Đại cương.
Tử vong do tai biến mạch máu não đứng hàng thứ ba sau bệnh tim mạch và ung thư. Chảy máu trong não chiếm khoảng14,8 – 40% các trường hợp tai biến mạch máu não và có tỷ lệ tử vong dao động 28 – 61% (Lebedev, 1980).
Chảy máu trong não tự phát hay còn gọi là máu tụ trong não (spontaneous intracerebal haematoma) được xem như là chảy máu tự phát do vỡ phình mạch (spontaneous aneurysmal haemorrhage). Chảy máu tự phát có thể xảy ra ở trẻ sơ sinh, trẻ em và người lớn với các biểu hiện lâm sàng khác nhau tùy thuộc vào vị trí và sự lan rộng của vùng chảy máu.
Cơ chế chảy máu:
Có 2 cơ chế chảy máu não:
Vỡ túi phồng động mạch vi thể:
Charcot và Bouchard (1868) lần đầu tiên mô tả các vi phình mạch (microaneurysms) ở động mạch thể vân (striate). Động mạch thể vân là mạch máu có thành mỏng và dễ chảy máu nên thường được gọi là động mạch chảy máu (động mạch Charcot).
Cơ chế xuyên mạch của rouchoux:
Rouchoux (1884) cho rằng: vùng chảy máu não là vùng trước đó đã xuất hiện nhồi máu não, thành mạch tại vùng nhồi máu đã bị hoại tử. Khi tuần hoàn bên được tái lập, máu được đưa đến chỗ nhồi máu, nhưng do thành mạch máu này đã bị hoại tử nên thành mạch vỡ, chảy máu và tạo thành máu tụ.
Nguyên nhân:
Ở trẻ em:
Ở trẻ sơ sinh: do đẻ non thiếu tháng; do thiếu vitamin K.
Ở trẻ em có thể do bệnh ưa chảy máu (haemophilia); chảy máu thứ phát do dị dạng động-tĩnh mạch não; hoặc chảy máu do u não.
Ở người lớn:
Do huyết áp cao và vữa xơ động mạch.
Do vỡ phình mạch máu não; dị dạng động-tĩnh mạch não (arteriovenous malformation – AVM); do u não; nhồi máu não; bệnh rối loạn đông máu; bệnh thoái hoá mạch máu não dạng tinh bột (cerebral amyloid angiopathy).
Vị trí ổ chảy máu:
Chảy máu các thùy não: hay gặp chảy máu thùy thái dương và thùy chẩm; thùy đỉnh và thùy trán ít gặp.
Chảy máu não thất.
Chảy máu bao trong: chảy máu bèo vân (putamen); chảy máu đồi thị.
Chảy máu thân não.
Chảy máu bán cầu tiểu não.
Chảy máu có thể một ổ hoặc nhiều ổ.
Chảy máu do cao huyết áp và vữa xơ động mạch hay gặp ở vị trí bao trong; thân não và bán cầu tiểu não. Loại chảy máu này hay gặp ở người có tuổi từ 50 – 60.
Chảy máu do vỡ các vi phình mạch và dị dạng động-tĩnh mạch não (AVM) và nguyên nhân không rõ ràng thường xảy ra ở người trẻ (kể cả trẻ em), khu trú thường ở não thất, các thùy não và có thể có nhiều ổ máu tụ.
Lâm sàng.
Triệu chứng chung:
Giai đoạn khởi phát:
Cách khởi phát của bệnh cũng rất khác nhau, nó tùy thuộc vào nguồn chảy máu.
Khởi phát đột ngột kiểu “sét đánh”: bệnh diễn ra không hề có triệu chứng báo trước. Người bệnh đang khỏe mạnh bỗng tự dưng đau đầu dữ dội, có cơn co cứng và đi vào hôn mê ngay; rối loạn nghiêm trọng chức phận sống và nhiều trường hợp tử vong khi chưa kịp đưa tới bệnh viện. Loại này thường do vỡ phình mạch lớn, vỡ vào não thất, thân não.
Khởi phát từ từ: một số trường hợp có dấu hiệu báo trước như đau đầu và nôn. Có một số trường hợp khác diễn biến của bệnh như sau: người nhà thấy bệnh nhân thay đổi tính nết, hay quên, hay đánh rơi đồ vật cầm trên tay hoặc biểu hiện tâm thần như rối loạn nhân cách, trầm cảm ít nói, bại nhẹ 1/2 người. Tình trạng trên có khi kéo dài một vài ngày người nhà mới phát hiện được và cho đi viện và khi chụp CLVT đã phát hiện thấy ổ máu tụ trong não. Những trường hợp như thế này tiên lượng thường thuận lợi, có thể điều trị nội khoa không cần mổ.
