CẮT THẬN BÁN PHẦN
Đại cương
Nhằm mục đích phải bảo tồn nhu mô thận cho những trường hợp thận bị thương tổn cả hai bên hoặc có thể sẽ bị bệnh lý cả hai, ngày nay nhờ các tiến bộ về kỹ thuật vi phẫu và việc bảo quản thận, người ta có thể cắt thận bán phần tại chỗ sau khi đã bộc lộ thận để kiểm tra cuống thận và một đôi khi còn đưa thận ra ngoài cơ thể, để xử lý các thương tổn phức tạp do chấn thương hay bị các u.
Chỉ định
Cắt thận bán phần cực trên khi niệu quản phân đôi và bể thận bệnh lý
Cắt thận bán phần do u thận
Cắt thận bán phần cực dưới có niệu quản sinh đôi và bể thận dưới bệnh lý
Chấn thương thận hoặc tổn thương do sỏi
Thông động tĩnh mạch trong thận điều trị bằng can thiệp mạch thất bại
Chống chỉ định
Người bệnh có tiền sử bệnh lý nội khoa nặng nề, không thể gây mê hoặc gây tê
Chuẩn bị
Người thực hiện:
Phẫu thuật viên (PTV) chuyên khoa tiết niệu được đào tạo (tối thiểu 3 người: 1 PTV chính 2 PTV phụ mổ)
Người bệnh:
Giải thích kỹ trước phẫu thuật nhất là các trường hợp có huyết khối TM thận hoặc di căn gan phổi, đại tràng
Vệ sinh vùng mổ
Phương tiện:
Bộ dụng cụ trung phẫu Bộ dụng cụ mạch máu Hồ sơ bệnh án:
Dự kiến thời gian phẫu thuật: 120 phút
Các bước tiến hành
Tư thế: nghiêng bên cắt thận 700
Vô cảm: gây tê tủy sống hoặc gây mê toàn thân
Kỹ thuật:
bước 1: đường mổ
Cần bộc lộ trong những điều kiện tốt nhất cuống thận và giải phóng hai cực của thận. Rạch da vùng thắt lưng qua khoảng liên sườn thứ 11 hoặc cắt xương sườn thứ 12 nếu dà
Sau khi đã mỡ khoang thận, bóc tách thận khỏi lớp mỡ quanh thận. Nói chung nên giải phóng toàn bộ thận dù là sẽ cắt bỏ cực trên hay dưới, để nhìn rõ cuống thận. Một vài trường hợp cắt thận cực dưới có thể làm tại chỗ mà không cần bộc lộ hết thận cho những người bệnh người gầy mà cuống thận dễ bóc tách.
Bước 2: phẫu tích cuống thận
Sau khi đã giải phóng thận, cần tìm niệu quản và luồn một dây chờ để làm mốc, phẫu tích lên trên tận bể thận và cũng là để đi vào cuống thận. Tìm tĩnh mạch thận, bóc tách và luồn một dây chờ, cho thấy động mạch thận ở phía sau và hơi ở phía trên của tĩnh mạch. Trong trường hợp gặp khó khăn, nhất là ở bên phải thì tìm động mạch ở phía sau và hơi ở phía trên của tĩnh mạch ở phía sau đoạn tận cùng của tĩnh mạch thận, đẩy tĩnh mạch chủ lên bằng một banh nâng mí ắt. Bóc tách và luồn một dây chờ dưới động mạch thận.
Bắt đầu phẫu tích riêng rẽ, chọn lọc, từng nhánh của động mạch thận. Thật là hiếm gặp để có được một hình ảnh chịp động mạch cho biết chính xác việc tưới máu ở vùng nhu mô thận sẽ cắt bỏ; cho nên người phẫu thuật viên bao giờ cũng phải nhớ sơ đồ phân chia của những nhánh của động mạch thận ở các vùng của mặt trước và mặt sau thận. Do đó, việc giải phóng động mạch trước bể thận hoặc sau bể thận và các nhánh của nó, cần đi xa vào trong, tùy theo vị trí khu trú của thương tổn ở thận. Việc phẫu tích lại đặc biệt phải chú ý khi mà động mạch sau bể thận, lại chạy theo đường cong lên cao; vì rằng nếu thắt nó sẽ dẫn đến nhồi máu của tất cả mặt sau của thận. Do những thay đổi của giải phẫu, trong thực tế đòi hỏi phải phẫu tích lần lượt các nhánh động mạch, tách ra khỏi đường dẫn niệu kế cận hoặc các tính mạch đi song hành với nó. Do đó dễ gây ra rách tĩnh mạch, đòi hỏi phải khâu cần dùng các banh mí mắt để kéo rộng hai mép ra. Sau khi đã tìm được các nhánh động mạch được coi là đi về vùng nhu mô thận sẽ cắt bỏ, phải kẹp lại bằng các kẹp máu nhỏ (bull – dogs), đợi một vài phút sau thấy xuất hiện vùng xanh phớt thiếu máu của vùng tương ứng với các nhánh mạch máu đó nuôi dưỡng; cũng vì vậy nếu thắt các nhánh mạch máu đó sẽ cho phép cắt bỏ đoạn nhu mô cần thiết. Sau khi đã thắt và cắt các mạch máu, việc phẫu tích phần còn lại của các thành phần của cuống thận sẽ dễ dàng.
