Thăm khám cắt lớp vi tính lách được chỉ định chủ yếu trong 3 tình huóng sau đây:
Nghiên cứu những tổn thương được phát hiện bắng siêu âm.
Trong quá trinh làm bilan và theo dõi các bệnh về máu và trong một số trường hợp ung thư biểu mô (carcinome).
Đánh giá chính xác tổn thương trong chấn thương ngực bụng.
Phôi thai học và giải phẫu
Phôi thai:
Lách phát triển từ một đám tế bào trung sản mạc, nó nằm giữa mạc treo lưng đi từ dạ dày đến động mạch chủ. Tế bào trung sản mạc biệt hóa thành phần tuỷ lách. Phần treo lách được nối liền thành bao lách, phần treo này có một số thành phần mạch máu đi vào nuôi lách.
Khi được 8 tuần thai, gan quay sang phải, dạ dày sang trái theo trục đứng, lách bị kéo sang dọc bờ cong lớn dạ dày. Đáy của mạc treo lưng gắn vào phúc mạc thành sau trên thận trái tạo bằng dây chằng lách thận. Trong một số trường hợp một phần của bao lách gần như gắn vào phần trên thậntạo nên một khoảng trống như trên gan nên khi có dịch thì tích tụ tại đây.
Giải phẫu:
Lách nằm trong phúc mạc dưới sườn trái liên quan với bờ cong lớn dạ dày, đại tràng góc lách, đuôi tụy và thận trái. Lách người lớn cong lồi lên phía trên, lõm xuống phía dưới. Trục lớn theo dọc sườn 12 trái.
Lách được treo bởi dây chằng lách thận, nó liền ngay trước phúc mạc thành sau và dây chằng hoành- đại tràng trái và lách còn được giữ bởi dây chằng lách- dạ dày.
Kích thước lách được đo ba chiều: bình thường là 12x7x5cm, nặng khoảng 150g, càng có tuổi lách càng giảm kích thước và trọng lượng.
Chẩn đoán lách to thường dựa vào chủ quan nhưng được khẳng định dựa vào chiều dài >12-15cm.
Hình thái và vị trí lách rất thay đổi, đôi khi lách ở sau khi thì ở bên, trục lớn của lách nằm ngang hoặc theo hướng trước sau. Cuối cùng lách có thể “lang thang” nằm ở bụng dưới hoặc ở tiểu khung.
Chức năng lách bao gồm: thực bào, tạo máu tạo tế bào lymphô trưởng thành, miễn dịch, trữ hồng cầu.
Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính:
Trong hoàn cảnh thăm khám bụng bình thường cần phải chụp ở thì trước tiêm thuốc cản quang và thì, sau khi tiêm thuốc cản quang, bề dày lớp cắt 5-7mm. Các lớp cắt mỏng cần thực hiện với những tổn thương nhỏ. Tỷ trọng tự nhiên của lách rất đồng nhất bằng hoặc thấp hơn nhu mô gan. Trong cắt lớp xoắn ốc tiêm nhanh lách không đồng tỷ trọng ở những giây đầu, khoảng 60 giây nhu mô lách sẽ đồng tỷ trọng (homogène).
Những bất thường bẩm sinh
Lách phụ (rates accessoires):
Hay thấy trên cắt lớp vi tính, thường nằm ở rốn lách rất giống với hạch, kích thước thay đổi từ vài mm đến vài cm, bắt thuốc cản quang như nhu mô lách. Lách phụ thường phát triển sau cắt lách.
Không có lách (asplénie):
Bất thường hiếm gặp, thường hay phối hợp với các dị tật khác như 2 phổi đều có 3 thuỳ như phổi phải, gan đối xứng, bất thường về sự quay của ruột non, bất thường bẩm sinh của tim cũng như đảo ngược của động mạch chủ và tĩnh mạch chủ dưới.
Nhiều lách (polysplénie) :
Bất thường này hiém gặp, biểu hiện dưới dạng có nhiều lách nhỏ (từ 2 đến 15), thường phối hợp với sự gián đoạn (interruption) của tĩnh mạch chủ dưới với continuation azygos. Có thể thấy các bất thường của tim hoặc sự quay của ruột non.
Bệnh lý mắc phải
Lách to (splénomegalie):
Thường mất mặt lõm (concavité) của lách, đẩy các tạng lân cận. Nhu mô có thể đồng nhất hoặc không đồng nhất. Triệu chứng học của lách to rất nhiều: tăng áp lực tĩnh mạch cửa, nguồn gốc mạch máu, nhiễm khuẩn hoặc bệnh u hạt (granulomatoses), xâm lấn của u.
Lợi ích của cắt lớp vi tính:
Khẳng định lách to.
Chẩn đoán phân biệt lách to với các khối vùng dưới sườn trái hố chậu trái. Liên quan của lách với các tạng lân cận.
Chẩn đoán nguyên nhân: Tăng áp lực tĩnh mạch cửa, Lymphome, apxe, viêm nhiễm hoặc nang.