Giai đoạn toàn phát:
Bệnh nhân biểu hiện hôn mê hoặc bán hôn mê; thở sâu ngáy to.
Biểu hiện tăng áp lực nội sọ như buồn nôn và nôn. Cổ ưỡn ra sau hoặc đầu nằm nghiêng về một bên. Soi đáy mắt có biểu hiện ứ phù đĩa thị.
Rối loạn thần kinh thực vật: mặt ửng đỏ; mạch chậm và nảy căng. Huyết áp động mạch tăng cao. Vã mồ hôi, nhiệt độ cơ thể tăng cao; thở ngáy, tăng tiết đờm rãi, rối loạn hô hấp kiểu Cheyne Stockes.
Dấu hiệu thần kinh khu trú rõ như liệt 1/2 người; đồng tử một bên giãn; dấu hiệu Babinski (+); tổn thương dây thần kinh sọ não như liệt dây thần kinh VII trung ương.
Triệu chứng định khu:
Chảy máu bao trong:
Chảy máu bao trong chiếm 50% các trường hợp máu tụ trong não tự phát, biểu hiện liệt rất đồng đều 1/2 người đối bên với ổ máu tụ. Liệt dây thần kinh VII trung ương; bệnh nhân (BN) quay đầu và mắt về phía có ổ máu tụ. Nếu chảy máu bán cầu trái có biểu hiện rối loạn ngôn ngữ, mất lời.
Nếu chảy máu lớn, hôn mê sâu và có biểu hiện rối loạn thần kinh thực vật (TKTV): mặt đỏ, vã mồ hôi. Rối loạn hô hấp (RLHH) thở sâu nhịp thở không đều, khò khè do tăng tiết đờm rãi, mức độ nặng có thể ngừng thở; mạch chậm và huyết áp tăng cao.
Phù não tăng cao dần thường sau một vài giờ bị chảy máu; nôn, cứng gáy, ứ phù đĩa thị.
Tri giác xấu dần và hôn mê. Đồng tử lúc đầu giãn một bên dần dần giãn 2 bên, mất phản xạ ánh sáng là tiên lượng xấu.
Chảy máu thân não:
Diễn biến lâm sàng rất nặng. Bệnh nhân hôn mê sâu. Nếu chảy máu ở hành não, máu tụ chèn ép chỗ bắt chéo của bó tháp nên biểu hiện liệt hoàn toàn tứ chi. Đồng tử có khi co nhỏ cả 2 bên. Rối loạn nghiêm trọng chức phận hô hấp và tim mạch. Rối loạn TKTV biểu hiện vã mồ hôi, rung cơ, co cứng mất não. Huyết áp tăng cao vọt. Tỷ lệ tử vong rất cao, những trường hợp sống sót để lại di chứng thần kinh nặng nề.
Chảy máu bán cầu tiểu não:
Vì hố sọ sau chật chội nên số lượng máu tụ nhiều khi không lớn nhưng cũng gây tăng áp lực nội sọ rầm rộ, biểu hiện nôn nhiều, huyết áp tăng cao, rối loạn nghiêm trọng chức phận hô hấp và tim mạch. Hôn mê, bại liệt 1/2 người.
Biểu hiện dấu hiệu nhãn cầu bơi, mắt lúc thì đưa sang phải, lúc thì đưa sang trái. Liệt dây thần kinh số VI cùng bên.
Nếu chụp CLVT thấy não thất giãn to và có máu tụ bán cầu tiểu não.
Chảy máu các thùy não:
Chảy máu hay gặp ở thùy thái dương và thùy đỉnh nhiều hơn là thùy trán và thùy chẩm. Nguyên nhân hay gặp do vỡ các phình mạch hoặc dị dạng động tĩnh mạch não (AVM). Song nhiều trường hợp không xác định được nguyên nhân vì thực tế khi mổ không tìm thấy chỗ chảy máu. Đặc điểm lâm sàng:
Đau đầu xuất hiện đột ngột.
Ý thức biểu hiện u ám, bán hôn mê. Nếu chảy máu lớn có thể hôn mê sâu.
Triệu chứng thần kinh khu trú biểu hiện bại liệt nhẹ 1/2 người (có thể liệt nặng tay hoặc liệt nặng chân, nhưng nói chung liệt tay bao giờ cũng nặng hơn liệt chân). Giãn đồng tử cùng bên với ổ máu tụ. Rối loạn ngôn ngữ nếu chảy máu bán cầu đại não bên trái. Chảy máu não vùng trán hoặc chẩm nhiều trường hợp không có triệu chứng thần kinh khu trú hoặc triệu chứng thần kinh khu trú không rõ ràng.
