Bệnh học của suy tim
Đại cương
Tại châu Âu trên 500 triệu dân, tần suất suy tim ước lượng từ 0,4-2% nghĩa là có từ 2 triệu đến 10 triệu người bị suy tim. Tại Hoa Kỳ, con số ước lượng là 2 triệu người suy tim trong đó 400.000 ca mới mỗi năm. Tần suất chung là khoảng 1-3% dân số trên thế giới và trên 5% nếu tuổi trên 75. Tại nước ta chưa có thống kê chính xác, nhưng nếu dựa vào số dân 70 triệu người thì có đến 280.000-4.000.000 người suy tim cần điều trị.
Suy tim là trạng thái bệnh lý, trong đó cơ tim mất khả năng cung cấp máu theo yêu cầu cơ thể, lúc đầu khi gắng sức rồi sau đó cả khi nghỉ ngơi. Quan niệm này đúng cho đa số trường hợp, nhưng chưa giải thích được những trường hợp suy tim có cung lượng tim cao và cả trong giai đoạn đầu của suy tim mà cung lượng tim còn bình thường.
Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Nguyên nhân
Nguyên nhân của suy tim trái
Nhồi máu cơ tim.
Viêm cơ tim do nhiễm độc, nhiễm trùng.
Các bệnh cơ tim.
Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, cơn cuồng động nhĩ, rung nhĩ nhanh.
Cơn nhịp nhanh kịch phát thất.
Bloc nhĩ thất.
Tăng huyết áp động mạch.
Hở, hẹp van động mạch chủ đơn thuần hay phối hợp.
Hẹp eo động mạch chủ.
Tim bẩm sinh.
Nguyên nhân của suy tim phải
Hẹp van hai lá là nguyên nhân thường gặp nhất.
Các bệnh phổi mạn tính như: hen phế quản, viêm phế quản mạn, lao xơ phổi, giãn phế quản.
Nhồi máu phổi gây tâm phế cấp.
Gù vẹo cột sống, dị dạng lồng ngực.
Bệnh tim bẩm sinh như: tứ chứng Fallot, thông liên nhĩ, thông liên thất.
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, tổn thương van ba lá.
Một số nguyên nhân ít gặp như u nhầy nhĩ trái…
Nguyên nhân của suy tim toàn bộ
Ngoài 2 nguyên nhân trên của suy tim dẫn đến suy tim toàn bộ, còn gặp các nguyên nhân sau:
Các bệnh cơ tim giãn.
Suy tim toàn bộ do cường giáp trạng.
Thiếu vitamin B1, thiếu máu nặng.
Cơ chế bệnh sinh
Chức năng huyết động (cung lượng tim) của tim phụ thuộc vào 4 yếu tố: tiền gánh, hậu gánh, sức co bóp cơ tim và nhịp tim.
Tiền gánh: là độ kéo dài của các sợi cơ tim sau tâm trương, tiền gánh phụ thuộc vào lượng máu dồn về thất và được thể hiện bằng thể tích và áp lực máu trong tâm thất thì tâm trương.
Hậu gánh: là sức cản mà tim gặp phải trong quá trình co bóp tống máu, đứng hàng đầu là sức cản ngoại vi, hậu gánh tăng thì tốc độ các sợi cơ tim giảm, do đó thể tích tống máu trong thì tâm thu giảm.
Sức co bóp cơ tim: sức co bóp cơ tim làm tăng thể tích tống máu trong thì tâm thu, sức co bóp cơ tim chịu ảnh hưởng của thần kinh giao cảm trong cơ tim và lượng cathecholamin lưu hành trong máu.
Tần số tim: tần số tim tăng sẽ tăng cung lượng tim, tần số tim chịu ảnh hưởng của thần kinh giao cảm trong tim và lượng cathecholamin lưu hành trong máu.
Trong suy tim, cung lượng tim giảm, nên trong giai đoạn đầu sẽ có tác dụng bù trừ:
Máu ứ lại tâm thất làm các sợi cơ tim bị kéo dài ra, tâm thất giãn, sức tống máu mạnh hơn nhưng đồng thời cũng tăng thể tích cuối tâm trương.