Lách to đồng nhất (homogène):
Khi lách to đơn thuần, lợi ích của cắt lớp vi tính rất hạn chế, chẩn đoán triệu chứng chủ yếu dựa vào bệnh cảnh lâm sàng và các thăm khám sinh hoá. Do bệnh lý mạch máu thường biểu hiện tăng áp lực tĩnh mạch cửa và huyết khối tĩnh mạch lách. Bệnh máu và hội chứng tăng sinh tuỷ bào (myéloprolifératifs) thường là nguyên nhân của lách to đồng nhất. Các nguyên nhân khác về máu như bệnh bạch cầu (leucémie), thiếu máu tự miễn (anémies autoimmunes) và bệnh huyết cầu tố (hémoglobinopathies), hồng cầu hình liềm (drépanocytose) thường thấy có nhồi máu và lách kích thước nhỏ có vôi hóa.
Lách to đồng nhất còn thấy ở bệnh nhân sarcoidose, viêm đa khớp dạng thấp, thận thoái hoá tinh bột (amylose rénale) hoặc bệnh Gauchen.
Lách to không đồng nhất (hétérogène):
Phân tích bệnh cảnh lâm sàng sinh hóa và hình thái tổn thương để hướng tới chẩn đoán nguyên nhân do viêm do u, do nang, nhồi máu hoặc bệnh do quá tải (maladie de surcharge). Apxe do vi khuẩn do lao, tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn (mononucléose infectieuse) là nguyên nhân chính của viêm nhiễm. Trong bệnh sarcoidose có thể thấy lách kích thước bình thường hoặc to có những nốt nhỏ gianh giới không rõ. Có vôi hoá nhỏ thường sau viêm nhiễm. U lympho bào (lymphome) và di căn là nguyên nhân chính do u.
Vôi hoá lách (calcifications spléniques):
Hay gặp đơn độc hoặc phối hợp với hạch vôi hoá hoặc viêm gan. Nốt vôi hoá thường là di chứng sau lao, sau chấn thương. Do các nguyên nhân khác thường hiếm gặp như do bệnh brucella, bệnh nấm histoplasmose, sán hydatidose, u, nhồi máu, máu tụ, vôi hoá mạch máu.
Apxe lách (abcès splénique):
Thường lách to, biểu hiện bằng 1 hoặc nhiều ổ giảm tỷ trọng. Nguyên nhân chính thường là viêm màng tim, nhiễm khuẩn do chấn thương, ngộ độc qua đường tĩnh mạch. khi có 1 ổ áp xe có thể dẫn lưu qua da. Có nhiều ổ nhỏ gặp trong bệnh cảnh nhiễm trùng huyết hoặc suy giảm miễn dịch.
Nhồi máu lách (infarctus splénique):
Thường gặp, thứ phát sau huyết khối hoặc tắc mạch, viêm màng tim. Có thể đơn độc hoặc nhiều nơi. Biểu hiện dưới dạng giảm tỷ trọng hình tam giác gianh giới rõ, đấy quay ra ngoại biên cạnh vỏ bao lách. Nhồi máu lách hoàn toàn do tắc động mạch lách, trên cắt lớp vi tính ở thì tiêm thuốc chỉ bắt rất ít thuốc ở ngoại vi. Chỉ định chụp cắt lớp trong hoàn cảnh đau dưới sườn trái.
Nhồi máu lách: Tổn thương ở ngoại vi hình tam giác giảm tỷ trọng không bắt thuốc cản quang sau tiêm đáy quay ra ngoài
U lympho bào (lymphome):
Lách to, hình nốt giảm tỷ trọng số lượng và kích thước thay đổi, khu trú ở các tạng, tổn thương ở gan phối hợp hay gặp.
Di căn:
Đó là u lách rất hay gặp, thường là nhiều ổ đôi khi chỉ có 1 ổ. Biểu hiện dưới dạng nốt giảm tỷ trọng trước và sau tiêm thuốc, đôi khi thấy hoại tử. Kích thước lách có thể bình thường hoặc lách to. Trong trường hợp nghi ngờ chẩn đoán cần sinh thiết.
Hình: Di căn lách: Nốt giảm tỷ trọng trước tiêm thuốc sau tiêm có những ổ giảm tỷ trọng
không bắt thuốc của hoại tử
Tổn thương nang (lésions kystiques de la rate):
Nguyên nhân rất hay gặp là nang sau chấn thương, chứa máu hoặc thanh dịch, đôi khi có vôi hóa. Tiền sử chấn thương gặp trong 50% các trường hợp. Nang biểu mô đơn thuần bẩm sinh (kyste epithélial simple) rất hiếm gặp. Nang chứa dịch, không bắt thuốc cản quang sau tiêm. Các nguyên nhân khác sau viêm tụy cấp, sán chó (échinococcose). U nang bạch huyết (lymphangiome kystique) thì biểu hiện bằng một hay nhiều khoang, thành nang đôi khi có vôi hóa. U máu và harmatome biểu hiện dưới dạng dịch.
Lách trong hội chứng suy giảm miễn dịch (aids):
50-70% bệnh nhân SIDA có lách to ở mức độ trung bình. Những bệnh nhân bị nhiễm HIV qua đường sinh dục thường có lách to hơn là bệnh nhân nghiện ma tuý. Trên cắt lớp vi tính thấy nhiều ổ nhỏ như apxe, có thể thấy ở cả nhu mô gan thận, có thể chuyển thành lymphôma hay sarcoma Kaposi
Mô ghép của lách (splénose):
Cấy ghép nhu mô lách trong khoang bụng sau chấn thương lách hoặc cắt lách thường không có triệu chứng. lách nhỏ này có vai trò miễn dịch. Khác với lách phụ được phát hiện sau cắt lách.