Rối loạn thần kinh thực vật biểu hiện RLHH và tim mạch, rối loạn thân nhiệt, vã mồ hôi, rung cơ.
Phù não tiến triển gây tăng áp lực nội sọ, đau đầu, buồn nôn và nôn; ứ phù đĩa thị.
Chảy máu não thất:
Là thể rất nặng và chẩn đoán quyết định nhờ chụp CLVT. Biểu hiện lâm sàng có những đặc trưng sau:
Khởi phát đột ngột, rầm rộ, hôn mê sâu ngay.
Rối loạn nghiêm trọng chức phận hô hấp và tim mạch.
Rối loạn TKTV: mặt đỏ, vã mồ hôi; rung cơ và có những cơn co cứng mất não; tăng ALNS, nôn nhiều.
Dấu hiệu thần kinh khu trú thường khó phát hiện nếu chảy máu cả 2 não thất bên.
Chẩn đoán.
Chẩn đoán phân biệt:
Thường chẩn đoán phân biệt chảy máu trong não với nhồi máu não. Trước đây việc chẩn đoán phân biệt 2 loại bệnh này là rất khó khăn. Ngày nay nhờ CLVT việc chẩn đoán không khó khăn. Trên ảnh CLVT, vùng máu tụ có tỷ trọng cao (hyperdense) trên 70 – 75 đơn vị Hounsfield (HU), biểu hiện khối choán chỗ, đẩy đường giữa. Còn vùng nhồi máu não có tỷ trọng thấp (hypodense) hơn so với mô não lành (bình thường tỉ trọng mô não lành là 34 – 38 HU). Vùng nhồi máu não thường khu trú tương đối nông so với vỏ não.
Chẩn đoán nguyên nhân:
Chảy máu do cao huyết áp:
Thường gặp ở bệnh nhân tuổi trung bình > 45 – 50, trong tiền sử có cao huyết áp kéo dài hoặc huyết áp thường tăng cao nhưng dao động, không ổn định: huyết áp có lúc tăng cao, có lúc như bình thường.
Người ta đặt vấn đề là huyết áp cao đến mức nào thì gây chảy máu nội sọ, điều này chưa được xác định. Có tác giả cho rằng: huyết áp từ 160/90 hoặc 170/100 mmHg là có nguy cơ chảy máu não. Nhưng thực tế có bệnh nhân huyết áp cao hơn thế nhiều nhưng không gây chảy máu não.
Có nhiều bệnh nhân chảy máu não nhưng trong tiền sử không biết có cao huyết áp hay không (vì không được kiểm tra). Huyết áp cao ở thời điểm chảy máu cần phân biệt xem có phải huyết áp cao do phản ứng của TKTV hay do bệnh cao huyết áp.
Trong thực tế cho thấy những bệnh nhân có cao huyết áp là có nguy cơ cao chảy máu nội sọ do vậy cần có biện pháp đề phòng trước.
Chảy máu thứ phát do vỡ các phình mạch hoặc rách vỡ dị dạng động- tĩnh mạch não (AVM).
Về lâm sàng thường xảy ra ở người trẻ, khỏe mạnh. Bệnh khởi phát đột ngột, rầm rộ, hôn mê sâu ngay, triệu chứng định khu rõ và rối loạn nghiêm trọng chức phận sống.
Chẩn đoán căn nguyên dựa vào chụp mạch cộng hưởng từ (MRA) hoặc chụp động mạch não.
Chẩn đoán cận lâm sàng.
Chụp clvt:
Cho biết chắc chắn vị trí, kích thước ổ máu tụ, nhưng không cho biết căn nguyên chảy máu do vỡ các phình mạch, rách vỡ các AVM hoặc chảy máu do u não.
Chụp mạch cộng hưởng từ (mr angiography):
Cho biết toàn bộ hệ thống động mạch cảnh trong và hệ động mạch đốt sống- thân nền và có thể phát hiện được căn nguyên chảy máu. Tuy nhiên phương pháp này cũng không phát hiện được những vi phình mạch hoặc những dị dạng động-tĩnh mạch quá nhỏ.
Chụp động mạch não (đmn):
Hiện nay với kỹ thuật chụp động mạch não số hoá xoá nền cho biết được thì động mạch, thì tĩnh mạch và mao mạch, từ đó người ta có thể biết được các vi phình mạch và dị dạng động-tĩnh mạch rất nhỏ (vi AVM).
