Bệnh học về ung thư gan
Đại cương
Ung thư gan đứng hàng thứ 4 trong các loại ung thư trên thế giới. ở Trung Quốc, Đông nam á: đứng hàng đầu ở nam giới. ở miền bắc Việt Nam: đứng thứ 3 trong các loại ung thư. ở thành phố Hồ Chí Minh: đứng hàng đầu ở nam và thứ 5 ở nữ. ở Đông Nam á: có tần suất cao, liên quan với nhiễm virut viêm gan B. Tiên lượng xấu, tỷ lệ sống sót sau 5 năm dưới 3%. Các thể tổ chức học thường gặp là:
Ung thư biểu mô tế bào gan (hepato-cellular carcinoma)
Ung thư biểu mô đường mật (cholangio-cellular carcinoma).
Các loại khác: ung thư nguyên bào gan, Angiosarcome
Bệnh nguyên và yếu tố nguy cơ
Virut viêm gan b
Tần suất ung thư gan ở người mang HBsAg (+)cao hơn 200 lần so với người có HBsAg (-).
Protein X trên genome virut B có lẽ có vai trò trong đột biến gây ung thư.
Vùng dịch tễ nhiễm virut viêm gan B cao thì cũng có tần suất ung thư gan cao.
Gây ung thư gan qua 2 cơ chế: trực tiếp và gián tiếp qua trung gian xơ gan.
Virut viêm gan c
Các nghiên cứu về sinh học phân tử, sử dụng RT-PCR đã cho phép phát hiện ARN của virut C trong 50-70% huyết thanh và trong 55-100% tổ chức gan ở những bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) và HbsAg(-).
90% ung thư gan liên quan với virut C xuất hiện trên một nền gan xơ.
Những bệnh nhân ung thư gan có Anti-HCV dương tính (có hoặc không có HBsAg) thường có các thương tổn gan nặng hơn so với những bệnh nhân chỉ có HBsAg dương tính và gan thường có nhiều khối u hơn.
Xơ gan
Do bất kỳ nguyên nhân nào.
Aflatoxin b1
Độc tố nấm mốc (Aspergillus), thường gặp trong đậu phụng mốc, được chứng minh là chất gây ung thư gan ở chuột, gia cầm.
Vai trò sinh ung thư có lẽ qua trung gian chất chuyển hóa là Epoxide gắn vào các acid nucleic và thay đổi sự sao mã ADN.
Một số tác giả cho rằng Aflatoxine chỉ ức chế miễn dịch qua trung gian tế bào và tạo thuận lợi cho nhiễm HBV tiến triển.
Tương tác với protein 53 đột biến.
Các yếu tố khác
Rượu: có lẽ thúc đẩy quá trình sinh ung thư
Nội tiết tố nam androgen, thuốc ngừa thai uống
Hóa chất (Thorotrast)
Ký sinh trùng (Schistosoma japonicum, Sch. mansoni, clonorchis sinensis)
Thiếu alpha 1-antitrypsin
Nhiễm huyết thiết tố (Hémechromatose), hội chứng Budd-Chiari
Lâm sàng
Đau bụng: thường gặp, cảm giác nặng tức hạ sườn phải, lan sau lưng, hiếm khi đau dữ dội.
Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, buồn nôn, nôn, đi chảy.
Sốt: liên tục, dao động.
Gầy sút: rõ ở giai đoạn muộn.
Gan lớn: nhìn thấy hoặc sờ thấy dưới bờ sườn phải, cứng, bề mặt không
đều, đau nhiều hoặc ít, có khi cố định không di động theo nhịp thở. Có khi gan lớn vượt quá đường giữa.
Vàng da: chủ yếu do chèn ép đường mật trong gan.
Cổ trướng: ít hoặc nhiều, có thể gặp báng máu, tái tạo nhanh sau chọc tháo.
Nghe: tiếng thổi trên vùng gan.
Cận lâm sàng
Xét nghiệm
Công thức máu: thiếu máu, cá biệt có khi có đa hồng cầu.
Tốc độ lắng máu tăng.
Chức năng gan: chỉ rối loạn trong ung thư gan trên nền xơ gan hoặc khi khối u chiếm trên 75% thể tích gan. Enzyme phosphatase kiềm, gamma GT, 5’Nucléotidase, Alpha-2 globulin, SGOT thường cao hơn SGPT, Fibrinogen tăng, giảm đường máu.
