Bệnh học
Đại cương
Tràn dịch màng phổi là bệnh thường gặp trong các bệnh lý của bộ máy hô hấp. Tràn dịch màng phổi là tình trạng tích tụ dịch trong màng phổi, rất hiếm khi tiên phát mà thường thứ phát sau một bệnh khác. Chẩn đoán xác định tràn dịch màng phổi thường không khó lắm, nhưng tìm nguyên nhân gây bệnh rất khó, khoảng 30% tràn dịch màng phổi không tìm được nguyên nhân.
Tùy thuộc vào nguyên nhân và diễn tiến bệnh mà dịch màng phổi có nhiều tính chất khác nhau về màu sắc: trong, vàng chanh, đục, mủ, đỏ máu, trắng đục…; về sinh hóa: dịch thấm, dịch tiết, máu…; về tế bào: bạch cầu đa nhân, bạch cầu lympho, hồng cầu, tế bào nội mô; về vi trùng và các tính chất khác.
Tràn dịch màng phổi chiếm tỷ lệ khá cao so với các bệnh đường hô hấp, điều trị nội khoa nhiều lúc không hiệu quả, để lại nhiều biến chứng và di chứng lâu dài, ảnh hưởng đến chức năng hô hấp. Ngày nay nhờ có nhiều loại kháng sinh tốt và mạnh nên hạn chế phần nào tỉ lệ tử vong và giảm nhẹ biến chứng.
Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Nguyên nhân
Nguyên nhân tại phổi và màng phổi:
Nhiễm trùng: thường thứ phát sau các thương tổn phổi (viêm phổi, viêm màng phổi, áp xe phổi vỡ vào xoang màng phổi, ung thư phổi hoại tử hoặc bội nhiễm…) hoặc từ các cơ quan lân cận (gan, màng tim, trung thất).
Virus: nguyên phát hay thứ phát
Ung thư: phế quản, phổi, màng phổi tiên phát hay do di căn.
Ký sinh trùng: thường gặp do amíp (do áp xe gan, áp xe dưới cơ hoành vỡ vào xoang màng phổi), sán lá gan.
Thương tổn ống ngực vỡ vào màng phổi gây tràn dịch màng phổi dưỡng trấp.
Dị ứng, bệnh Hodgkin giai đoạn nặng, bệnh tạo keo.
Chấn thương ngực, phẫu thuật lồng ngực, tai biến chọc dò màng phổi…
Không rõ nguyên nhân.
Nguyên nhân ngoài phổi và màng phổi:
Thường gặp là dịch thấm do các bệnh lý ở tim (suy tim), gan (xơ gan), thận (hội chứng thận hư, suy thận), suy dinh dưỡng ; hoặc u nang buồng trứng (hội chứng Demons Meigs), bệnh tự miễn, bệnh tạo keo, viêm tụy cấp. Tràn dịch màng phổi ở đây chỉ nhấn mạnh đến nguyên nhân do vi khuẩn sinh mủ, thường gặp là phế cầu, liên cầu, tụ cầu vàng, E.coli, Klebsilla pneumoniae, Actinomyces, trực khuẩn mủ xanh, nếu có mùi thối là do hoặc phối hợp với các loại yếm khí.
Các thương tổn có thể nguyên phát tại màng phổi nhưng thường là thứ phát sau các thương tổn phổi, màng tim, hoặc từ các cơ quan khác như gan, trung thất, áp xe dưới cơ hoành… hoặc từ đường máu đến (nhiễm trùng huyết) hoặc trên một cơ địa thương tổn phổi có sẵn (lao, ung thư…) rồi bội nhiễm hoặc tràn dịch sau tràn khí màng phổi.
Cơ chế bệnh sinh
Bình thường giữa hai lá màng phổi có một lớp dịch rất mỏng để hai lá màng phổi trượt lên nhau. Tràn dịch màng phổi xảy ra khi có tăng tính thấm mao mạch, giảm áp lực keo trong máu, thay đổi áp lực thủy tĩnh, giảm tuần hoàn bạch mạch, xuất huyết… trong đó có vai trò của viêm là quan trọng nhất, gây dày màng phổi và chèn ép nhu mô phổi, nhưng lượng dịch này có thể được thấm trở lại vào gian bào, máu sau khi được điều trị.
Người ta chia ra dịch thấm và dịch tiết dựa vào lượng protein, men, tế bào, bạch cầu… Sự phân chia này có giá trị trong chẩn đoán nguyên nhân và hướng điều trị.
