu động mạch có kiềm hô hấp mà nhip thở tự nhiên của bệnh nhân < 30 lần /phút.

Mức áp lực (pressure control level) đối với thông khí kiểm soát áp lực

• Mức áp lực ban đầu sẽ được cài đặt bằng áp lực bình nguyên (plateau pressure) ờ A/C mode, thông khí thể tích với thể tích khí lưu thông (Vt) ta mong muốn.
• Trước tiên, ta cài mode A/C thông khí thể tích với Vt ta mong muốn, đo áp lực bình nguyên là bao nhiêu, dùng trị số áp lực bình nguyên này cài đặt cho mức áp lực của thông khí áp lực.
• Nếu máy không đo được áp lực bình nguyên, mức cài áp lực băng áp lực đỉnh đối với thông khí thể tích trừ đi 5 cmH₂
• Cách đơn giản là khởi đầu cài mức áp lực 15 cmll₂0, xcm

Vt đạt được như mong muốn chưa ? Nếu Vt còn thấp thì tăng mức áp lực lên.

Mức hỗ trợ áp lực đối với mode thử PSV:

Pressure support level = p peak — p plateau

(P peak và p plateau đo được khi cho bệnh nhân thở A/C, thông khí thể tích)

Hoặc khởi đầu bằng 10 cmlỉ₂0 tăng mỗi lần 2-3 cmH₂0 cho đến khi đạt được Vt mong muốn nhưng không quá 20 cmH₂

Mức hỗ trợ áp lực thích hợp khi:

• đo được (hiển thị) 6-8 mL/kg
• Tần số thở bệnh nhân < 25-30 1/phút
• Giảm hoạt động của cơ hồ hấp đến mức tối thiểu.

Tần số thở

–       12-16 lần/ phút. Cài đặt tần số cao hơn trong trường hợp dùng Vt thấp hoặc khí máu động mạch trước lúc đặt nội khí quản có PaC0₂ cao, có thể cài tần số đến 24-28 lần phút nhưng khi cài tần số cao phải theo dõi autoPEEP. Trong trường hợp co thắt phế quản (hen phế quàn) mặc dù cài Vt thấp nhưng vẫn không cài tần số cao vì mục tiêu lúc này là giảm autoPEEP ta chấp nhận tăng CO2

• Nếu bệnh nhân có thở tự nhiên lớn hơn tần số cài đặt trên máy thờ, ta chỉnh tần số thở lên gần bằng nhịp thở của bệnh nhân để đảm bảo tỉ lệ I/E mà ta mong muốn. Nếu bệnh nhân thở nhanh quá gây ra autoPEEP phải cho an thần và/hoặc nhóm á phiện để giảm nhịp thở xuống dưới 30 lần/phút.
• Tăng tần số nếu khí máu động mạch có tăng C0₂
• Giảm tần số nếu khí máu động mạch có giảm C0₂
• Bệnh nhân đang thở mode A/C khi táng hoặc giảm tần số cần chú ý bệnh nhân có nhịp thở tự nhiên hoặc không để xác định tần số thở hiện tại cho đúng. Nếu bệnh nhân đang thở nhanh khí máu động mạch có PC0₂ giảm, ta giảm tần số trên máy thở không có ý nghĩa gì cả, lúc này phải cho an thần và/hoặc nhóm á phiện để giảm tần số thở của bệnh nhân.
• Có thể áp dụng công thức sau để điều chỉnh PaC0₂:

Tần số thở điều chỉnh = (PaC0₂ hiện tại X Tần số thở hiện tại)/PaC02 mong muốn

Thời gian hít vào hoặc tỉ lệ I/E

• Đối với máy thở chu kỳ thời gian hoặc sử dụng thông khí áp lực ta phải cài đặt thời gian hít vào hoặc cài tỉ lệ I/E. Khởi đầu cài I/E =1/2, nếu khí máu động mạch có ứ C0₂, nếu có auto PEEP cài I/E =1/3,1/4.

Đối với máy thở chu kỳ thể tích:

• Tốc độ dòng và thể tích khí lưu thông quyết định thời gian hít vào.
• Tốc độ dòng, thể tích khí lưu thông và tần số thở quyết định tỉ lệ I/E.
• Vì vậy, ta phải xem phần hiển thị trên máy để biết thời gian hít vào hoặc tỉ lệ I/E, sau đó chỉnh tốc độ dòng để đạt được I/E mong muốn.