Dày thất do tăng đường kính các tế bào, tăng số lượng ti lạp thể, tăng số đơn vị co cơ mới đánh dấu giai đoạn bắt đầu sự giảm sút chức năng co bóp cơ tim. Khi các cơ chế bù trừ bị vượt quá, suy tim trở nên mất bù và các triệu chứng lâm sàng sẽ xuất hiện.
Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của suy tim
Suy tim trái
Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng cơ năng: có 2 triệu chứng chính: khó thở và ho. Khó thở là triệu chứng thường gặp nhất. Lúc đầu khó thở khi gắng sức, về sau khó thở từng cơn, có khi khó thở đột ngột, khó thở tăng dần. Ho hay xảy ra vào ban đêm khi bệnh nhân gắng sức, đôi khi đờm có lẫn máu.
Triệu chứng thực thể: khám tim: nhìn thấy mỏm tim lệch về phía bên trái, nghe được các triệu chứng có thể phát hiện được nguyên nhân của suy tim trái. Ngoài ra còn nghe được một tiếng thổi tâm thu nhẹ ở mỏm tim, đó là dấu hiệu của hở van hai lá cơ năng.
Khám phổi: nghe được ran ẩm ở cả hai đáy phổi. Trong trường hợp cơn hen tim có thể nghe được nhiều ran rít, ran ẩm cả hai đáy phổi dâng lên đỉnh phổi.
Huyết áp: huyết áp tối đa bình thường hay giảm, huyết áp tối thiểu bình thường.
Triệu chứng cận lâm sàng
X quang tim phổi (phim thẳng): tim to, nhất là các buồng tim bên trái, nhĩ trái lớn hơn trong hở hai lá, thất trái giãn biểu hiện cung dưới trái phồng và dày ra, phổi mờ nhất là vùng rốn phổi.
Điện tâm đồ: có thể tăng gánh tâm trương hoặc tâm thu thất trái. Trục trái, dày thất trái.
Siêu âm tim: kích thước buồng tim trái giãn to, siêu âm còn cho biết được sự co bóp của vách tim cũng như đánh giá chính xác được chức năng của thất trái.
Thăm dò huyết động: có điều kiện thông tim chụp mạch, đánh giá chính xác mức độ nặng nhẹ của một số bệnh van tim.
Suy tim phải
Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng cơ năng:
Khó thở nhiều hay ít tuỳ theo mức độ suy tim, khó thở thường xuyên, nhưng không có cơn khó thở kịch phát như suy tim trái.
Xanh tím nhiều hay ít tuỳ theo nguyên nhân và mức độ của suy tim phải.
Triệu chứng thực thể: chủ yếu là ứ máu ngoại biên, thể hiện:
Gan to đều, bờ tù, mặt nhẵn, ấn đau tức, khi điều trị tích cực bằng trợ tim và lợi tiểu gan sẽ nhỏ lại, hết điều trị gan to ra gọi là đàn xếp, cuối cùng vì ứ máu lâu ngày gan không thu nhỏ lại được gọi là xơ gan tim. Gan có đặc điểm là bờ sắc, mật độ chắc.
Tĩnh mạch cổ nổi to, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+) ở tư thế 45o.
Áp lực tĩnh mạch trung ương và áp lực tĩnh mạch ngoại biên tăng cao.
Phù mềm lúc đầu ở hai chi dưới về sau suy tim thường phù toàn thân, có thể kèm theo cổ trướng, tràn dịch màng phổi.
Tiểu ít, lượng nước tiểu khoảng 200-300 ml trong 24 giờ.
Khám tim: nghe được nhịp tim nhanh, có khi có tiếng ngựa phi phải, có thể nghe được tiếng thổi tâm thu ở van ba lá do hở ba lá cơ năng do giãn buồng thất phải.
Huyết áp động mạch tối đa bình thường, huyết áp tối thiểu tăng.
Triệu chứng cận lâm sàng
X quang tim phổi: phổi mờ, cung dưới phải giãn, mỏm tim hếch lên do thất phải giãn. Trên phim nghiêng trái mất khoảng sáng sau xương ức.
Điện tâm đồ: trục phải, dày thất phải.