Các chất chỉ điểm ung thư:
Alpha Foeto Protein (AFP): là một glycoprotein do gan phôi sản xuất, giảm 3 tuần sau sinh, nồng độ ở người trưởng thành khoảng 4-10 ng/ml.
Khi Alpha Foeto Protein > 1000 ng/ml: chắc chắn ung thư gan nguyên phát. Tăng nhẹ trong u quái buồng trứng, tinh hoàn, một số ung thư tiêu hóa, viêm gan hoại tử.
AFP có ái lực Lectin (AFP-L3) mới được tìm ra, đặc hiệu hơn AFP nhưng kỹ thuật xét nghiệm phức tạp.
Nếu không có điều kiện định lượng, có thể định tính AFP bằng phương pháp miễn dịch khuếch tán (Ouchterlony).
DCP (Descarboxy Prothrombin hay PIVKA-II): dương tính ở 70% bệnh nhân ung thư gan nguyên phát và khoảng 50% ở những bệnh nhân ung thư gan có AFP bình thường.
Alpha L-Fucosidase: enzym này tăng cao trong ung thư gan nguyên phát, với độ đặc hiệu 90% và độ nhạy khoảng 75%, cũng tăng trong u gan lành tính.
Thăm dò hình ảnh
Siêu âm
Một hoặc nhiều khối (nodule) trong gan.
Echo giàu, nghèo, hỗn hợp, dạng khảm.
Xô đẩy mạch máu, đường mật, viền giảm âm chung quanh.
Tăng sinh mạch máu trong u, thường có huyết khối trong tĩnh mạch cửa.
Hướng dẫn chọc hút, sinh thiết.
Chụp cắt lớp tỷ trọng
Một hoặc nhiều khối giảm đậm độ (hypodense), bắt thuốc không đều, giúp hướng dẫn chọc hút, sinh thiết.
Chụp động mạch
Xét nghiệm cơ bản tiền phẫu, giúp xác định vị trí, tưới máu, khả năng cắt bỏ u
Giải phẫu bệnh
Sinh thiết
Sinh thiết dưới sự hướng dẫn của siêu âm, CT-scan hoặc soi ổ bụng. Sinh thiết: chính xác nhưng dễ chảy máu.
Chọc hút kim nhỏ
Ít biến chứng, nhưng độ chính xác và độ nhạy thấp hơn sinh thiết.
Tiến triển và biến chứng
Tiến triển
Thường nặng, tiên lượng xấu, tử vong 6-12 tháng
Các biến chứng
Báng ung thư.
Vàng da do chèn ép đường mật trong gan.
Xuất huyết: Xuất huyết tiêu hóa cao, xuất huyết vào phúc mạc do vỡ nhân ung thư.
Chèn ép tĩnh mạch: trên gan hoặc tĩnh mạch chủ dưới.
Di căn: trong gan, phổi, màng phổi, xương, hạch, não.
Chăm sóc bệnh nhân ung thư gan giai đoạn cuối
Bệnh nhân ung thư gan giai đoạn cuối khi vào bệnh viện có thể chết đột ngột. Trách nhiệm đầu tiên của người điều dưỡng trong việc chăm sóc bệnh nhân là tạo sự thoải mái tới mức có thể đáp ứng các nhu cầu về mặt tình cảm của bệnh nhân và gia đình bệnh nhân. Việc chăm sóc bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối cũng quan trọng như chăm sóc bệnh nhân đang hồi phục.
Mục đích của chăm sóc bệnh nhân ung thư gan giai đoạn cuối là phối hợp về điều trị, chăm sóc và nâng đỡ cho bệnh nhân. Hỗ trợ về mặt thể chất, tâm lý, tình cảm và tinh thần cho bệnh nhân và thân nhân.
Điều dưỡng viên đóng vai trò quan trọng trong việc nâng cao sức mạnh thể chất và tinh thần cho người bệnh.
Nhận định
Đứng trước một bệnh nhân ung thư gan giai đoạn cuối, người điều dưỡng cần xác định các triệu chứng và biến chứng gây ra đau đớn, khó chịu cho người bệnh.
Nhận định qua hỏi bệnh nhân
Bệnh nhân có tiền sử viêm gan virus hay nghiện rượu không?