Tốc độ dòng (peak flow)

• Đối với máy thở chu kỳ thể tích: cài đặt tốc độ dòng sẽ tùy thuộc vào I/E mà ta mong muốn.
• Đối với máy thở chu kỳ thời gian: phần lớn các máy tự động tính tốc độ dòng tùy thuộc vào thể tích khí lưu thông, thời gian hít vào, thời gian ngừng (pause time), hoặc tỉ lệ I/E ta cài đặt. Một số máy thở chu kỳ thời gian như Evita 2 dura ta phải cài đặt tốc độ dòng.
• Giảm tốc độ dòng nếu áp lực đường thở cao, chú ý tỉ lệ I/E.
• Chuyển dạng tốc độ dòng từ hình chữ nhật sang giảm dần nếu áp lực đường thở cao.
• Trong trường hợp hen phế quản, nếu có sự hiện diện cùa autoPEEP việc giảm tốc độ dòng hoặc chuyển dạng tốc độ dòng từ hình chữ nhật sang dạng giảm dần làm giảm áp lực đường thở nhưng có thể làm xấu đi tình trạng bệnh nhân do kéo dài thời gian hít vì làm tăng autoPEEP.

Sensitivity hoặc trigger

• Với trigger áp lực cài -1 hoặc -3 cmH₂0
• Với trigger dòng cài 3 đến 5 LPM

Nồng độ oxy (Fi0₂)

• Khởi đầu cài Fi0₂ 100%, đối với các trường hợp trao đồi khí bình thường có thể cài Fi0₂ 50%. Nếu bệnh nhân có tụt huyết áp giữ Fi0₂100% cho đến khi nâng được huyết áp.
• Điều chỉnh Fi0₂ dựa vào khí máu động mạch hoặc Spơ₂, nếu Pa0₂ > 300 mmHg có thề giảm nhanh Fi0₂ xuống 40%, nếu Pa0₂ =< 300 mmHg giảm từ từ Fi0₂ duy trì Sp0₂ tối thiểu 90% (tương đương Pa0₂ 60 mmHg).

• Có thể áp dụng công thức sau để điều chỉnh Pa0₂:

Fi0₂ điều chỉnh = Pa0₂ mong muốn X Fi0₂ hiện tại/Pa0₂ hiện tại

• Để tránh biến chứng do dùng oxy liều cao FiO2 cần được giảm xuống tốt nhất là  40% tối đa 60%.

PEEP (áp lực dưong tính cuối kỳ thở ra)

• Cài PEEP khi có giảm oxy máu do tổn thưong phổi lan tỏa cả hai bên (phù phổi cấp, ARDS, viêm phổi) mà Fi0₂ đã cài 60% hoặc hơn, khởi đầu 5 cmH₂0 hoặc 10 cmH₂0, sau đó tăng dần 2- 3cmH₂0, tối đa có thể đến 24 cmH₂0 để giảm Fi0₂ còn tối đa 60% và nâng spơ₂ lên tối thiểu 90% mà không làm tụt huyết áp hoặc tăng áp lực đường thở quá mức. Cách khác là cài ngay PEEP cao sau đó giảm dần PEEP theo Sp0₂ và Fi0₂ cằn nhớ phải theo dõi sát áp lực đường thở và huyết áp hoặc xác định PEEP cần thiết dựa vào đường cong thể tích-áp lực.
• Cài PEEP để làm giảm công thở trong trường hợp có PEEP nội sinh (intrisic PEEP, auto-PEEP) thường gặp trong các bệnh như COPD, hen phế quản, PEEP được cài khoảng 75% PEEP nội sinh.
• Cài PEEP thấp 5-7 c’mH₂0 để ngăn ngừa xẹp phổi.

Thở sâu (sign)

Với thể tích gấp 1,5 đến 2 lần thể tích khí lưu thông, tần số 6 đến 12 lần/giờ mục đích phòng ngừa xẹp phổi. Thường được cài trên các bệnh nhân có bệnh lí thần kinh cơ hoặc bệnh nhân bị xẹp phổi.

