CẮT GAN PHẢI
Đại cương
Cắt gan là phẫu thuật cắt bỏ một phần gan bệnh lý, là biện pháp điều trị hiệu quả nhất đối với một số bệnh lý gan, đặc biệt là các bệnh lý ung thư gan nguyên phát. Cắt gan phải là phẫu thuật cắt gan lớn, bao gồm các hạ phân thuỳ 5-6-7-8, thường kèm theo cắt túi mật. Cắt gan phải là phẫu thuật thường gặp trong chuyên khoa Gan mật, tuy nhiên lại là phẫu thuật có tỷ lệ biến chứng khá cao, đặc biệt là suy gan sau mổ.
Chỉ định
Các tiêu chuẩn liên quan đến thương tổn gan:
U gan đơn độc hoặc nhiều u nhưng khu trú tại gan phải.
Kích thước: không hạn chế.
Chưa xâm lấn các mạch máu lớn như tĩnh mạch chủ, thân tĩnh mạch cửa.
Chưa có biểu hiện di căn xa: cơ hoành, phổi, não.
Sỏi đường mật trong gan có biến chứng hẹp đường mật, nhiễm trùng, chảy máu
Các tiêu chuẩn liên quan đến phần gan còn lại:
Nhu mô gan còn lại lành hoặc xơ nhẹ, thoái hóa mỡ dưới 10%.
Chức năng gan tốt: Child A
Thể tích gan còn lại đủ: >1% trọng lượng cơ thể.
Không mắc các bệnh lý: tim mạch, hô hấp, đái đường không ổn định, rối loạn đông máu…
Chống chỉ định
U gan lan toả cả 2 thuỳ.
Đã có di căn xa: phúc mạc, xương, não…
Chức năng gan: Child B, C.
Có biểu hiện tăng áp lực tĩnh mạch cửa: giãn tĩnh mạch thực quản, lách to, số lượng tiểu cầu
Bệnh lý nội khoa nặng: bệnh tim mạch, hô hấp, rối loạn đông máu…
Chuẩn bị
Người thực hiện:
Là phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hoá, gan mật.
Có kinh nghiệm phẫu thuật gan mật > 5 năm.
Có kinh nghiệm cắt gan nhỏ: thuỳ gan trái, hpt 5-6…
Người bệnh:
Người bệnh phải được làm đầy đủ xét nghiệm đánh giá tình trạng bệnh, giai đoạn bệnh, đánh giá toàn thân (tim mạch, hô hấp, đông máu).
Người bệnh phải được chụp cắt lớp vi tính đa dãy đo V gan còn lạTính tỷ lệ V gan còn lại/ P cơ thể, nếu tỷ lệ > 1% cho phép cắt gan phải, nếu tỷ lệ
Trường hợp có viêm gan virus B phải được định lượng HBV-DNA và phải được điều trị trước mổ.
Ngày trước mổ phải được vệ sinh thân thể, cạo lông bộ phận sinh dục, thụt tháo sạch, trong trường hợp cắt gan lớn phải được tẩy ruột bằng Fortrans (3 gói pha 3000ml uống trong 3h).
Người bệnh cần được giải thích đầy đủ về bệnh lý, về quy trình phẫu thuật, các tai biến rủi ro có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật.
Phương tiện:
Khung van xích nâng thành bụng.
Bộ dụng cụ đại phẫu tiêu hoá.
Bộ dụng cụ mạch máu: clamp mạch máu các loại, dụng cụ khâu nối mạch máu 4.0, 5.0…
Chỉ tiêu 3.0, 4.0, chỉ không tiêu 4.0, 5.0…
Dao mổ cắt gan: dao siêu âm (harmonic scaplel), dao CUSA, dao điện lưỡng cực…
Dự kiến thời gian phẫu thuật: 180 – 300 phút
Các bước tiến hành
Tư thế:
Người bệnh nằm ngửa, 2 tay dạng vuông góc với ngườ
Phẫu thuật viên đứng bên phải người bệnh, người phụ 1 và 2 đứng bên trái, dụng cụ viên đứng cùng bên phẫu thuật viên.
Vô cảm:
Gây mê nội khí quản, đặt sonde dạ dày, đặt sonde tiểu, vein ngoại vi và trung ương. Thường kê một gối nhỏ ở mũi ức để bộc lộ rõ đường mổ, sát trùng toàn bộ ổ bụng từ dưới núm vú đến xương mu.
Kỹ thuật:
Bước 1 – mở bụng: tùy theo thương tổn, chủ yếu mở đường dưới sườn mở rộng lên mũi ức hoặc đường chữ J.
