Bệnh học suy thận mạn
Đại cương
Suy thận mạn là hậu quả của các bệnh mạn tính của thận gây giảm sút từ từ số lượng nephron về chức năng làm giảm dần mức lọc cầu thận. Khi mức lọc cầu thận giảm xuống dưới 50% (60 ml/phút) so với mức bình thường (120 ml/phút) thì được xem là có suy thận mạn.
Suy thận mạn là một hội chứng diễn biến theo từng giai đoạn: trong giai
đoạn sớm chỉ có một số triệu chứng rất kín đáo, ngược lại vào giai đoạn cuối biểu hiện rầm rộ với hội chứng urê máu cao. Quá trình diễn biến của suy thận mạn có thể kéo dài từ nhiều tháng đến nhiều năm.
Nguyên nhân
Hầu hết các bệnh lý thận mạn tính dù khởi phát là bệnh cầu thận, bệnh ống kẽ thận hay bệnh mạch thận đều có thể dẫn đến suy thận mạn.
Bệnh viêm cầu thận mạn
Hay gặp nhất, chiếm 40%. Viêm cầu thận mạn ở đây có thể nguyên phát hay thứ phát sau các bệnh toàn thân: lupus ban đỏ hệ thống, đái đường, Scholein Henon.
Bệnh viêm thận bể thận mạn
Chiếm tỷ lệ khoảng 30%. Trong đó viêm thận bể thận mạn trên bệnh nhân có sỏi thận tiết niệu là nguyên nhân thường gặp ở Việt Nam.
Bệnh viêm thận kẽ
Thường do dùng thuốc giảm đau dài ngày (Phénylbutazone), tăng acid uric máu, tăng calci máu.
Bệnh mạch thận
Xơ mạch thận lành tính hoặc ác tính.
Huyết khối vi mạch thận.
Viêm quanh động mạch dạng nút.
Tắc tĩnh mạch thận.
Bệnh thận bẩm sinh do di truyền hoặc không di truyền
Thận đa nang.
Loạn sản thận.
Hội chứng Alport.
Bệnh thận chuyển hóa (Cystinose, Oxalose).
Bệnh hệ thống, chuyển hoá
Đái tháo đường
Các bệnh lý tạo keo: Lupus
Hiện nay nguyên nhân chính gây suy thận mạn ở các nước phát triển chủ yếu là các bệnh lý về chuyển hóa và mạch máu thận (đái tháo đường, bệnh lý mạch máu thận) trong khi các nước đang phát triển nhóm nguyên nhân do vi trùng vẫn còn chiếm ưu thế với tỷ lệ cao.
Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng
Phù: tuỳ thuộc vào nguyên nhân gây suy thận mạn mà bệnh nhân có thể phù nhiều hay ít, nhiều trường hợp phù rất lớn đe doạ đến tính mạng.
Thiếu máu thường gặp, thiếu máu nhẹ hay nặng tuỳ từng giai đoạn. Trong viêm cầu thận mạn thiếu máu rất rõ.
Tăng huyết áp khoảng 80% bệnh nhân, cần lưu ý các trường hợp tăng huyết áp ác tính.
Suy tim thường là ở giai đoạn muộn và bệnh nhân rất nặng.
Hội chứng tăng ure máu trên lâm sàng:
Dấu chứng về tiêu hoá, thường là chán ăn, nôn và buồn nôn, tiêu chảy…
Dấu chứng về thần kinh như nhức đầu, mất ngủ, kích thích hoặc hôn mê tuỳ từng giai đoạn.
Dấu chứng về hô hấp thường là khó thở và rối loạn nhịp thở.
Dấu chứng về tim mạch: mạch nhanh, huyết áp tăng ở giai đoạn đầu, có thể có tiếng cọ màng tim hay rối loạn nhịp.
Ngứa ngoài da.
Chuột rút.
Dấu chứng xuất huyết có thể gặp ngoài da hay nội tạng.
Cận lâm sàng
Công thức máu thấy thiếu máu.
Ure, creatinin máu tăng
Rối loạn điện giải và kiềm toan.
Protein niệu dương tính
Ngoài ra một số xét nghiệm khác có thể tìm được nguyên nhân suy thận mạn: siêu âm, Xquang bụng không chuẩn bị, CT-scan ổ bụng …
Điều trị
Điều trị nội khoa
Ăn nhạt khi có phù và huyết áp cao.
Tránh dùng các thức ăn có nhiều kali.
Hạn chế thịt và cá tuỳ thuộc vào tình trạng tăng ure máu.
Lượng nước đưa vào khoảng 300-500 ml cộng với lượng nước tiểu trong một ngày.
Sử dụng các thuốc tăng huyết áp khi có huyết áp tăng.