Trong thực tế khi tình trạng bệnh nhân quá nặng không cho phép chụp ĐMN, do vậy nhiều trường hợp cũng không phát hiện được nguyên nhân chảy máu não.
Theo Lebedev (1990): trong số 1124 bệnh nhân chảy máu dưới nhện cấp tính không phải do chấn thương được chụp động mạch não phát hiện thấy 45,9% do rách vỡ phình mạch não. Theo các tác giả khác nhau thì rách phình mạch não tạo thành máu tụ nội sọ là 17,8 – 40%.
Chọc ống sống thắt lưng (ostl):
Trong tất cả các trường hợp chảy máu dưới nhện người ta khuyên nên chọc OSTL để kiểm tra dịch não tủy (DNT) trước khi tiến hành chụp ĐMN. Nếu DNT đỏ máu là chảy máu nặng, chảy máu não thất, tiên lượng rất nặng. Nếu DNT phớt hồng chứng tỏ chảy máu không nặng, tiên lượng tương đối thuận lợi. Nếu DNT trong như bình thường mà ALNS tăng cao cần nghĩ tới khả năng máu tụ trong chất não, cần khám xét lâm sàng và cho chụp CLVT kiểm tra.
Tiên lượng.
Tiên lượng chảy máu não nói chung tùy thuộc vào các yếu tố sau:
Theo diễn biến lâm sàng:
Diễn biến lâm sàng rầm rộ, đột quị kiểu “sét đánh” thì tiên lượng rất nặng. Diễn biến lâm sàng một cách từ từ, não có khả năng bù trừ tốt hơn, tiên lượng thuận lợi.
Theo Hunt W. và Hess R. (1968) chia 5 mức độ diễn biến lâm sàng để tiên lượng đối với chảy máu não:
Mức độ I: đau đầu nhẹ, tỉnh táo, không có triệu chứng thần kinh khu trú.
Mức độ II: đau đầu nhiều, tỉnh táo nhưng kích thích tâm thần vận động, không có triệu chứng thần kinh khu trú.
Mức độ III: ý thức lơ mơ (bán hôn mê), có triệu chứng thần kinh khu trú (bại 1/2 người; giãn đồng tử, tổn thương dây thần kinh sọ não). Tử vong 30 – 40%.
Mức độ IV: hôn mê sâu; triệu chứng thần kinh khu trú rõ. Có thể có những cơn co cứng mất não; rối loạn nghiêm trọng chức phận hô hấp và tim mạch. Tử vong 50 – 80%.
Mức độ V: hôn mê rất sâu; co cứng mất não; ngừng thở phải hô hấp nhân tạo. Tử vong có thể 100%.
Vị trí ổ máu tụ:
Tiên lượng tốt đối với ổ máu tụ vùng trán, vùng chẩm. Tiên lượng xấu, cho tỷ lệ tử vong cao đối với ổ máu tụ thân não, máu tụ não thất và máu tụ tiểu não.
Kích thước ổ máu tụ:
Nếu ở cùng vị trí thì kích thước khối máu tụ càng lớn và đẩy đường giữa càng nhiều thì tiên lượng càng nặng; ổ máu tụ nhỏ đẩy đường giữa không đáng kể thì tiên lượng tốt hơn.
Bệnh lý kết hợp khác:
Bệnh nhân có bệnh lý kết hợp khác như đái đường, suy thận, suy gan, suy tim, bệnh phổi mạn tính hoặc lao phổi đang tiến triển thì tiên lượng xấu. Tuổi cao tiên lượng xấu hơn so với tuổi trẻ.
Điều trị.
Điều trị nội khoa:
Chỉ định: khi ổ máu tụ trên ảnh CLVT nhỏ, tri giác bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo hoặc hôn mê nông.
Nhưng trong quá trình điều trị, nếu theo dõi thấy tri giác bệnh nhân có xu hướng xấu đi, điểm Glasgow tụt xuống, triệu chứng thần kinh khu trú rõ hơn, có biểu hiện rối loạn hô hấp và tim mạch nặng lên cần phải xem xét và có chỉ định mổ kịp thời.
Điều trị nội khoa đảm bảo những nguyên tắc sau:
Đảm bảo thông khí tốt (thở oxy, hút đờm rãi làm thông đường thở, cần thiết có thể mở khí quản sớm).
Đảm bảo huyết áp động mạch trong giới hạn bình thường. Nếu huyết áp cao thì phải cho thuốc hạ huyết áp.
Chống phù não tích cực bằng nhiều biện pháp như: truyền mannitol (1 gr/kg trọng lượng cơ thể); lợi niệu thẩm thấu như lasix; liệu pháp corticoide (synacthène).
