Hội chứng ép tim cấp do tràn dịch màng ngoài tim
Lâm sàng
Chèn ép tim xảy ra khi tràn dịch màng ngoài tim gây ảnh hưởng tới huyết động.
Triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào mức độ dịch trong khoang màng ngoài tim và mức độ tiến triển của dịch màng tim. Ép tim cấp có thể xảy ra khi lượng dịch trong màng ngoài tim từ 100 – 200 mL. Trong khi đó tràn dịch màng ngoài tim mạn tính có thể lên tới 1000 mL dịch mà không có biểu hiện chèn ép tim trên lâm sàng.
Nguyên nhân
Tràn dịch màng tim có ép tim cấp
Chấn thương tim.
Sau phẫu thuật, can thiệp tim mạch: Sau thông tim, sau thăm dò điện sinh lý…
Tách thành động mạch chủ.
Xuất huyết tự phát: Thuốc chống đông máu, hội chứng huyết tán ure máu cao, xuất huyết giảm tiểu cầu…
Vỡ tim sau nhồi máu cơ tim.
Bệnh lý ác tính.
Viêm màng ngoài tim vô căn.
Hội chứng huyết tán ure máu cao.
Nhiễm khuẩn.
Nhiễm xạ.
Suy giáp.
Lupus ban đỏ hệ thống…
Triệu chứng
Hầu hết các triệu chứng thực thể là không đặc hiệu bao gồm:
Nhịp tim nhanh.
Hạ huyết áp (có thể có sốc hoặc không) kèm hạ huyết áp tư thế.
Nghe tim có thể thấy tiếng tim mờ.
Các triệu chứng giống như suy tim phải: Gan to, tĩnh mạch cổ nổi…
Dấu hiệu mạch đảo được xác định là huyết áp giảm > 10 mmHg khi bệnh nhân hít vào sâu.
Các dấu hiệu thực thể khác bao gồm đầu chi lạnh, thở nhanh, gan to và các dấu hiệu của nguyên nhân gây tràn dịch màng ngoài tim.
Trong một số bệnh cảnh nặng nề (vỡ thành tự do thất trái trong NMCT cấp, vỡ ĐM chủ trong bệnh lý tách thành ĐM chủ…) bệnh nhân thường đến viện trong bệnh cảnh ngừng tuần hoàn (thông thường là phân ly điện cơ) hoặc tụt huyết áp, choáng váng, rối loạn ý thức hay sốc.
Các triệu chứng của bệnh nguyên gây tràn dịch màng ngoài tim.
Chèn ép tim tiến triển nặng có thể dẫn đến các biến chứng bao gồm suy gan, suy thận, thiếu máu mạch mạc treo…
Các xét nghiệm trong chẩn đoán
Siêu âm tim qua thành ngực:
Là phương pháp bắt buộc phải thực hiện khi nghi ngờ có tràn dịch màng tim trên lâm sàng (có dịch ở trong khoang màng ngoài tim biểu hiện bằng các khoảng trống siêu âm). Các dấu hiệu của ép tim bao gồm:
Dấu hiệu ép nhĩ phải thì tâm trương thường bắt đầu từ cuối tâm trương và thấy rõ nhất ở mặt cắt cạnh ức trái trục ngang, dưới sườn và 4 buồng từ mỏm.
Dấu hiệu ép thất phải thường quan sát thấy tại thành trước thất phải và vùng phễu trong tư thế nằm ngửa. Trục ngang và trục dọc cạnh ức trái là hai mặt cắt thuận lợi nhất để quan sát dấu hiệu này. Cần sử dụng siêu âm TM để khẳng định dấu hiệu này. Dấu hiệu ép thất phải đơn độc trên siêu âm có thể có trước biểu hiện ép tim trên lâm sàng.
Điện tâm đồ:
Điện thế thấp của phức bộ QRS: Ở các chuyển đạo ngoại biên tổng biên độ QRS
Hình ảnh luân phiên điện học: Phức độ QRS biên độ thấp xen kẽ với phức bộ QRS biên độ cao kèm theo nhịp nhanh xoang.
Xử trí
Khi đã có chẩn đoán ép tim thì cần phải tháo dịch màng ngoài tim:
Phương pháp có thể thực hiện là chọc hút qua da với gây tê tại chỗ dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc màn tăng sáng, phẫu thuật dẫn lưu (mở khoang màng tim dưới xương ức, mở cửa sổ màng tim và cắt màng tim gần toàn bộ).
Trong trường hợp có rối loạn huyết động phải tháo dịch màng tim ngay lập tức kể cả khi không có hỗ trợ của máy siêu âm hay màn tăng sáng.
Trong khi chuẩn bị dẫn lưu dịch màng ngoài tim, bệnh nhân có thể tạm thời được hỗ trợ tuần hoàn bằng truyền tĩnh mạch dịch muối đẳng trương.
Bệnh nhân tràn dịch màng tim do hội chứng ure máu cao cần được lọc máu cấp sau khi đã giải quyết tình trạng ép tim cấp.
Các điều trị, xử trí khác tùy theo nguyên nhân gây tràn dịch màng tim.
Trường hợp đặc biệt
Tràn dịch màng ngoài tim tái phát: Cần tìm nguyên nhân, chỉ định phẫu thuật mở màng ngoài tim hoặc cắt bỏ màng ngoài tim nếu cần.
Ép tim với áp lực thấp: Thường xuất hiện trong tình trạng mất nước. Áp lực tĩnh mạch cảnh không tăng, áp lực nhĩ phải bình thường và chèn ép tim thậm chí xảy ra với lượng dịch màng ngoài tim ít. Với trường hợp này bệnh nhân có thể đáp ứng tốt với dịch truyền tĩnh mạch. Nếu có lượng dịch màng ngoài tim đáng kể thì nên được dẫn lưu.
