CẮT GAN TRÁI
Đại cương
Theo phân chia giải phẫu thì gan trái bao gồm hạ phân thuỳ 2, 3, 4 và thuỳ Spiegel hay còn gọi là hạ phân thuỳ 1. Tuy nhiên, thuật ngữ cắt gan trái dùng để chỉ việc cắt bỏ 3 hạ phân thuỳ 2, 3, Đây là phẫu thuật cắt gan lớn và có tỉ lệ biến chứng cao đặc biệt là biến chứng tổn thương đường mật do những bất thường giải phẫu ống phân thuỳ sau đổ vào ống gan trá
Chỉ định
Các tiêu chuẩn liên quan đến thương tổn gan:
U gan đơn độc hoặc nhiều u nhưng khu trú tại gan trái – Kích thước: không hạn chế.
Chưa xâm lấn các mạch máu lớn như tĩnh mạch chủ, thân tĩnh mạch cửa.
Chưa có biểu hiện di căn xa: cơ hoành, phổi, não.
Sỏi gan trái có hẹp đường mật
Các tiêu chuẩn liên quan đến phần gan còn lại; – Nhu mô gan còn lại lành hoặc xơ nhẹ.
Chức năng gan tốt: Child A, bilirubin trong giới hạn bình thường ở những người bệnh không tắc mật.
Thể tích gan còn lại đủ: >1% trọng lượng cơ thể (thường được đảm bảo).
Chống chỉ định
U gan lan toả cả 2 thuỳ.
Đã có di căn xa: phúc mạc, xương, não… – Chức năng gan: Child B, C.
Có biểu hiện tăng áp lực tĩnh mạch cửa: giãn tĩnh mạch thực quản, lách to, số lượng tiểu cầu
Bệnh lý nội khoa nặng: bệnh tim mạch, hô hấp, rối loạn đông máu…
Chuẩn bị
Người thực hiện:
Là phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hoá, gan mật.
Có kinh nghiệm phẫu thuật gan mật > 5 năm. – Có kinh nghiệm cắt gan nhỏ: thuỳ gan trái, hpt 5-6…
Người bệnh:
Người bệnh phải được làm đầy đủ xét nghiệm đánh giá tình trạng bệnh, giai đoạn bệnh, đánh giá toàn thân (tim mạch, hô hấp, đông máu).
Người bệnh phải được chụp cắt lớp vi tính đa dãy đo V gan còn lạTính tỷ lệ V gan còn lại/ P cơ thể, nếu tỷ lệ 1% cho phép cắt gan tráĐa phần, do thể tích gan phải còn lại chiếm 50-75% thể tích gan toàn bộ nên thể tích gan còn lại đảm bảo.
Trường hợp có viêm gan virus B phải được định lượng HBV-DNA và tốt nhất phải được điều trị trước mổ.
Ngày trước mổ phải được vệ sinh thân thể, cạo lông bộ phận sinh dục, thụt tháo sạch, trong trường hợp cắt gan lớn phải được tẩy ruột bằng Fortrans (3 gói pha 3000ml uống trong 3h).
Người bệnh cần được giải thích đầy đủ về bệnh lý, về quy trình phẫu thuật, các tai biến rủi ro có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật.
Phương tiện:
Khung van xích kéo thành bụng.
Bộ dụng cụ đại phẫu tiêu hoá (có các clamp mạch máu).
Bộ dụng cụ mạch máu: clamp mạch máu các loại, dụng cụ khâu nối mạch máu 4.0, 5.0…
Chỉ tiêu 3.0, 4.0, chỉ không tiêu 4.0, 5.0…
Dụng cụcắt gan: pince hoặc dao siêu âm (harmonic scaplel) hoặc dao CUSA, dao điện lưỡng cực…
Dự kiến thời gian phẫu thuật: 120 phút
Các bước tiến hành
Tư thế:
Người bệnh nằm ngửa, 2 tay dạng vuông góc với ngườ
Phẫu thuật viên đứng bên phải người bệnh, người phụ 1 và 2 đứng bên trái, dụng cụ viên đứng cùng bên phẫu thuật viên.
Vô cảm:
Gây mê nội khí quản, đặt sonde dạ dày, đặt sonde tiểu, vein ngoại vi và trung ương. Thường kê một gối nhỏ ở mũi ức để bộc lộ rõ đường mổ, sát trùng toàn bộ ổ bụng từ dưới núm vú đến xương mu.
Kỹ thuật:
BƯỚC 1 – mở bụng: tùy theo kích thước thương tổn mà có thể lựa chọn các đường mổ như: Đường trắng giữa trên dưới rốn, đường dưới sườn mở rộng lên mũi ức (đường Mercedes) hoặc đường chữ J bên phả
Hình 1: Đường mổ chữ JHình 2: Đường mổ Mercedes
BƯỚC 2: Đánh giá thương tổn đại thể khối u (kích thước, vị trí, bản chất tổ chức u), hạch cuống gan, số lượng u. Đánh giá tình trạng nhu mô gan (xơ, fibrose, nhiễm mỡ…). Thăm khám, đánh giá các bộ phận khác như: dạ dày, ruột non, đại tràng, lách … Sinh thiết tức thì các tổn thương ngoài gan như hạch cuống gan, nhân phúc mạc nếu nghi ngờ.