Thuốc chống co mạch não và hồi phục chức phận não như nimotop; cerebrolysine; nootropyl.
Nuôi dưỡng bệnh nhân bằng truyền đạm, cho ăn qua ống thông dạ dày nếu hôn mê kéo dài.
Kháng sinh chống bội nhiễm.
Phẫu thuật:
Chỉ định:
Tri giác xấu dần, chèn ép não do máu tụ ngày một tăng lên.
Máu tụ lớn, điều trị nội khoa không tốt lên.
Máu tụ lớn có nguy cơ chèn đẩy gây tụt kẹt não.
Chỉ định cân nhắc đối với các máu tụ ở các thùy não mà tri giác không xấu đi, chèn ép não không tăng lên. Nếu máu tụ vùng trán thì nên mổ để tránh di chứng tâm thần sau này.
Máu tụ tiểu não thì cần phải phẫu thuật sớm.
Vấn đề là phẫu thuật khi nào? Một số tác giả khuyên nên phẫu thuật ở những giờ đầu sau khi bị chảy máu não. Nhưng giai đoạn này thường rối loạn nghiêm trọng chức phận hô hấp và tim mạch (giai đoạn bão táp thực vật), tỷ lệ tử vong cao. Do vậy nhiều tác giả khuyên nên phẫu thuật không sớm hơn 5 – 6 ngày sau khi chảy máu não, thậm chí có thể phẫu thuật sau 2 – 3 tuần. Theo một số tác giả cho rằng nếu mổ khi BN hôn mê cho tỷ lệ tử vong trên 60%.
Chống chỉ định:
Tình trạng bệnh nhân quá nặng ở giai đoạn V theo Hunt và Hess, tức là hôn mê sâu, rối loạn nghiêm trọng chức phận sống.
Máu tụ nhỏ ở thân não với rối loạn nghiêm trọng chức phận sống.
Bệnh nhân tuổi quá cao, thể trạng chung yếu.
Bệnh nhân có kèm theo một số bệnh khác như đái đường giai đoạn biến chứng nặng, lao phổi đang tiến triển, xơ gan, suy tim, huyết áp cao ác tính.
Kỹ thuật:
Thường khoan và gặm rộng xương sọ (kích thước khoảng 2 – 3 cm là đủ rộng). Mở màng cứng. Xác định vị trí ổ máu tụ bằng chọc kim Troca, sau đó rạch vỏ não một lỗ nhỏ và vén não để vào ổ máu tụ và hút bỏ máu tụ. Tìm nguồn chảy máu để cầm máu bằng đốt điện.
Biến chứng và kết quả sau phẫu thuật.
Biến chứng:
Phù não.
Chảy máu lại do cầm máu chưa tốt hoặc sau khi mổ về huyết áp cao vọt và gây chảy máu lại. Do vậy khi mổ về nên duy trì huyết áp ở mức bình thường và phải kiểm soát được huyết áp. Ở Bệnh viện 103 đã gặp trường hợp sau mổ được 6 ngày, bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo, tiếp xúc tốt nhưng bỗng nhiên huyết áp cao đột ngột gây tràn khí phế mạc và phù phổi cấp, bệnh nhân hôn mê lại và tử vong.
Chảy máu có thể từ mép da khâu không tốt và gây máu tụ.
Nhiễm trùng vết mổ.
Viêm màng não, viêm não; áp xe não.
Rò dịch não tủy qua vết mổ.
Kết quả sau mổ:
Phụ thuộc vào một số yếu tố sau đây:
Phẫu thuật ở giai đoạn V của Hunt và Hess, theo Lebedev (1990): tử vong có thể 100%. Ở giai đoạn IV tử vong 50 – 80%. Phẫu thuật tương đối thuận lợi là giai đoạn II và III.
Nguyên nhân chảy máu:
Chảy máu do rách phình mạch có tỷ lệ tử vong cao. Theo Lebedev: tử vong là 28 – 61% trong các trường hợp phẫu thuật máu tụ do rách phình mạch não. Rách phình mạch não bao giờ cũng kèm theo co thắt mạch não, cho nên nhiều tác giả khuyên nên mổ thật sớm trong 3 ngày đầu hoặc thật muộn sau 10 – 14 ngày thì tránh được biến chứng co mạch não. Co mạch não thường xuất hiện sau 3 ngày chảy máu não và co mạch kéo dài tới 1 tuần.
Chảy máu do huyết áp cao cũng cho tỷ lệ tử vong cao. Tuy nhiên phải kiểm soát được huyết áp trong và sau mổ.
Ngoài ra kết quả phụ thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm điều trị hồi sức tích cực sau mổ.
