CẮT TOÀN BỘ THẬN VÀ NIỆU QUẢN
Đại cương
Có hai loại chính: cắt thận ngoài bao xơ phù hợp với phần lớn các chỉ định và cắt thận mở rộng đối với các u ác tính của thận, thận mủ do sỏi và một đôi khi do lao. Cắt thận dưới bao xơ, càng ngày càng ít được áp dụng, chỉ còn một vài chỉ định trong lấy bỏ những thận đã ghép và trong trường hợp không làm gì hơn được.
Chỉ định
Ung thư biểu mô đường tiết niệu
Cắt thận lạc chỗ
Cắt thận hình móng ngựa bên phần thận có biến chứng mất chức năng
Cắt thận ứ nước khổng lồ
Cắt thận khi thận bị thiểu sản hoặc vô sản
Cắt thận đa nang mất chức năng hoặc có biến chứng
Chống chỉ định
Người bệnh có tiền sử bệnh lý nội khoa nặng nề, không thể gây mê hoặc gây tê
Chuẩn bị
Người thực hiện:
Phẫu thuật viên chuyên khoa tiết niệu được đào tạo (tối thiểu 3 người: 1 PTV chính 2 PTV phụ mổ)
Người bệnh:
Giải thích kỹ trước phẫu thuật nhất là các trường hợp có huyết khối
TM thận hoặc di căn gan phổi, đại tràng. Vệ sinh vùng mổ
Phương tiện:
Bộ dụng cụ đại phẫu
Bộ dụng cụ mạch máu
Hồ sơ bệnh án:
Dự kiến thời gian phẫu thuật: 120 – 180 phút
Các bước tiến hành
Vô cảm:
Gây tê tủy sống hoặc gây mê toàn thân
Tư thế người bệnh
Thì cắt thận: người bệnh nằm nghiêng 900, có đệm gối ở phần thắt lưng.
Thì cắt niệu quản: người bệnh nằm ngửa hơi nghiêng về bên đối diện
Kỹ thuật: phần thận:
Bước 1: đường rạch:
Đường sườn thắt lưng bên cắt bỏ thận niệu quản dài 20cm. Đường mổ rộng sẽ thuận lợi khi lấy bỏ toàn bộ một khối khoang thận và các cơ quan ở trong như: thận, thượng thận, mỡ và các đoạn xuất phát đầu tiên của bạch mạch. Vị trí và khoảng cách cần lấy bỏ vét hạch, bạch mạch tùy thuộc vào việc chọn lựa đường mổ và vẫn còn là một vấn đề tranh cãMột số tác giả trung thành với các biện pháp ngăn ngừa di căn, lại chủ trương nạo hạch có hệ thống, để xác định được giai đoạn tiến triển của bệnh, và điều quan trọng hơn nữa là cho đến hiện nay chưa có biện pháp điều trị hữu hiệu bổ trợ đối với ung thư thận. Thì mổ quyết định là thắt được cuống thận, sau khi đã tách riêng rẽ lần lượt cuống thận, tách riêng rẽ được động mạch và tĩnh mạch thận. Thao tác này dễ hoặc khó khi mà các mạch máu bị bao bọc bởi lớp mỡ, có nhiều tuần hoàn dòng bên hoặc chi chít các tĩnh mạch, trong một đám xơ ít nhiều viêm dính hay còn bị che lẫn do thận hư dãn ứ nước to tướng.
Bước 2:
Bộc lộ thận và cuống thận: Buộc riêng rẽ động và tĩnh mạch, đảm bảo an toàn và bắt buộc cho việc phẫu tích đầy đủ cuống thận, giải phóng các mạch máu, để có khoảng cách cần thiết. Người ta có thể phát hiện một nhánh to tĩnh mạch ở sau tĩnh mạch thận trước khi thắt nó hoặc tìm thấy một nhánh phân đôi sớm của động mạch thận, như có hai cuống. Việc thắt cả một khối cuống thận có nguy cơ gây ra thông rò động – tĩnh mạch.