Siêu âm tim: chủ yếu thất phải giãn to, trong nhiều trường hợp thấy tăng áp động mạch chủ.
Thăm dò huyết động: áp lực cuối kỳ tâm trương thất phải tăng, áp lực động mạch chủ thường tăng.
Suy tim toàn bộ
Biểu hiện các triệu chứng, như:
Bệnh nhân khó thở thường xuyên, phù toàn thân.
Tĩnh mạch cổ nổi to.
áp lực tĩnh mạch tăng cao.
Gan to nhiều.
Thường có cổ chướng, tràn dịch màng phổi.
Huyết áp tối đa giảm, huyết áp tối thiểu tăng.
Tim to toàn bộ trên phim chụp X quang tim phổi.
Điện tâm đồ: có thể biểu hiện dày cả hai thất.
Phân độ suy tim
Theo hội tim mạch new york
Thông dụng hiện nay, được chia làm 4 độ:
Độ 1: bệnh nhân có bệnh tim nhưng không có triệu chứng cơ năng nào, hoạt động thể lực vẫn bình thường.
Độ 2: các triệu chứng cơ năng xuất hiện khi gắng sức, hạn chế hoạt động thể lực.
Độ 3: các triệu chứng cơ năng xuất hiện ngay cả khi gắng sức nhẹ, làm hạn chế hoạt động thể lực.
Độ 4: các triệu chứng cơ năng xuất hiện thường xuyên kể cả khi nghỉ ngơi.
Phân độ suy tim mạn theo trần đỗ trinh và vũ đình hải
Suy tim độ 1: khó thở khi gắng sức, ho ra máu, không phù, gan không to.
Suy tim độ 2: khó thở khi đi lại, khi đi phải ngừng lại để thở, phù nhẹ, gan chưa lớn hoặc chỉ dưới 2 cm dưới bờ sườn. Phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+) ở tư thế 45o.
Suy tim độ 3: khó thở nặng hơn, phù toàn, gan > 3 cm dưới sườn, mềm, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+) ở tư thế 45o điều trị gan nhỏ lại hoàn toàn.
Suy tim độ 4: khó thở thường xuyên, bệnh nhân phải ngồi dậy để thở, gan > 3 cm dưới bờ sườn, mật độ chắc, bờ sắc, điều trị không đáp ứng hoặc nhỏ lại ít.
Điều trị
Nghỉ ngơi là quan trọng, trong trường hợp suy tim nặng phải cho bệnh nhân nghỉ ngơi tại giường.
Không được để bệnh nhân gắng sức như lên cầu thang, mang vật nặng…
Tăng cường sự co bóp cơ tim bằng các thuốc: digitalis (digoxin) có tác dụng tăng sức co bóp cơ tim và làm chậm nhịp tim do đó làm tăng cung lượng tim. Digitalis cho vừa đủ và cho thêm kali để tránh ngộ độc.
Khi điều trị digital cần lưu ý dấu chứng ngộ độc digital như:
Bệnh nhân nôn mửa, đau bụng, mờ mắt, nhìn đôi, đại tiện phân lỏng.
Ngoại tâm thu thất nhịp đôi hay ác tính.
Hoặc nhịp tim tăng vọt lên (trong khi đang dùng digital) hoặc chậm lại với bloc nhĩ thất, hoặc nhịp bộ nối.
Hạn chế ứ máu tuần hoàn bằng các thuốc lợi tiểu: có nhiều loại lợi tiểu nhưng trong suy tim thường dùng 3 loại: hydrochorothiazid, furosemid, aldacton. Khi dùng thuốc lợi tiểu phải cho bệnh nhân uống kali vì thuốc lợi tiểu làm mất kali.
Hạn chế nước uống, lượng nước đưa vào căn cứ vào lượng nước tiểu hàng ngày.
Chế độ ăn nhạt muối, suy tim độ I, độ II lượng muối ăn dưới 2 g /ngày, độ III và độ IV lượng muối ăn dưới 0,5 g/ngày.