Cảm giác nặng tức hạ sườn phải, lan sau lưng hay không? Đau nhức các nội tạng khác hoặc xương trong trường hợp có di căn. Đau có giảm khi dùng các thuốc giảm đau thông thường không?
Chán ăn, buồn nôn, nôn, đi chảy không?
Bệnh nhân có triệu chứng sốt trước khi vào viện hay không?
Có sụt cân nhiều trong thời gian gần đây không?
Quan sát
Da, mắt có vàng không?
Bụng có chướng không?
Bệnh nhân có chảy máu chân răng, chảy máu cam, chảy máu dưới da không?
Gầy, sút cân thường rõ trong ung thư gan giai đoạn cuối.
Thăm khám bệnh nhân
Ngoài các dấu chứng cơ năng do hỏi bệnh và quan sát được. Khám thường phát hiện gan lớn, đau, vàng da, báng. Lấy dấu hiệu sống.
Bệnh nhân ung thư gan giai đoạn cuối thường có các dấu chứng khác kèm theo như: buồn nôn và nôn, xuất huyết tiêu hóa, táo bón, ăn uống kém, tưa miệng do nấm candida, lo âu, cảm giác mất mát, trầm cảm, lú lẩn, mê sảng, co giật.
Bên cạnh các dấu hiệu trên cần tìm hiểu các triệu chứng sinh học như thiếu máu, hạ đường huyết, các chức năng gan bị rối loạn…
Chẩn đoán điều dưỡng
Một số chẩn đoán chính có thể có đối với bệnh nhân ung thư gan giai đoạn cuối
Táo bón do nằm lâu
Đau do chèn ép
Suy dinh dưỡng do ăn kém
Lo lắng do tình trạng bệnh nặng
Nguy cơ nhiễm trùng do suy giảm miễn dịch và suy dinh dưỡng.
Nguy cơ xuất huyết do vỡ nhân ung thư
Lập kế hoạch chăm sóc
Những biện pháp chung
Làm giảm hay ngăn ngừa triệu chứng
Bệnh nhân cần được nghỉ ngơi, chăm sóc toàn diện
Chế độ ăn lỏng, dễ tiêu. Đảm bảo năng lượng và vitamin
Hạn chế muối khi có phù, cổ trướng
Vệ sinh răng miệng và vệ sinh thân thể cho bệnh nhân.
Lập kế hoạch thực hiện các y lệnh
Cho bệnh nhân uống thuốc và tiêm thuốc theo chỉ định.
Làm các xét nghiệm theo yêu cầu.
Thực hiện y lệnh chính xác kịp thời.
Chuẩn bị bệnh nhân, dụng cụ, thuốc men, phụ giúp thầy thuốc chọc hút dịch màng bụng khi có chỉ định.
Lập kế hoạch theo dõi
Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở và cân nặng.
Vị trí đau, hướng lan.
Các dấu chứng hôn mê gan.
Dấu xuất huyết.
Diễn biến của bệnh.
Tác dụng và cách dùng một số thuốc thông thường sử dụng ở giai đoạn cuối.
Giáo dục sức khỏe
Hướng dẫn bệnh nhân tự phục vụ bản thân.
Hướng dẫn gia đình bệnh nhân chăm sóc, giúp đỡ người bệnh.
Thân nhân người bệnh nên kết hợp với điều dưỡng viên ghi chép, theo dõi bảng theo dõi sử dụng thuốc.
Thân nhân người bệnh cần biết nguyên nhân ung thư gan và tầm quan trọng của vấn đề ngăn ngừa viêm gan siêu vi.
Thực hiện kế hoạch chăm sóc
Chăm sóc cơ bản
Khi tiếp cận người nhà bệnh nhân người điều dưỡng phải luôn nhẹ nhàng, lịch sự, nhã nhặn và thông cảm với họ.
Trọng tâm của chăm sóc bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối là làm giảm
đau và các triệu chứng khác, làm cho bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hơn. Việc làm giảm hay ngăn ngừa triệu chứng có ý nghĩa và đem lại sự an lành cho bệnh nhân giai đoạn cuối.
Chăm sóc về tinh thần:
Tôn trọng và đáp ứng những nhu cầu về mặt tình cảm của bệnh nhân tuân theo tôn giáo và những yêu cầu của bệnh nhân.
ở giai đoạn cuối cùng của cuộc đời, bệnh nhân thường cảm thấy cô đơn tuyệt vọng, do vậy người người điều dưỡng phải thường xuyên ở bên cạnh bệnh nhân để động viên và giúp đỡ họ.