Kháng sinh được sử dụng trong những trường hợp có tình trạng nhiễm trùng, nhưng thận trọng đối với các kháng sinh độc cho thận, cần giảm liều khi dùng kháng sinh ở những bệnh nhân này.
Các phương pháp khác
Lọc máu ngoài thận: thẩm phân màng bụng, thận chu kỳ.
Ghép thận.
Tiến triển và tiên lượng
Bệnh nhân bị suy thận mạn tiến triển ngày càng nặng dần cho dù là nguyên nhân gì đi nữa.
Bệnh có thể dẫn đến tử vong nếu không được chạy thận nhân tạo chu kỳ hay ghép thận kịp thời.
Chăm sóc bệnh nhân bị suy thận mạn
Nhận định tình hình
Đánh giá bằng cách hỏi bệnh
Bệnh nhân có bị phù bao giờ chưa?
Từ trước đến nay có rối loạn tiểu tiện không?
Có tiền sử bị tăng huyết áp không?
Có hay bị rối loạn tiêu hoá không?
Có bị nhức đầu hay chóng mặt không?
Tình hình sức khoẻ có giảm sút so với trước đây không?
Tình trạng điều trị và chăm sóc trước đây về bệnh thận nếu có.
Tình trạng bệnh tật của gia đình bệnh nhân.
Đánh giá bằng quan sát
Đánh giá bệnh nhân về tinh thần, tổng trạng chung của bệnh nhân.
Có buồn nôn và nôn không?
Tình trạng hô hấp và hơi thở của bệnh nhân như thế nào?
Các dấu hiệu về da, niêm mạc như thế nào?
Tình trạng đi cầu và tính chất phân của bệnh nhân
Màu sắc và số lượng nước tiểu
Thăm khám bệnh nhân
Kiểm tra các dấu hiệu sống.
Đo số lượng nước tiểu.
Khám các cơ quan:
Bụng: tràn dịch, thận có lớn không, các điểm đau…
Hô hấp: nhịp thở, kiểu thở, mùi…
Tim mạch: nhịp tim, các tiếng tim bất thường…
Thu nhận thông tin
Thu nhận qua gia đình bệnh nhân.
Qua hồ sơ, phiếu điều trị và chăm sóc.
Chẩn đoán điều dưỡng
Qua phần nhận định như trên, người điều dưỡng có được một số chẩn đoán ở bệnh nhân suy thận mạn như sau:
Nhức đầu, mất ngủ do tăng ure máu.
Chán ăn, buồn nôn do tăng ure máu.
Tăng thể tích dịch ngoại bào do ứ nước và muối.
Số lượng nước tiểu giảm do giảm chức năng lọc cầu thận.
Nguy cơ nhiễm trùng do sức đề kháng giảm.
Lập kế hoạch chăm sóc
Người điều dưỡng phân tích, tổng hợp và đúc kết các dữ kiện để xác định nhu cầu cần thiết của bệnh nhân, từ đó lập ra kế hoạch chăm sóc. Khi lập kế hoạch chăm sóc phải xem xét đến toàn trạng bệnh nhân, đề xuất vấn đề ưu tiên, vấn đề nào cần thực hiện trước và vấn đề nào thực hiện sau.
Chăm sóc cơ bản
Để bệnh nhân nghỉ ngơi, nằm đầu cao.
Giải thích cho bệnh nhân và gia đình về tình trạng bệnh tật.
Ăn đầy đủ năng lượng.
Vệ sinh sạch sẽ hàng ngày.
Thực hiện các y lệnh
Cho bệnh nhân uống thuốc và tiêm thuốc theo chỉ định.
Làm các xét nghiệm cơ bản.
Theo dõi
Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở nếu có bất thường phải báo bác sĩ ngay.
Số lượng và màu sắc nước tiểu.
Theo dõi một số xét nghiệm như: ure và creatinin máu, protein niệu, công thức máu, nếu có bất thường phải báo cho bác sĩ ngay.
Theo dõi các biến chứng của bệnh
Giáo dục sức khoẻ
Bệnh nhân và gia đình cần phải biết về nguyên nhân, cách phát hiện bệnh, cách phòng bệnh và thái độ xử trí cũng như cách chăm sóc bệnh nhân suy thận mạn.
Thực hiện kế hoạch chăm sóc
Đặc điểm của bệnh nhân suy thận mạn là tình trạng tăng ure máu, rối loạn nước, điện giải cũng như các biến chứng khác do suy thận mạn gây nên. Bệnh nhân có thể tử vong do những biến chứng của bệnh.
Thực hiện chăm sóc cơ bản
Đặt bệnh nhân nằm nghỉ ở tư thế đầu cao.
Động viên, trấn an bệnh nhân.
Luôn giữ ấm cơ thể bệnh nhân.