Triệu chứng lâm sàng
Có 2 thể tràn dịch màng phổi sau
Thể tự do
Hội chứng nhiễm trùng cấp:
Với sốt cao dao động, thể trạng gầy sút, biếng ăn, vẻ mặt hốc hác, lưỡi bẩn, nước tiểu ít và sẫm màu.
Số lượng bạch cầu tăng, bạch cầu trung tính tăng, VS tăng.
Hội chứng tràn dịch màng phổi:
Cơ năng:
Đau xóc ngực dữ dội, tăng lên khi ho hay thở sâu hoặc thay đổi tư thế. Nếu tràn dịch từ từ thì ít đau hơn.
Ho: thường là ho khan, nếu kèm thương tổn phổi thì đôi khi có đờm trong hoặc đờm có mủ, ho khi thay đổi tư thế.
Khó thở: tùy theo số lượng dịch, tốc độ tràn dịch, có khó thở nhanh. Ngoài tràn dịch màng phổi gây khó thở còn có thể phối hợp do sốt cao và đau.
Thực thể:
Nhìn thấy lồng ngực bên thương tổn gồ cao, gian sườn giãn rộng, lồng ngực kém di động theo nhịp thở.
Da vùng thương tổn có thể sưng đỏ, phù nề và có thể có tuần hoàn bàng hệ.
Sờ thấy rung thanh giảm, ấn kẽ liên sườn rất đau, gõ đục và âm phế bào giảm hay mất, nếu dịch ít có thể nghe được tiếng cọ màng phổi.
Nếu tràn dịch quá nhiều, nhất là tràn dịch bên trái đẩy tim qua phải có thể gây suy hô hấp cấp, biểu hiện: khó thở nhiều, vã mồ hôi, tím môi và đầu chi, nhịp tim nhanh, huyết áp giảm.
Thể khu trú
Thường gặp tràn dịch màng phổi ở cạnh vùng phổi bị thương tổn, bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng cấp, nhưng tràn dịch thì khó xác định bằng lâm sàng, mà chỉ dựa vào X quang, siêu âm và chọc dò.
Có thể gặp các thể sau:
Tràn dịch thể trung thất.
Tràn dịch thể hoành.
Tràn dịch thể nách.
Tràn dịch thể rãnh liên thùy.
Tràn dịch thể có vách ngăn…
Cận lâm sàng
Chụp X quang phổi ở tư thế thẳng và nghiêng để tìm hình ảnh tràn dịch và xác định thể tràn dịch. X quang thường cho thấy đường cong Damoiseau, nếu có kèm tràn khí thì mức dịch nằm ngang, nếu dịch ít thì chỉ có tù góc sườn hoành.
Chọc dò màng phổi: để xác định nguyên nhân loại tràn dịch (dựa vào màu sắc) và làm các xét nghiệm sinh hóa, tế bào, nuôi cấy tìm vi khuẩn.
Các xét nghiệm khác:
Xét nghiệm máu: công thức bạch cầu, VSS.
Xét nghiệm phân tích khí máu.
Xét nghiệm điện tâm đồ…
Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán tràn dịch màng phổi thường không khó đối với thể tự do, dựa vào lâm sàng, X quang và quyết định chẩn đoán là chọc dò có dịch. Với thể khu trú, X quang và siêu âm là quan trọng vì lâm sàng khó xác định.
Chẩn đoán nguyên nhân
Dựa vào màu sắc, sinh hóa, tế bào học và mùi hôi của dịch màng phổi và quan trọng nhất là cấy dịch màng phổi và làm kháng sinh đồ.
Chẩn đoán phân biệt
Viêm phổi không điển hình: dựa vào lâm sàng, X quang và chọc dò màng phổi không có dịch.
Dày dính màng phổi: khoảng gian sườn hẹp, X quang có dấu dày dính.
Xẹp phổi: khoảng gian sườn hẹp, X quang phổi có mờ hình tam giác, đáy quay ra ngoài, chọc dò không có dịch.
Áp xe dưới cơ hoành: đẩy cơ hoành lên cao, phải dựa vào X quang và siêu âm.
Tiến triển và biến chứng
Tiến triển bệnh tùy theo nguyên nhân
Do vi khuẩn thường khỏi hẳn.
Do lao tiến triển chậm, dễ để lại di chứng dày dính màng phổi.
Tràn dịch màng phổi mủ tiến triển chậm và dễ để lại di chứng dày dính màng phổi.
Tràn dịch dưỡng chấp tiến triển nhanh, bệnh nhân chóng suy kiệt.