Giúp đỡ bệnh nhân ổn định về mặt tâm lý, sinh lý và tinh thần.
Đảm bảo cho bệnh nhân và thân nhân không bị đơn độc trong giai đoạn cuối.
Đối với thân nhân:
Phải tôn trọng và đáp ứng những nhu cầu về mặt tình cảm của thân nhân khi họ đến thăm bệnh nhân (trong điều kiện cho phép). Khi gia đình bệnh nhân hỏi về những vấn đề chuyên môn, người điều dưỡng có thể trả lời trong phạm vi cho phép. Khi chăm sóc bệnh nhân điều dưỡng viên thông báo và giải thích cho thân nhân về việc mình cần làm và yêu cầu gia đình bệnh nhân ra ngoài. Người nhà đến thăm và ở lâu với bệnh nhân, điều dưỡng hướng dẫn, giúp đỡ họ nơi ăn ở, các điều kiện sinh hoạt.
Chuyển bệnh nhân đến phòng riêng, tránh gây ồn ào, tiện cho việc chăm sóc và không ảnh hưởng đến bệnh nhân khác.
Chế độ ăn uống:
Thức ăn lỏng, dễ tiêu, ăn nhạt khi có cổ trướng, hạn chế lipid, ăn tăng glucid và protein.
Theo dõi lượng nước vào ra bằng cách theo dõi lượng nước uống vào và đo lượng nước tiểu 24 giờ.
ở giai đoạn cuối bệnh nhân mất cảm giác ngon miệng, buồn nôn, miệng bị khô, đỏ hoặc phỏng rộp lưỡi. Do đó, cần chăm sóc miệng thường xuyên (2 giờ /1 lần), kiểm tra tưa miệng, hướng dẫn kỹ thuật súc miệng và khuyến khích uống nhiều nước (nếu bệnh nhân không có cổ trướng, suy thận).
Chăm sóc điều dưỡng rất quan trọng ở giai đoạn cuối. Đôi khi còn hiệu quả hơn dùng thuốc. Bệnh nhân lúc này rất yếu do nằm bất động quá lâu nên thường bị loét, táo bón, chán ăn, đau, buồn nôn và trầm cảm.
ở bệnh nhân nằm lâu một tư thế, làm đau và co cứng cơ nên cần thay đổi gối kê, xoa bóp và nếu được cho ra khỏi giường trong một thời gian ngắn.
Dù bất cứ nguyên nhân nào, cảm giác đau chịu tác động của nhiều yếu tố phối hợp. Đau cũng sẽ tăng lên khi lo lắng, trầm cảm, cô đơn… và các triệu chứng khác như táo bón. Đau sẽ giảm nhờ vào giải trí, thư giãn, bình thản và tình thân hữu.
Công tác chính của điều dưỡng viên khi thăm bệnh là làm vệ sinh cá nhân cho bệnh nhân hàng ngày, đây là cơ hội để nhận định tình trạng bệnh nhân tiến triển tốt hay xấu đi để kịp thời thông báo cho bác sĩ.
Chăm sóc khi có biến chứng chảy máu tiêu hóa:
Cho bệnh nhân nằm nghỉ tuyệt đối tại giường, đầu thấp, gối mỏng dưới vai, kê chân cao.
Tạm ngừng cho bệnh nhân ăn bằng đường miệng.
ủ ấm cho bệnh nhân.
Phụ giúp thầy thuốc đặt cathete theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm.
Truyền dịch, truyền máu khẩn trương theo y lệnh.
Đề phòng hôn mê gan:
Đặt ống thông hút hết máu còn ứ đọng trong dạ dày, sau đó rửa dạ dày bằng nước lạnh.
Thụt tháo phân để lọai trừ nhanh chóng máu đã xuống ruột.
Hạn chế các yếu tố làm dễ: nhiễm trùng, xuất huyết, rối loạn nước điện giải.
Tận tình chăm sóc cứu chữa bệnh nhân đến phút cuối.
Thực hiện y lệnh
Thuốc: thực hiện đúng qui trình, kỹ thuật, thực hiện chính xác kịp thời chỉ định của bác sĩ.
Thực hiện các xét nghiệm.
Nếu có chỉ định của bác sĩ, điều dưỡng viên có thể thăm khám trực tràng và thụt tháo cho bệnh nhân.