BƯỚC 3: Giải phóng gan: dây chằng tròn, dây chằng liềm, dây chằng tam giác trái, dây chằng vành trá
BƯỚC 4: Kiểm soát cuống trái:Cắt túi mật, luồn sonde nhựa số 6 hoặc catheter qua ống cổ túi mật vào ống mật chủ, khâu buộc cố định sonde. Phẫu tích kiểm soát mạch máu vào gan trái ( động mạch gan và tĩnh mạch cửa trái) bằng một trong hai cách: phẫu tích từng thành phần hoặc phẫu tích tách mảng rốn gan phần cuống gan trái,kiểm soát enbloc cuống gan trái cả ba thành phần (tĩnh mạch cửa, động mạch gan và đường mật gan trái). Các mạch này được cặp liên tục trong quá trình cắt gan trá
BƯỚC 5: Cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng
Cặp kiểm soát chọn lọc động mạch gan và tĩnh mạch cửa trái theo một trong hai phương pháp trên sẽ thấy đường ranh giới giữa phần gan thiếu máu và không thiếu máu chính là đường cắt gan.. Mặt trên gan đường cắt theo rãnh giữa(thường từ bờ trái tĩnh mạch chủ dưới đến điểm giữa giường túi mật). Ở mặt dưới gan đường cắt cũng xuất phát ở giữa giường túi mật đi về phía bờ phải đáy dây chằng tròn. Dùng dao điện rạch mở vào bao glisson, đánh dấu đường cắt gan trá
Cắt nhu mô gan bằng pincer, bằng dao siêu âm hoặc CUSA. Trong quá trình cắt nhu mô gan có thể cặp cuống gan toàn bộ, thời gian cặp mỗi lần không quá 15’, giữa các lần cặp nghỉ 5’ hoặc không (bản thân cuống trái đã được cặp chọn lọc). Phẫu tích và buộc toàn bộ các nhánh mạch ở diện cắt gan có thể dùng dao lưỡng cực, clip mạch máu hoặc dao siêu âm để cầm máu các nhánh nhỏ.
Nhu mô gan được cắt và cuống gan trái được bộc lộ rõ, cắt cuống trái gần sát bờ phải đáy dây chằng tròn và khâu buộc bằng chỉ vicryl 3.0 mũi vắt hoặc kiểu số 8. Tĩnh mạch gan trái, các nhánh bên lớn của tĩnh mạch gan giữa được khâu với chỉ prolene 4.0-
5.0 vắt.
-Kiểm tra cầm máu diện cắt gan: sau khi cắt gan xong cần kiểm tra cẩn thận và khâu cầm máu các mũi chữ X, U những điểm chảy máu, hoặc đốt điện dao lưỡng cực. Trường hợp rối loạn đông máu, không cầm được máu phải chèn gạc ở diện cắt gan hoặc khâu ép toàn bộ diện cắt gan.
Kiểm soát rò mật: Sau khi cắt gansẽ bơm nước muối sinh lý qua ống dẫn lưu đặt trong đường mật để xem có rò mật tại diện cắt gan. Nếu phát hiện điểm rò mật sẽ phải khâu kín, có thể rút sonde hoặc lưu sonde và rút sau mổ 3 tuần.
Hình 3: Ranh giới và đường cắt gan tráiHình 4: Cuống gan trái và điểm phẫu tích
BƯỚC 6: Đặt 2 dẫn lưu tại diện cắt, đóng bụng theo lớp giải phẫu.
Theo dõi và nguyên tắc xử trí tai biến, biến chứng
Khi người bệnh rút được ống nội khí quản thì được chuyển về bệnh phòng, thở Oxy trong vòng 48 – 72h sau mổ, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch hoàn toàn cho đến khi người bệnh trung tiện, các xét nghiệm sinh hóa máu, đông máu, công thức máu được thực hiện vào ngày 1, 3, 5, 7 sau mổ. Các biến chứng sau mổ gồm các biến chứng sau:
Suy gan sau mổ: theo tiêu chuẩn Belghiti 2005 “50-50”: bilirubin>50mo/l; tỷ lệ prothrombin
Chảy máu trong ổ bụng: chảy máu qua dẫn lưu, hematocrite giảm, mạch nhanh và huyết áp giảm phải truyền máu và can thiệp mổ lại cầm máu.
Rò mật: khi dịch mật qua dẫn lưu > 50ml/ngày trong 3 ngày. Theo dõi và điều trị nội khoa, giữ lại dẫn lưu ổ bụng thời gian dài và luôn mở dẫn lưu mật để giảm áp.
Tràn dịch ổ bụng: > 500ml/ngày trong > 3 ngày. Điều trị nội khoa bằng bù Albumin, thuốc lợi tiểu…
Biến chứng khác: nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu…được điều trị nội khoa với thuốc kháng sinh.