Quan sát và theo dõi các dấu hiệu sinh tồn.
Chế độ ăn uống:
Nước uống: cần căn cứ vào tình trạng bệnh nhân, tình trạng huyết áp và lượng nước tiểu. Lượng nước đưa vào kể cả ăn và uống khoảng 300 ml cộng với lượng nước tiểu trong ngày.
Chế độ ăn đối với bệnh nhân suy thận mạn cần đảm bảo cho bệnh nhân một lượng calo đầy đủ. Bệnh nhân suy thận càng nặng càng cần đến nhiều calo để giảm bớt sự giáng hóa cơ thể. ít nhất cũng phải đạt 35 kcalo/kg trọng lượng/24 giờ.
Ăn nhạt, thức ăn dễ tiêu, đảm bảo năng lượng và nhiều vitamin (đối với bệnh nhân vô niệu cần hạn chế hoa quả có nhiều K+ như: chuối, cam, quýt,…). Lượng đạm đưa vào cũng cần căn cứ vào tình trạng ure máu của bệnh nhân.
Ure máu dưới 0,5g/l có thể cho bệnh nhân ăn nhiều đạm thực vật, ít
đạm động vật, số lượng đạm đưa trong một ngày vào khoảng 0,25 g/kg trọng lượng cơ thể.
Ure máu từ 0, 5 đến 1g/l, nên dùng đạm thực vật, không dùng đạm động vật và lượng đạm đưa vào trong ngày ít hơn 0,25 g/kg trọng lượng.
Ure máu trên 1g/l chế độ ăn chủ yếu là glucid và một số acid amin cần thiết.
Vệ sinh hàng ngày cho bệnh nhân: hàng ngày vệ sinh răng miệng và da
để tránh các ổ nhiễm khuẩn, phát hiện sớm các ổ nhiễm trùng để có hướng điều trị cho bệnh nhân. áo, quần, vải trải giường và các vật dụng khác phải luôn được sạch sẽ.
Thực hiện các y lệnh
Thực hiện đầy đủ các y lệnh khi dùng thuốc, như: các thuốc tiêm, thuốc uống. Trong quá trình dùng thuốc nếu có bất thường phải báo cho bác sĩ biết.
Thực hiện các xét nghiệm:
Các xét nghiệm về máu như: công thức máu, ure, creatinin, điện giải đồ và dự trữ kiềm.
Các xét nghiệm siêu âm, điện tim.
Các xét nghiệm về nước tiểu: hàng ngày phải theo dõi kỹ số lượng và màu sắc nước tiểu.
Các xét nghiệm cần làm là: protein, ure, creatinin và tế bào, vi trùng.
Theo dõi
Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở của bệnh nhân.
Các dấu chứng của tình trạng tăng ure máu trên lâm sàng.
Cân nặng bệnh nhân, dấu hiệu phù.
Số lượng và màu sắc nước tiểu.
Theo dõi chức năng thận thông qua các xét nghiệm ure, creatinin máu và nước tiểu, hệ số thanh thải creatinin.
Theo dõi các dấu hiệu lâm sàng và các xét nghiệm để phát hiện rối loạn nước, điện giải toan kiềm.
Theo dõi các dấu hiệu của tăng K+ máu trên lâm sàng và điện tim.
Theo dõi các dấu hiệu của hạ Ca++ máu.
Giáo dục sức khoẻ
Bệnh nhân và gia đình cần phải biết về nguyên nhân, cách phát hiện bệnh, cách phòng bệnh và thái độ xử trí cũng như cách chăm sóc bệnh nhân bị suy thận mạn.
Điều dưỡng viên phải hướng dẫn cho bệnh nhân và gia đình bệnh nhân chế độ ăn cần thiết cho người bị suy thận và cách theo dõi chế độ ăn uống đúng quy định.
Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân cần biết về sự cần thiết chạy thận nhân tạo chu kỳ ở những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối.
Đánh giá chăm sóc
Tình trạng bệnh nhân sau khi đã thực hiện y lệnh và thực hiện kế hoạch chăm sóc so với lúc ban đầu của người bệnh mới vào viện để đánh giá tình hình bệnh tật:
Quan sát tình trạng hô hấp có cải thiện không?
Quan sát số lượng, màu sắc của nước tiểu so với ban đầu.
Tình trạng thần kinh và tiêu hoá của bệnh nhân.
Các dấu hiệu sinh tồn có gì bất thường hay tốt lên không?
Đánh giá chăm sóc điều dưỡng cơ bản có được thực hiện và có đáp ứng được với yêu cầu của người bệnh không?
Những vấn đề sai sót hoặc thiếu cần bổ sung vào kế hoạch chăm sóc và điều trị để thực hiện.
Các biến chứng xuất hiện.