Bảng 10.1. Các thuốc dùng trong điều trị suy tim trái cấp
|
Thuốc |
Cơ chế |
Tác dụng sinh lý |
Hiệu quả điều trị |
|
Lợi tiểu furosemid 40-80 mg tiêm TM |
Lợi tiểu |
Giảm tiền gánh |
Chống phù phổi |
|
Giãn mạch Morphin 5-10 mg TM, TB, TDD Trinitrin: 10-150 àg/phút Hoặc các dẫn chất nitrat ngậm, uống. Nitroprussid: 25-150 àg/phút |
Giãn tĩnh mạch
Giãn tĩnh mạch
Giãn tiểu động mạch và tĩnh mạch |
Giảm tiền gánh
Giảm tiền gánh
Giảm tiền gánh và hậu gánh |
Chống phù phổi
Chống phù phổi
Chống phù phổi và tăng lưu lượng tim |
|
Tăng co bóp cơ tim Dobutamin: 250-750 μg/phút
Dopamin: 100-600 μg/phút
Digital (lanatosid C, digoxin) |
Giống giao cảm
Giống giao cảm
Ức chế bơm Na-K ATPase |
Tăng co bóp tim
Tăng co bóp tim, giảm hậu gánh (liều thấp) Tăng co bóp tim, giảm tiền gánh và hậu gánh |
Tăng lưu lượng
Tăng lưu lượng tim, tăng huyết áp (liều cao) Chống phù phổi làm giảm áp lực ở phổi. |
Bảng 10.2. Phác đồ điều trị theo 4 độ suy tim mạn tính
|
Giai đoạn |
Phương pháp kinh điển |
Phương pháp thay thế |
|
Độ I |
Không điều trị |
Không điều trị |
|
Độ II |
Hạn chế thể lực Chế độ ăn kiêng muối Digital Digital + Lợi tiểu (thiazid) |
Hạn chế thể lực Chế độ ăn kiêng muối Lợi tiểu + ƯCMC hoặc Lợi tiểu + Giãn mạch |
|
Độ III |
Digital + Lợi tiểu quai
Digital + Lợi tiểu + Giãn mạch |
Lợi tiểu + ƯCMC hoặc giãn mạch + Digital, hoặc Lợi tiểu + ƯCMC hoặc giãn mạch + thuốc trợ tim |
|
Độ IV |
Digital + Lợi tiểu + Giãn mạch + Thuốc trợ tim mới, ghép tim |
Chẹn beta Ghép tim |
Chăm sóc bệnh nhân suy tim
Nhận định tình hình
Hỏi bệnh
Khi tiếp xúc với một bệnh nhân được chẩn đoán là suy tim, người điều dưỡng cần hỏi bệnh nhân bằng những lời nói nhẹ nhàng, dễ hiểu, dễ trả lời.
Bệnh nhân được chẩn đoán suy tim từ bao giờ?
Có mắc bệnh gì có liên quan đến bệnh tim mạch không?
Bệnh nhân đã dùng thuốc gì chưa? Có đáp ứng với thuốc đó không?
Có bị phản ứng với thuốc nào không?
Số lượng nước tiểu trong ngày là bao nhiêu?
Có bị khó thở không?
Có bị xanh tím không?
Khó thở khi bình thường hay khi gắng sức?
Quan sát
Màu da, sắc mặt, móng tay, móng chân.
Tình trạng tinh thần.
Quan sát tĩnh mạch cổ.
Kiểu thở, nhịp thở, vị trí tim đập ở ngực.
Tình trạng phù toàn thân, mí mắt và mắt cá.
Thăm khám
Lấy mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở.
Nghe nhịp tim, tiếng tim.
Nghe phổi.
Khám xem gan có lớn không?
Khám các biến chứng và triệu chứng bất thường trên bệnh nhân.
Khám phù ở chân.
Thu thập các dữ kiện
Sổ y bạ, giấy ra viện lần trước, giấy chuyển viện, các xét nghiệm.
Các thuốc sử dụng và cách sử dụng thuốc.
Chẩn đoán điều dưỡng
Một số chẩn đoán điều dưỡng có thể gặp ở bệnh nhân suy tim:
Khó thở do tăng áp lực ở phổi.
Xanh tím do giảm độ bão hoà oxy máu.
Số lượng nước tiểu ít do giảm tuần hoàn hiệu dụng.