Việc thắt động mạch đầu tiên trước tĩnh mạch giúp cho tránh hiện tượng ứ máu ở thận. Khi thắt động mạch không cần dùng kẹp ở động mạch, mà đôi khi còn nguy hiểm nhất là ở bên trái, khi mà cái kẹp đặt ngay sát động mạch chủ, dễ có nguy cơ khi bị tuột, dẫn đến các tình huống khó xử lý. Còn ở bên phải, cần phải dùng kẹp để kẹp tĩnh mạch, khi mà tĩnh mạch thận bị ngắn và nhất là trong trường hợp cần lấy chỗ ung thư hoặc lấy thận để ghép tự thân hay đồng loại, mà cần lấy được một vánh tổ chức ở tĩnh mạch chủ, dày hơn tĩnh mạch thận thì việc khâu ghép tĩnh mạch sẽ dễ dàng. Còn ở bên trái bao giờ cũng phải phẫu tích đến cùng các tĩnh mạch thượng thận và sinh dục để buộc lại rồi mới cắt.
Bước 3:
Cần lấy bỏ các tổ chức mỡ quanh thận, lấy hết các tổ chức bệnh lý vùng thắt lưng là nguyên nhân dễ gây ra các biến chứng nhiễm trùng. Việc dẫn lưu tốt nhất là đặt một bản có nhiều ống dẫn lưu.
Phần niệu quản:
Bước 1: Cho người bệnh nằm ngửa, mổ bộc lộ niệu quản vùng hố chậu và giải phóng toàn bộ niệu quản. Trong trường hợp có u ở đường dẫn niệu, nếu mở đường dẫn niệu trước sẽ có nguy cơ cấy các tế bào ung thư ra ổ mổ.
Bước 2: Cắt niệu quản: bắt đầu mổ lấy niệu quản ở phía dưới trước, sau đó mổ lấy thận cùng niệu quản ở thì mổ vùng thắt lưng. Trong trường hợp thận lại teo nhỏ, cũng có thể bắt đầu cắt thận qua đường mổ thắt lưng rồi đẩy thận xuống hố chậu trước khi đóng vết mổ vùng thắt lưng, tiếp theo là mổ vùng hố chậu để lấy toàn bộ thận cùng niệu quản.
Bước 3: Khoét lấy một mảnh của thành bàng quang bao quanh lỗ niệu quản, bằng cách:
Có thể mở bàng quang, cắt khoét niêm mạc bàng quang quanh lỗ niệu quản, khâu kín lỗ niệu quản lại, phẫu tích đoạn niệu quản xuyên thành bàng quang và đoạn sát thành bàng quang, khâu lỗ khoét bàng quang bằng hai lớp (lớp niêm mạc và lớp cơ). Còn niệu quản được phẫu tích giải phóng đi lên cao bằng đường sau phúc mạc.
Hoặc bắt đầu phẫu tích, sau khi cắt thận đi từ trên xuống giải phóng toàn bộ niệu quản cho đến tận thành bàng quang, khoét một hình chọp rộng bàng quang cùng niệu quản. Đóng lỗ hổng bàng quang bằng hai lớp theo đường ngoài bàng quang.
Theo dõi và xử trí tai biến
Theo dõi
Chảy máu thứ phát là do khâu cầm máu không đầy đủ hoặc do bong đám tổ chức hoại tử ít xảy ra, mà nếu có, đặc biệt phải mổ lại để cầm máu hoặc cắt thận.
Hiện tượng rò nước tiểu tạm thời là do khâu đường dẫn niệu chưa tốt hoặc còn sót lại một đài bị tắc không được dẫn vào đường dẫn niệu. Nước tiểu từ đó chảy vào ổ mổ. Thường sẽ hết đi dần dần, nhưng có khi kéo dài một vài tuần lễ.
Viêm tắc tĩnh mạch chi: người bệnh sốt, chi phù nề đỏ. Siêu âm doppler huyết khối tĩnh mạch chậu trong hoặc tĩnh mạch chi dướ
Nhiễm khuẩn vết mổ: người bệnh sốt, vết mổ sưng tấy đỏ.
Nhồi máu phổi: người bệnh đột ngột khó thở, mạch nhanh, huyết áp tụt. X quang ngực: mờ bên phổi bị nhồi máu.
Xử trí
Tai biến chảy máu: nếu chảy máu nhiều, ống dẫn lưu ra nhiều máu đỏ. Mạch nhanh, huyết áp tụt. Cần mổ lại để kiểm tra và khâu cầm máu lạ
Rò nước tiểu từ phần bàng quang: đặt ống thông niệu đạo và dẫn lưu ổ dịch. Nếu sau 3 tuần, rò nhiều không giảm, cần mổ lại: khâu lại mỏm cắt bàng quang.
Viêm tắc tĩnh mạch: để chân cao, sử dụng thuốc chống đông. Kháng sinh mạnh.
Nhồi máu phổi: hồi sức tích cực, thở máy. Sử dụng thuốc chống đông, kháng sinh mạnh.