Tràn dịch màng phổi do ung thư tiến triển rất nhanh, nếu do ung thư màng phổi tiên phát thì tiến triển chậm hơn.
Biến chứng
Suy hô hấp cấp.
Suy tuần hoàn cấp.
Tai biến do các thủ thuật chọc hút dịch màng phổi.
Bệnh nhân bị choáng, trụy tim mạch, bội nhiễm phổi và phù phổi cấp.
Nguyên tắc điều trị
Điều trị nội khoa
Điều trị triệu chứng
Chọc tháo dịch màng phổi nếu tràn dịch nhiều dù là bất cứ nguyên nhân gì (mỗi lần chọc tháo không nên lấy quá 1000 ml).
Tràn dịch do ung thư dịch tái phát nhanh nên có thể đặt ống dẫn lưu nhưng phải đảm bảo vô khuẩn.
Tràn dịch dưỡng trấp: chỉ nên rút ít một.
Tràn dịch mủ: chọc hút nhiều lần kết hợp với bơm rửa màng phổi bằng dung dịch nước muối 0,9% hoặc có thể đặt ống dẫn lưu nhưng phải đảm bảo vô khuẩn.
Bơm thuốc vào khoang màng phổi để điều trị tại chỗ:
Thuốc methylprednisolon hoặc hydrocortison để chống dày dính màng phổi.
Bơm thuốc alfa chymotrypsin để làm loãng mủ.
Ở các cơ sở có điều kiện và bệnh nhân có chỉ định nên áp dụng hút kín để hút liên tục giúp cho sự giãn nở phổi được hồi phục nhanh.
Điều trị nguyên nhân
Tùy theo từng nguyên nhân có thể dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ hoặc penicillin liều cao kết hợp với gentamicin để điều trị nguyên nhân do nhiễm khuẩn.
Dùng thuốc đặc hiệu để điều trị lao.
Dùng thuốc chống ung thư.
Dùng thuốc nội tiết nếu nguyên nhân do nội tiết.
Điều trị ngoại khoa
Trường hợp viêm mủ màng phổi đã khu trú sau 1 tháng điều trị nội khoa tích cực không giải quyết được thì phải phẫu thuật bóc ổ màng phổi.
Các trường hợp tràn dịch dưỡng trấp màng phổi do vỡ hoặc tắc ống ngực thì phải phẫu thuật phục hồi lại ống ngực.
Trường hợp do u nang buồng trứng thì phải phẫu thuật cắt bỏ u nang.
Phục hồi chức năng
Hướng dẫn bệnh nhân tập thở sâu, tập làm giãn nở phổi (thổi chai, thổi bóng…).
Nâng cao thể trạng cho người bệnh bằng chế độ dinh dưỡng, nghỉ ngơi và luyện tập vận động hợp lý.
Chăm sóc bệnh nhân tràn dịch màng phổi
Nhận định tình hình
Hỏi bệnh nhân
Hỏi về tiền sử bệnh, chú ý đến những bệnh có thể dẫn đến tràn dịch màng phổi.
Tình trạng hiện tại:
Có đau ngực không? vị trí, tính chất đau, đau ngực có thay đổi theo tư thế của bệnh nhân không?
Sốt tăng dần, liên tục hay thành cơn, sốt và đau ngực có liên quan không?
Có khó thở không? mức độ khó thở.
Bệnh nhân có ho không? tính chất, liên quan giữa ho với sự thay đổi tư thế.
Các biểu hiện khác hay những vấn đề khó khăn khác mà bệnh nhân cảm nhận thấy: phù, đái ít, rối loạn tim mạch…, nhận thức của bệnh nhân về bệnh tật.
Thuốc đã sử dụng và hiệu quả của các thuốc
Quan sát
Tình trạng toàn thân: thể trạng, tình trạng tinh thần, các tổn thương ngoài da.
Tình trạng nhiễm trùng.
Màu sắc da, mức độ tím tái.
Tình trạng phù ngoại biên.
Biểu hiện của đau ngực.
Biểu hiện của ho.
Biểu hiện khó thở và mức độ khó thở, kiểu thở, tư thế bệnh nhân khi thở.
Hình thể lồng ngực, so sánh hai bên, đánh giá các khoảng gian sườn có giãn rộng không?
Sự di động của lồng ngực và các cơ hô hấp.
Đờm và tính chất của đờm.
Thăm khám bệnh nhân
Đo nhiệt độ xem bệnh nhân có sốt không?