Tiến hành khẩn trương mọi y lệnh, đồng thời tìm mọi cách để làm giảm sự đau khổ của bệnh nhân.
Mọi công việc thực hiện một cách nhẹ nhàng, nhanh gọn, có hiệu quả, tránh
để thân nhân nghĩ là điều dưỡng thờ ơ với bệnh nhân khi họ sắp chết.
Dựa vào việc cho bệnh nhân dùng thuốc và theo dõi, điều dưỡng có thể báo bác sĩ thay đổi thuốc nếu cần.
Thực hiện kế hoạch theo dõi
Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở và cân nặng
Các dấu chứng hôn mê gan
Dấu xuất huyết
Vị trí đau, hướng lan
Các triệu chứng khác như: buồn nôn và nôn, xuất huyết tiêu hóa, táo bón,
ăn uống kém, tưa miệng, lo âu, cảm giác mất mát, trầm cảm, lú lẫn, mê sảng, co giật…
Theo dõi tác dụng và cách dùng một số thuốc thông thường được sử dụng ở giai đoạn cuối.
Các xét nghiệm: công thức máu, VS, chức năng gan, chức năng thận…
Tác dụng phụ của thuốc: tác dụng phụ của morphin: buồn nôn, chóng mặt, lú lẫn, táo bón, co giật. Có thể làm giảm tác dụng phụ bằng cách giảm liều hoặc cho thuốc chống nôn và chế độ ăn chống táo bón.
Theo dõi các dấu chứng hôn mê gan:
Theo dõi sự thay đổi tính tình: bệnh nhân đang vui rồi lại buồn, thờ ơ
Bệnh nhân có những biểu hiện rối loạn về trí nhớ
Mất phương hướng về thời gian, không gian, mất khả năng tập trung tư tưởng
Bàn tay run do rối loạn trương lực cơ.
Khi có dùng bơm tiêm tự động, điều dưỡng phải theo dõi nơi tiêm để phát hiện sớm tắc nghẽn hay có dấu hiệu nhiễm trùng.
Trong trường hợp bệnh nhân đái dầm, có thể dùng các loại vải trải giường thấm hút hoặc giường bằng nhựa, dẫn lưu.
Giáo dục sức khỏe
Hướng dẫn bệnh nhân tự phục vụ bản thân.
Hướng dẫn gia đình bệnh nhân kỹ thuật chăm sóc, giúp đỡ người bệnh, để họ tự tin và có khả năng chăm sóc bệnh nhân một cách độc lập. Mối quan hệ thân mật giữa người bệnh và điều dưỡng giúp cho người bệnh niềm tin để xua đi nỗi lo lắng và nỗi thất vọng.
Thân nhân người bệnh nên kết hợp với điều dưỡng viên ghi chép, theo dõi bảng theo dõi sử dụng thuốc.
Để giảm nguy cơ gây táo bón, điều dưỡng có thể hướng dẫn cách thụt tháo nhẹ cho người chăm sóc.
Thân nhân người bệnh cần biết nguyên nhân ung thư gan và dự phòng ung thư gan chủ yếu dựa vào tiêm chủng phòng virut viêm gan B và điều trị các bệnh viêm gan mạn do virut.
Đánh giá
Việc chăm sóc bệnh nhân có hiệu quả khi đảm bảo các vấn đề sau:
Bệnh nhân ăn thấy ngon miệng và không sụt cân.
Bệnh nhân được yên tâm, thoải mái khi nằm viện và có sự hiểu biết nhất
định về bệnh.
Bệnh nhân được chăm sóc toàn diện, không có tai biến do quá trình điều trị.
Đánh giá chức năng gan và thận ảnh hưởng như thế nào đến sự hấp thu, chuyển hóa và bài tiết của các loại thuốc và hạn chế tối đa tác dụng phụ của thuốc.
Dựa vào xét nghiệm máu, cân bằng kiềm toan, chức năng gan, đường máu, chức năng thận, huyết sắc tố, siêu âm và X-quang để so sánh với các kết quả lần trước, để theo dõi diễn tiến của bệnh.
Vai trò người điều dưỡng là chăm sóc, giáo dục, động viên, an ủi cho bệnh nhân và gia đình phát hiện sớm các triệu chứng, theo dõi diễn tiến của bệnh để có kế hoạch chăm sóc và điều trị tốt hơn.