Nguy cơ phù phổi cấp do suy tim trái.
Nguy cơ bội nhiễm phổi do ứ máu ở phổi.
Lập kế hoạch chăm sóc
Chăm sóc cơ bản
Chế độ nghỉ ngơi: bệnh nhân nằm ở tư thế nửa nằm, nửa ngồi.
Chế độ ăn uống.
Vận động nhẹ nhàng ngoài cơn khó thở.
Thực hiện y lệnh
Cho bệnh nhân dùng thuốc, tiêm thuốc theo y lệnh.
Làm các xét nghiệm cơ bản.
Theo dõi
Theo dõi mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở, kiểu thở.
Theo dõi tình trạng tinh thần
Theo dõi lượng nước tiểu trong 24 giờ.
Theo dõi tình trạng phù, tính chất của gan.
Theo dõi các xét nghiệm.
Theo dõi các tác dụng phụ của thuốc (digoxin).
Giáo dục sức khoẻ
Chế độ ăn uống, nghỉ ngơi.
Lao động và vận động.
Dùng thuốc và tái khám định kỳ.
Thực hiện kế hoạch chăm sóc
Thực hiện chăm sóc cơ bản
Nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường theo tư thế nửa nằm nửa ngồi trong trường hợp suy tim nặng.
Cần giảm hoặc bỏ hẳn các hoạt động gắng sức.
Chế độ ăn nhạt dưới 0,5g muối/ngày trong trường hợp suy tim nặng.
Các trường hợp khác dùng rất hạn chế muối 1-2 g/ngày.
Ăn nhiều hoa quả để tăng vitamin và kali: chuối tiêu, cam.
Hạn chế uống nước: dựa vào lượng nước tiểu trong 24 giờ để uống bù nước.
Khuyên bệnh nhân nên xoa bóp và làm một số động tác ở các chi, nhất là hai chi dưới để làm cho máu ngoại vi về tim dễ dàng hơn, giảm bớt các nguy cơ gây tắc mạch, vận động nhẹ nhàng không gây mệt.
Thực hiện y lệnh của thầy thuốc
Cho bệnh nhân dùng thuốc theo đúng chỉ định.
Cần lưu ý khi dùng thuốc điều trị suy tim phải dùng kèm kali clorua.
Trước khi dùng digoxin, isolanid phải đếm mạch, nếu mạch chậm phải báo cho bác sĩ biết.
Thực hiện các xét nghiệm: xét nghiệm máu, nước tiểu, điện tim siêu âm, X quang phổi, áp lực tĩnh mạch trung tâm.
Theo dõi
Mạch, nhịp tim, ECG.
Nhiệt độ, huyết áp theo mức độ suy tim.
Lượng nước tiểu trong 24 giờ.
Tình trạng hô hấp: nhịp thở, kiểu thở, tần số thở.
Tình trạng tinh thần, màu sắc của da.
Giáo dục sức khoẻ
Hướng dẫn bệnh nhân chế độ ăn uống, nghỉ ngơi: ăn nhạt, tránh làm việc nặng, gắng sức và các biến chứng nguy hiểm của suy tim nếu không được điều trị, chăm sóc tốt.
Hướng dẫn bệnh nhân cách tự xoa bóp, vận động.
Hướng dẫn bệnh nhân dùng thuốc theo đơn, chế độ khám định kỳ.
Đánh giá quá trình chăm sóc
Một bệnh nhân suy tim được đánh giá chăm sóc tốt nếu:
Bệnh nhân cảm thấy đỡ khó thở, phù giảm, gan nhỏ lại, mạch giảm, số lượng nước tiểu dần dần trở về bình thường.
Bệnh nhân được chăm sóc chu đáo cả về thể chất lẫn tinh thần.
Không xảy ra các tác dụng phụ của thuốc.
Các dấu hiệu sinh tồn, các kết quả xét nghiệm được theo dõi và ghi chép đầy đủ.
Bệnh nhân được hướng dẫn chế độ nghỉ ngơi, ăn uống, tự vận động và xoa bóp, đồng thời tuân thủ chỉ định điều trị và chăm sóc của thầy thuốc.
