Nằm trong nhóm bệnh lý thuyên tắc tĩnh mạch (TTTM) (Xem thêm Chương 13: Bệnh mạch máu ngoại biên, Mục 12. Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới).
Bệnh có thể gây đột tử nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời.
Chẩn đoán
Triệu chứng
Triệu chứng lâm sàng của thuyên tắc ĐMP đa dạng và không đặc hiệu. Cần tìm ngay lập tức các dấu hiệu chứng tỏ mức độ nặng của bệnh nhân trên lâm sàng, gồm: sốc, tụt huyết áp kéo dài (Huyết áp tâm thu
Triệu chứng cơ năng: Khó thở khi nghỉ ngơi hay khi gắng sức, đau ngực kiểu màng phổi, khò khè, ho máu.
Khám lâm sàng: Thở nhanh; nhịp tim nhanh, T2 mạnh; ran ẩm/nổ phổi; rung thanh giảm; tĩnh mạch cổ nổi; sưng, đau, nóng đỏ chi dưới nếu có kèm theo HKTMSCD.
Đánh giá nguy cơ thuyên tắc ĐMP trên lâm sàng: Sử dụng thang điểm Wells hoặc Geneva cải tiến ( Thang điểm cụ thể xem phần Phụ lục ).
Chiến lược chẩn đoán (theo esc 2019):
Bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc động mạch phổi có nguy cơ cao (sốc hoặc tụt ha)
Bệnh nhân có thể đi chụp MSCT động mạch phổi: Chụp MSCT xác nhận chẩn đoán và điều trị tái tưới máu nếu có thuyên tắc động mạch phổi.
Bệnh nhân không thể đi chụp MSCT do tình trạng bệnh nặng hoặc cơ sở không có điều kiện: Siêu âm tim cấp cứu tại giường, có thể tiến hành tiêu sợi huyết cấp cứu nếu trên siêu âm có tăng gánh thất phải hoặc thấy huyết khối trong các nhánh lớn động mạch phổi. Siêu âm tim cũng giúp loại trừ các nguyên nhân gây sốc, tụt áp khác. Ngoài ra có thể siêu âm tim tại giường, siêu âm tĩnh mạch chi dưới để hỗ trợ chẩn đoán.
Bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc động mạch phổi không có sốc hoặc tụt ha
Nguy cơ thuyên tắc động mạch phổi trên lâm sàng thấp/trung bình (Điểm Wells rút gọn ≤ 1): Định lượng D-dimer huyết thanh
D-dimer tăng: Chụp MSCT động mạch phổi để xác nhận chẩn đoán.
D-dimer không tăng: Loại trừ thuyên tắc động mạch phổi.
Nguy cơ thuyên tắc động mạch phổi trên lâm sàng cao (Điểm Wells rút gọn > 1): Chụp MSCT động mạch phổi để chẩn đoán xác định.
Chẩn đoán phân biệt
Các nguyên nhân khác gây sốc, tụt huyết áp, hoặc đau ngực, khó thở: như nhồi máu cơ tim cấp, đặc biệt là nhồi máu cơ tim thất phải, viêm phổi thuỳ, suy tim trái cấp, tăng áp lực ĐMP tiên phát, cơn hen phế quản, viêm màng ngoài tim, ép tim cấp, tràn khí màng phổi, gãy xương sườn, viêm khớp sụn sườn, đau cơ, đau thần kinh liên sườn.
Phân tầng nguy cơ
Phân tầng nguy cơ sau khi chẩn đoán xác định thuyên tắc ĐMP giúp định hướng chiến lược xử trí. Việc này dựa trên tình trạng huyết động, các thông số lâm sàng qua thang điểm PESI hay sPESI (Xem thêm Phụ lục), chức năng thất phải (siêu âm tim, chụp cắt lớp), các dấu ấn sinh học (men tim, D-dimer, NT-proBNP).
Nguy cơ cao: Là thuyên tắc động mạch phổi có sốc và/hoặc tụt áp, cần có chiến lược tái thông sớm.
Nguy cơ không cao: Là thuyên thuyên tắc động mạch phổi không có sốc và tụt áp, tiếp tục phân tầng nguy cơ dựa trên các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng Nguy cơ trung bình (PESI độ III-IV hoặc sPESI ≥1): Tiếp tục phân tầng nguy cơ bằng xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh
Nguy cơ trung bình – cao: Tăng gánh thất phải và/hoặc giãn thất phải trên siêu âm tim và/hoặc CT tim, kèm theo tăng các marker tổn thương tim (troponin T hoặc I) và/hoặc suy tim (BNP, NT-proBNP). Cần theo dõi sát sau khi cho thuốc chống đông, sẵn sàng tái tưới máu nếu cần.