Cài đặt báo động (Alarm)

• Báo động áp lực thấp (Low pressure alarm): 10 cmH₂0 dưới áp lực đỉnh đường thở (PIP)
• Báo động áp lực cao (High pressure alarm): 10 cmH₂ơ trên PIP (peak inspiratory pressure), tối đa 40 cmH₂0 trừ những trường hợp co thắt phế quản nặng (hen phế quản) mức này có thể cài đến 75cmH₂
• Báo động giới hạn áp lực cao (high pressure limit): tương tự báo động áp lực cao nhưng khác là máy thở sẽ không cho áp lự^c đường thở lên quá mức này bằng cách chấm dứt ngay thì hít vào hoặc giảm tốc độ dòng xuống kết quả là tránh được chấn thương khí áp (barotrauma) nhưng Vt sẽ thấp hơn ta cài đặt.

• Báo động thông khí phút thấp (low min. voi. alarm): 90% thông khí phút cài đặt (thông khí phút cài đặt Ve = Vt X tần số thở).
• Báo động thể tích khí lưu thông thở ra thấp (low Vte alarm): 80% Vt (thể tích khí lưu thông cài đặt) hoặc Vt mong muốn đối với thông khí áp lực.

Tóm lại một số tình huống

Áp lực đường thử cao:

Có nhiều nguyên nhân, trước nhất xem có nguyên nhân nào làm tắc đường dẫn khí hay không: bệnh nhân cắn ống nội khí quản, nội khí quàn bị gập, đàm trong ống nội khí quản, tắc ống nội khí quản do nút đàm hoặc máu, tình trạng co thắt phế quản, tràn khí, tràn dịch màng phổi, thở nhanh quá gây ra mất đồng bộ giữa máy thở và bệnh nhân.. điều trị nguyên nhân. Nếu do co thắt phế quản, giảm Vt còn 5-6 mL/kg và.chấp nhận tăng PaC0₂ trong lúc chờ đợi hiệu quả của điều trị. Nếu sức đàn cùa phải giảm thì giảm Vt (5-6 mL/Kg) đồng thời tăng tần số thở để bảo đảm thông khí phút hoặc đổi dạng tốc độ dòng từ dạng hình chữ nhật sang dạng giảm dần hoặc chuyển từ thông khí thể tích sang thông khí áp lực.

Áp lực đường thở thấp:

Do đường dẫn khí bị sút, hờ, thủng đường ống, bóng (cuff) nội khí quản không bơm.

Low minute volume:

Báo động thể tích thở ra/phút thấp có thể do đường ống bị hở, có hiện tượng ứ khí phế nang (Gas trapping) do thì thở ra ngắn không đủ thời gian đề khí thoát ra hết hoặc bộ phận Flow transducer của van thở ra bị hư.

Kiềm hô hấp:

Do tăng thông khí, khí máu có pH tăng và PaC0₂ giảm: xem các khả năng:

• Bệnh nhân thờ nhanh có thể do sốt hoặc thiếu oxy —> điều chỉnh nguyên nhân, sau đó cho thuốc an thần để giảm bớt tần số thở.
• Cài tần số thở hoặc Vt cao so với nhu cầu cùa bệnh nhân: giảm tần số thở hoặc Vt hoặc cả hai, chú ý phần lớn bệnh nhân thở

máy đều còn có thở tự nhiên với tần số lớn hơn tàn số cài đặt vì vậy giảm tần số sẽ không có hiệu quả nên cân nhắc giảm Vt hoặc cho thuốc an thần.

– Đánh giá có thể chuyển sang mode thở SIMV hoặc PSV được không.

Toan hô hấp:

do giảm thông khí, khí máu có pH giảm và tăng C0₂, xử trí bằng cách tăng Vt hoặc tàn số hoặc tốc độ dòng (hoặc chỉnh I/E = 1/3,1/4 đối với máy thở chu kỳ thời gian) hoặc cả ba.

Giảm oxy

• Tăng Fi0₂
• Cài PEEP nếu có tổn thương phổi lan tỏa cả hai bên.

Tài liệu tham khảo

1. Caừo J M (2015), Pilbeam’s Mechanical Ventilation: Physiological and Clinical Applications, Elsevier Health Sciences, Netherlands.
2. Hall J, Schmidt G, Wood L (2005), Principles of Critical Care, Third Edition, McGraw-Hill Proíessional, New York.
3. Hess D R, Kacmarek R M (2014), Essentials of Mechanical Ventilation, 3rd ed, McGraw-Hill Education, New York.
4. Tobin M J (2013), Principles and Practice of Mechanical Ventilation, Third Edition, The McGraw-Hill Companies, New York.