Đếm tần số mạch, tính chất mạch, nhịp tim, tình trạng huyết áp.
Vị trí của mỏm tim.
Các khoảng gian sườn có giãn rộng không, ấn có đau không?
Rung thanh có giảm không?
Gõ phổi có đục không? đục toàn thể hay khu trú, xác định mức độ tràn dịch?
Nghe phổi xem rì rào phế nang có giảm hay mất không?
Tình trạng bụng, chú ý gan mật.
Xem xét kết quả các xét nghiệm cận lâm sàng:
Chụp X quang để tìm hình ảnh tràn dịch và xác định mức độ, thể tràn dịch.
Công thức máu: xem bạch cầu, tốc độ lắng máu có tăng không?
Thu thập các dữ kiện
Qua hồ sơ bệnh án, các phiếu xét nghiệm và điều trị trước đây.
Qua gia đình bệnh nhân.
Chẩn đoán điều dưỡng
Một số chẩn đoán điều dưỡng có thể có đối với bệnh nhân tràn dịch màng phổi:
Khó thở do giảm trao đổi khí.
Ho do kích thích màng phổi.
Nguy cơ suy hô hấp do lượng dịch quá nhiều.
Nguy cơ dày dính màng phổi do lao màng phổi.
Lập kế hoạch chăm sóc
Chăm sóc cơ bản
Chế độ nghỉ ngơi và vệ sinh.
Trấn an bệnh nhân: giảm lo lắng bệnh tật.
Chế độ ăn uống, dinh dưỡng…
Giải quyết những nhu cầu của bệnh nhân: khó thở, ho, đau ngực, lo lắng….
Đảm bảo thông thoáng đường hô hấp tránh suy giảm sự trao đổi khí.
Chăm sóc và dinh dưỡng cho bệnh nhân.
Thực hiện các y lệnh của bác sĩ
Cho bệnh nhân uống thuốc.
Thực hiện các y lệnh về thuốc, các xét nghiệm.
Chuẩn bị các dụng cụ cần thiết để tiến hành chọc hút màng phổi.
Theo dõi
Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn và các dấu hiệu khác có liên quan đến gây bệnh.
Theo dõi bệnh nhân về tình trạng tinh thần.
Tình trạng hô hấp.
Tình trạng tinh thần.
Các biến chứng và tiến triển.
Giáo dục sức khỏe
Giáo dục bệnh nhân về nguyên nhân, các yếu tố thuận lợi gây bệnh, tiến triển, biến chứng có thể có của bệnh.
Cách phát hiện sớm các triệu chứng khi bị tràn dịch màng phổi.
Quá trình điều trị và các biến chứng có thể xảy ra.
Thực hiện kế hoạch chăm sóc
Chăm sóc cơ bản
Cần nâng cao thể trạng vì khi bị bệnh thể trạng quá suy sụp do vậy chế độ ăn phải giàu protein, giàu vitamin, ăn nhiều hoa quả tươi, đảm bảo đủ năng lượng.
Giữ buồng bệnh yên tĩnh, thoải mái để bệnh nhân nghỉ ngơi được nhiều.
Làm giảm sự đau đớn khó chịu của bệnh nhân:
Đặt bệnh nhân ở tư thế thoải mái nhất, thông thường đặt bệnh nhân ở tư thế đầu cao 20-40 độ, nằm nghiêng về phía tràn dịch.
Phải hết sức nhẹ nhàng khi di chuyển hoặc thay đổi tư thế cho người bệnh, đặc biệt đối với bệnh nhân có ống dẫn lưu.
Tạo điều kiện thuận lợi để bệnh nhân không phải gắng sức: để các đồ dùng ở vị trí trong tầm tay của bệnh nhân. Giúp bệnh nhân những công việc mà họ không tự làm được hoặc họ phải gắng sức.
Làm giảm sự lo lắng của bệnh nhân:
Thiết lập mối quan hệ tin tưởng, gần gũi và an ủi động viên người bệnh.
Cung cấp những thông tin cần thiết về bệnh tật, quá trình diễn biến, giải thích cho bệnh nhân hiểu về những thủ thuật cần can thiệp để điều trị.
Khuyến khích bệnh nhân đặt những câu hỏi và bày tỏ sự sợ hãi, lo lắng của họ về bệnh tật. Giải thích cho bệnh nhân hiểu hoặc cùng với bác sĩ hay nhân viên y tế khác giải thích cho bệnh nhân.
Thực hiện y lệnh
Thực hiện thuốc giảm đau hoặc phòng ngừa đau theo y lệnh (không dùng thuốc ngủ vì thuốc ngủ làm ức chế hô hấp).