Nguy cơ trung bình – thấp: Thăm dò chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm đều không có bất thường hoặc chỉ một trong hai bất thường. Cần cho thuốc chống đông và nhập viện theo dõi.
Nguy cơ thấp (PESI độ I, II hoặc sPESI = 0): Cho thuốc chống đông, cân nhắc cho bệnh nhân ra viện sớm và điều trị ngoại trú.
Điều trị
Điều trị hồi sức
Hồi sức hô hấp
Thở oxy qua kính hoặc mặt nạ: Đảm bảo SpO₂ > 90%.
Thông khí nhân tạo: Chỉ định đặt nội khí quản, thở máy cho bệnh nhân thuyên tắc ĐMP cấp có sốc, suy hô hấp. Nên thở máy mode VCV với thể tích khí lưu thông thấp (Vt: 6 mL/kg) để đảm bảo áp lực cao nguyên
Hồi sức huyết động
Truyền dịch: Đặt đường truyền ngoại vi và truyền không quá 500 mL dịch muối đẳng trương cho bệnh nhân thuyên tắc ĐMP cấp.
Thuốc vận mạch: Khi bệnh nhân tụt huyết áp. Có thể sử dụng Dobutamine, phối hợp với Noradrenaline (ít nguy cơ gây tăng nhịp tim hơn Dopamine, hay Adrenaline).
Điều trị tái tưới máu
Điều trị thuốc tiêu sợi huyết
Chỉ định: Được khuyến cáo điều trị cho bệnh nhân thuyên tắc ĐMP cấp có sốc, tụt huyết áp; được cân nhắc điều trị cho, bệnh nhân thuyên tắc ĐMP cấp nguy cơ tử vong sớm ở mức trung bình cao và có rối loạn huyết động. Ngoài ra, có thể cân nhắc chỉ định cho từng trường hợp chọn lọc như:
Phải hồi sinh tim phổi, mà nghi ngờ nguyên nhân ngừng tim là do thuyên tắc ĐMP. Có bằng chứng của huyết khối lan rộng (trên phim cắt lớp vi tính, hoặc có vùng giảm tưới máu rộng trên xạ hình/thông khí tưới máu phổi).
Có huyết khối di động trong buồng tim phải.
Có giảm oxy máu nặng.
Có thuyên tắc ĐMP phổi kèm theo tồn tại lỗ bầu dục.
Chống chỉ định tiêu sợi huyết: Xem thêm Chương 22 Các thuốc thường dùng trong tim mạch, Mục 13. Thuốc tiêu sợi huyêt.
Liều dùng và theo dõi: Thuốc tiêu sợi huyết được khuyến cáo hiện nay là rt-PA (Alteplase): 100 mg trong vòng 2 giờ hoặc 0,6 mg/kg trong vòng 15 phút (tối đa 50 mg)
Thời gian: Tiêu sợi huyet có hiệu quả cao nhất khi được điều trị trong vòng 48 tiếng kể từ khi xuất hiện triệu chứng. Tuy nhiên, vẫn có thể cân nhắc chỉ định ở bệnh nhân bị thuyên tắc ĐMP từ 6 – 14 ngày.
Phẫu thuật lấy huyết khối, hoặc can thiệp lấy huyết khối bằng ống thông (catheter)
Cần được thực hiện ở trung tâm ngoại khoa/can thiệp có đầy đủ trang thiết bị, và kinh nghiệm. Được cân nhắc chỉ định cho bệnh nhân thuyên tắc ĐMP cấp có sốc, tụt áp nhưng có chống chỉ định điều trị tiêu sợi huyết, hoặc điều trị tiêu sợi huyết thất bại. Đối với bệnh nhân thuyên tắc động mạch phổi cấp có huyết động ổn định, phẫu thuật lấy huyết khối hoặc can thiệp lấy huyết khối bằng catheter được cân nhắc chỉ định cho bệnh nhân nguy cơ tử vong sớm ở mức trung bình cao, có chỉ định điều trị tái tưới máu nhưng nguy cơ xuất huyết cao nếu dùng tiêu sợi huyết.