Hình 1: Đường mổ chữ JHình 2: Đường mổ Mercedes
Bước 2: Đánh giá thương tổn đại thể ổ bụng, hạch cuống gan, tổ chức u gan. Sinh thiết tức thì tổn thương gan và phần nhu mô gan lành để xác định bản chất tổn thương và mức độ xơ gan.
Bước 3: Giải phóng gan: dây chằng tròn, dây chằng liềm, dây chằng tam giác, dây chằng vành, dây chằng gan tá tràng. Giải phóng toàn bộ gan ra khỏi mặt trước tĩnh mạch chủ dưới, thắt các nhánh tĩnh mạch gan phụ.
Bước 4: Phẫu tích kiểm soát các thành phần cuống gan: động mạch gan, tĩnh mạch cửa. Cắt túi mật, luồn sonde nhựa qua ống cổ túi mật vào ống mật chủ, cố định.
Bước 5:Cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng
Hình 3: Phẫu tích kiểm soát từng thành phần cuống gan phải hoặc toàn bộ cuống gan phải
Cặp chọn lọc động mạch gan phải và tĩnh mạch cửa phải, thấy phần gan thiếu máu chính là đường cắt gan. Mặt trên gan đường cắt theo rãnh giữa lệch sang bên phải của tĩnh mạch gan giữa. Xuất phát từ bờ dưới gan tại điểm chính giữa giường túi mật (phải giải phóng túi mật trước khi cắt gan phải), đường rạch đi chếch lên trên và vào trong tận cùng ở bờ bên phải của tĩnh mạch chủ dưới 1cm. Ở mặt dưới gan đường cắt xuất phát cũng ở giữa giường túi mật, đi qua rãnh cuống và củ đuôi rồi tiến đến sát phía trước bên của tĩnh mạch chủ dướỞ mặt sau gan: đường cắt đi song song với bờ trước bên phải của tĩnh mạch chủ dưới và luôn cách tĩnh mạch chủ dưới (đoạn sau gan) 1cm.
Cắt nhu mô gan bằng pincer, bằng dao siêu âm hoặc CUSA. Trong quá trình cắt nhu mô gan có thể cặp cuống gan toàn bộ, thời gian cặp mỗi lần không quá 15’, giữa các lần cặp nghỉ 5’. Phẫu tích và buộc toàn bộ các nhánh mạch ở diện cắt gan có thể dùng dao lưỡng cực hoặc dao siêu âm để cầm máu các nhánh nhỏ.
Các cuống mạch lớn như cuống gan phải, tĩnh mạch gan phải, nhánh tĩnh mạch gan giữa phải được khâu bằng chỉ Prolene 5.0 vắt 02 lớp.
Cầm máu diện cắt gan: sau khi cắt gan thường nâng huyết áp lên để phát hiện những điểm chảy máu, khâu cầm máu bằng các mũi chữ X với chỉ không tiêu số nhỏ (prolene 4.0, 5.0). Trường hợp rối loạn đông máu, không cầm được máu phải chèn gạc ở diện cắt gan hoặc khâu ép toàn bộ diện cắt gan.
Kiểm soát rò mật: đối với phẫu thuật cắt gan lớn sau khi cắt túi mật thường luồn ống sonde số nhỏ (6Fr) qua ống cổ túi mật vào ống mật chủ. Sau khi cắt gan sẽ bơm qua ống dẫn lưu đặt trong đường mật để xem có rò mật tại diện cắt gan. Có thể rút sonde hoặc lưu sonde trong 7-10 ngày.
Bước 6: Lau ổ bụng, đặt dẫn lưu: đặt 02 dẫn lưu tại diện cắt, đóng bụng.
Theo dõi và xử trí tai biến:
Khi người bệnh rút được ống nội khí quản thì được chuyển về bệnh phòng, thở Oxy > 48h, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch >72h, các xét nghiệm sinh hóa máu, đông máu, công thức máu được thực hiện vào ngày 1, 3, 5, 7 sau mổ. Các biến chứng sau mổ gồm các biến chứng sau:
Suy gan sau mổ: theo tiêu chuẩn Belghiti 2005 “50-50”: bilirubin>50mo/l; tỷ lệ prothrombin
Chảy máu trong ổ bụng: chảy máu qua dẫn lưu, hematocrite giảm, phải truyền máu hoặc can thiệp mổ lại cầm máu.
Rò mật: khi dịch mật qua dẫn lưu > 50ml/ngày trong 3 ngày. Theo dõi và điều trị nội khoa, giữ lại dẫn lưu ổ bụng thời gian dài và luôn mở dẫn lưu mật để giảm áp đường mật.
Chảy dịch ổ bụng: > 500ml/ngày trong > 3 ngày. Điều trị nội khoa bằng bù
Albumin, thuốc lợi tiểu…
Biến chứng khác: nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu…