Cho bệnh nhân thở oxy nếu cần thiết.
Chăm sóc và thực hiện các y lệnh khi bệnh nhân sốt cao.
Thực hiện những phương pháp hô hấp đặc biệt.
Giúp bệnh nhân làm sạch đường hô hấp để chống xẹp phổi, viêm phổi (khuyến khích bệnh nhân tập thở sâu, ho mạnh).
Chuẩn bị dụng cụ phụ giúp bác sĩ chọc tháo dịch màng phổi (nếu có chỉ định) giúp bệnh nhân dễ thở hoặc để lấy dịch làm xét nghiệm…
Chuẩn bị bệnh nhân và thực hiện các xét nghiệm: X quang, công thức máu, dịch màng phổi…
Theo dõi
Các dấu hiệu sinh tồn: nhịp thở, nhiệt độ, mạch, huyết áp.
Theo dõi biểu hiện suy hô hấp cấp: khó thở dữ dội, tím tái, kích thích vật vã.
Theo dõi biểu hiện đau ngực của bệnh nhân.
Theo dõi cách ho và các dấu chứng kèm theo ho.
Theo dõi tình trạng nhiễm khuẩn và đề phòng nhiễm khuẩn.
Theo dõi dấu hiệu nhiễm khuẩn tại chỗ (vết chọc dò, chân ống dẫn lưu nếu bệnh nhân có đặt ống dẫn lưu).
Theo dõi ống dẫn lưu xem có bị tắc hay bị kẹp ở vị trí nào không.
Theo dõi dịch dẫn lưu về: số lượng, màu sắc, tính chất…
Thường xuyên đánh giá hiệu quả điều trị và chăm sóc. Nếu có những dấu hiệu bất thường phải báo ngay để bác sĩ biết.
Giáo dục sức khỏe
Giải thích cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân hiểu về tình trạng bệnh lý, những kết quả mong chờ và phương pháp điều trị tiếp.
Giải thích cho bệnh nhân hiểu về tầm quan trọng của luyện tập thở sâu, tập làm giãn nở phổi. Cùng với bệnh nhân xây dựng một chương trình về luyện tập hô hấp để phục hồi và tăng cường chức năng hô hấp, phòng tránh biến chứng (dính màng phổi, xẹp phổi…).
Hướng dẫn bệnh nhân tập thở sâu, tập ho. Hướng dẫn, giải thích, động viên và khuyến khích họ vì bệnh nhân đau không dám thở sẽ làm giảm sự trao đổi khí.
Hướng dẫn và khuyến khích bệnh nhân thực hiện chương trình hồi phục nâng cao sức khỏe bằng chế độ ăn uống tốt, nghỉ ngơi và vận động hợp lý.
Hướng dẫn bệnh nhân những biện pháp phòng ngừa để không bị mắc lại hoặc không bị mắc phải bệnh gây nên tràn dịch màng phổi hoặc những bệnh có thể đưa đến tràn dịch màng phổi.
Khuyên bệnh nhân đi khám bệnh nếu thấy có dấu hiệu bất thường về hô hấp.
Nếu bệnh nhân cần tiếp tục điều trị tiếp sau khi ra viện thì phải hướng dẫn bệnh nhân về cách sử dụng thuốc.
Hãy dành thời gian nhất định để bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đặt những câu hỏi, bày tỏ những mối quan tâm của họ. Sau đó phải giải thích và cung cấp những thông tin cần thiết đáp ứng nhu cầu của họ.
Đánh giá kết quả chăm sóc
Bệnh nhân bị tràn dịch màng phổi đáp ứng với điều trị và chăm sóc khi:
Bệnh nhân giảm bớt lo lắng.
Bệnh nhân đỡ đau đớn và khó chịu.
Bệnh nhân hết hoặc đỡ khó thở.
Trạng thái tinh thần ổn định bình thường.
Bệnh nhân ăn uống ngon miệng và ngủ được.
Kết quả xét nghiệm và phân tích khí máu động mạch, sự thăng bằng kiềm-toan ở giới hạn bình thường.
Tình trạng nhiễm khuẩn thuyên giảm dần rồi hết sốt, không có dấu hiệu và triệu chứng của nhiễm khuẩn toàn thân hay tại chỗ.
Không xuất hiện các biến chứng.
Bệnh nhân, người nhà bệnh nhân hiểu và thực hiện được những lời khuyên về giáo dục sức khỏe.