Các tĩnh mạch thận thì nối lại với nhau, về mặt lý thuyết thì không cần phẫu tích và phân lập các tĩnh mạch chạy từ vùng bệnh lý ra. Tuy nhiên trong khi cắt thận bán phần có những tĩnh mạch bị rách hoặc bị dật đứt đi từ vùng bệnh lý ra vẫn cần thắt và cắt.
Thường thấy có nước tiểu được chảy ra qua thân của đài thận ở cực trên hoặc cực dưới của thận, có thể thắt lại, nếu biết chắc chắn là vùng cắt bỏ được dẫn lưu qua đó, còn nếu nghi ngờ chưa chắc chắn thì không can thiệp gì và sẽ khâu lại vùng mặt cắt các đài thận.
Trước khi cắt nhu mô thận, cần thận trọng không khéo luồn một dây chờ dưới động và tĩnh mạch thận để đảm bảo chẹn mạch hoặc có thể dùng các kẹp để kẹp các mạch máu khi có chảy máu lớn.
bước 3: cắt nhu mô thận
Không cần thiết phải tách bao xơ thận. Đường cắt nhu mô có thể là ngang hay chéo, chạy theo vùng có đổi mầu sẫm thiếu máu, nhưng cần giữ phẳng, cắt bằng dao điện thành một mặt cắt rõ nét qua đó có thể nhìn thấy các mạch máu hoặc đài thận.
Để hạn chế chảy máu, thao tác cắt phải nhanh và phải khâu cầm máu các vết thương mạch máu, đặc biệt với động mạch, nếu vùng thiếu máu không phù hợp với vùng cắt bỏ. Các nút khâu phải khâu bằng loại chỉ tiêu 5/0 hoặc 6/0 kiểu chữ X hoặc chữ U. Chính trong thời điểm này, việc dùng đầu ngón tay để chẹn ở phía trên mặt cắt, như kiểu chẹn cuống thận là cần thiết. Khâu đường dẫn niệu bị cắt, đài và thân đài bằng chỉ tiêu. Nếu có nghi ngờ còn đáy của đài thận để lại sau cắt, thì nên cắt thêm một mảnh tổ chức nhu mô và bằng mọi cách phải đốt đáy của đài còn để lạ
Sau khi đã đảm bảo là cầm máu tốt, lật các mảnh bao xơ còn để lại và khâu lạĐặt thận vào khoang và chú ý không để xoắn cuống thận, và để dự phòng thận bị xoắn, tốt hơn hết nên khấu cố định cực trên hay cực dưới thận vào thành sau, bằng ba mũi khâu thành hình tam giác. Khâu kín thành vết mổ có đặt một ống dẫn lưu bằng chất dẻo kiểu hút.
Theo dõi và xử trí tai biến
Theo dõi:
Chảy máu thứ phát là do khâu cầm máu không đầy đủ hoặc do bong đám tổ chức hoại tử ít xảy ra, mà nếu có, đặc biệt phải mổ lại để cầm máu hoặc cắt thận.
Hiện tượng rò nước tiểu tạm thời là do khâu đường dẫn niệu chưa tốt hoặc còn sót lại một đài bị tắc không được dẫn vào đường dẫn niệu, nước tiểu từ đó chảy vào ổ mổ. Thường sẽ hết đi dần dần nhưng có khi kéo dài một vài tuần lễ.
Suy thận tạm thời thường là do hoại tử ống thận cấp, hậu quả của việc thao tác vào cuống thận và gây ra thiếu máu thận. Nếu ở người chỉ còn một thận thì phải thẩm phân máu một số lần. Đặc biệt hiếm gặp, thường làm cho bất ngờ là trường hợp chụp niệu đồ tĩnh mạch kiểm tra sau mổ, thấy mất chức năng thận sau cắt bán phần.
Xử trí tai biến:
Tai biến chảy máu: nếu chảy máu nhiều, ống dẫn lưu ra nhiều máu đỏ. Mạch nhanh, huyết áp tụt. Cần mổ lại để kiểm tra và khâu cầm máu lạ
Rò nước tiểu: đặt ống JJ niệu quản.
