Bệnh học viêm cầu thận cấp
Đại cương
Viêm cầu thận cấp là biểu hiện lâm sàng của một thương tổn viêm cấp của những cầu thận, đặc trưng với sự xuất hiện đột ngột hồng cầu niệu, protein niệu, phù và tăng huyết áp. Viêm cầu thận cấp rất hiếm xảy ra trước hai tuổi, thường gặp ở trẻ con từ 3 đến 8 tuổi, trẻ nam thường gặp hơn nữ. Tỷ lệ nam /nữ khoảng 2/1. Viêm cầu thận cấp không chỉ là một bệnh đơn thuần mà là một hội chứng gọi là hội chứng cầu thận cấp. Lý do là vì bệnh cảnh lâm sàng thường giống nhau nhưng tổn thương mô bệnh học lại đa dạng, bệnh phát sinh không chỉ do sau nhiễm liên cầu mà có thể sau nhiễm tụ cầu, phế cầu, virus hay do dị ứng một số chất. Hội chứng viêm cầu thận cấp còn biểu hiện thứ phát ở các bệnh như lupus ban đỏ hệ thống, ban dạng thấp, viêm quanh nút động mạch.
Viêm cầu thận cấp ác tính trước kia còn được gọi là viêm cầu thận tiến triển nhanh. Tên gọi này đặc trưng có quá trình tiến triển của bệnh là nhanh, tử vong sớm do suy thận, ít khi qua khỏi trong vòng 6 tháng.
Viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu khuẩn được coi là mẫu hình của hội chứng viêm cầu thận cấp. Bệnh thường xuất hiện sau một đợt nhiễm khuẩn ở họng, hoặc ngoài da, cơ chế miễn dịch phức tạp. Vi khuẩn gây bệnh là liên cầu tan huyết bêta nhóm A, chủng (type) 12. Các chủng khác (1, 2, 4, 18, 25, 49, 55, 57, 60) cũng có thể gây bệnh nhưng hiếm gặp hơn. Thường chủng 4, 12, 24 nếu là nhiễm khuẩn ở họng. Chủng 14, 19, 50, 55, 57 nếu là nhiễm khuẩn ngoài da (khác với thấp khớp cấp chủng liên cầu nào cũng có thể gây bệnh). Kháng nguyên là protein M của màng tế bào liên cầu. Để lý giải sự khác biệt này nhiều tác giả cho rằng chỉ có một số chủng liên cầu là kháng nguyên có tính ái thận hoặc là do người bệnh có sự nhạy cảm đặc hiệu.
Viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu không được biết một cách tuyệt đối vì nhiều trường hợp bệnh được giữ điều trị ngay tuyến trước. Tần suất bệnh giảm dần ở các nước công nghiệp hiện đại, nhưng vẫn còn thường gặp ở các nước nhiệt đới (Châu Phi, vùng Caraibes, Nam Mỹ). Bệnh xuất hiện dưới dạng tản phát, hoặc thành từng vụ dịch, đặc biệt ở những nơi đời sống vệ sinh thấp kém.
Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Nhiễm liên cầu tan huyết beta nhóm A, thường xảy ra sau khi bị nhiễm liên cầu ở da và họng.
Một số vi khuẩn khác cũng có thể gây bệnh như tụ cầu, phế cầu.
Một số siêu vi khuẩn.
Do dị ứng với thuốc, các thức ăn.
Về cơ chế của viêm cầu thận cấp có thể tóm tắt theo sơ đồ sau:
Hình 2.1. Sơ đồ cơ chế bệnh sinh của viêm cầu thận cấp
Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng
Bệnh thường gặp ở trẻ em và xuất hiện sau một đợt nhiễm khuẩn ở họng hoặc ngoài da từ 7-15 ngày. Nhiễm khuẩn ngoài da thường ủ bệnh dài ngày hơn.
Các bệnh nhiễm khuẩn ở răng cũng có thể dẫn đến viêm cầu thận cấp. Viêm cầu thận cấp cũng có thể xảy ra ở nhiễm virut, tụ cầu hoặc do các bệnh khác.
Khởi phát thường đột ngột, có thể có dấu hiệu báo trước như mệt mỏi, chán ăn, cảm giác tức mỏi vùng hông cả hai bên. Cũng có bệnh nhân đến còn triệu chứng sốt, viêm họng, viêm da.
Giai đoạn toàn phát biểu hiện lâm sàng bằng các triệu chứng sau:
Phù: lúc đầu thường xuất hiện ở mặt như nặng mi mắt, có thể qua khỏi nhanh nhưng cũng có thể lan xuống chi rồi toàn thân. Phù mềm, trắng, ấn lõm để lại dấu ấn ngón tay. Phù quanh mắt cá, mặt trước xương chày, mu bàn chân. Có thể phù toàn thân ở bụng, lưng, bộ phận sinh dục. Nặng hơn có thể cổ trướng, tràn dịch màng phổi, phù phổi cấp, phù não. Phù nhiều hay ít còn phụ thuộc vào chế độ ăn uống.
Đái ít hoặc vô niệu: xuất hiện sớm, bệnh nhân thường chỉ đái được 500-600 ml/24 giờ.
Đái máu: thường xuất hiện sớm cùng với phù. Đái máu đại thể, nước tiểu đỏ hoặc sẫm màu khi hồng cầu niệu trên 300.000/phút. Hoặc đái máu vi thể, có hồng cầu niệu nhưng không nhiều. Hồng cầu thường méo mó, vỡ thành mảnh, nhược sắc. Trụ hồng cầu là một dấu hiệu đặc trưng chứng tỏ hồng cầu là từ thận xuống. Đái máu đại thể thường khỏi sớm nhưng đái máu vi thể thường kéo dài. Hồng cầu niệu có khi 3 tháng mới hết. Do đó phải theo dõi dài ngày, 3 tháng phải xét nghiệm lại nước tiểu một lần.
Cao huyết áp: trên 60% bệnh nhân có tăng huyết áp. Tăng cả huyết áp tâm thu và tâm trương. Phù phổi cấp là một tai biến thường gặp do tăng huyết áp.
Suy tim có thể gặp, nhưng nếu có thì tiên lượng xấu, có thể suy tim trái do cao huyết áp, hay suy tim toàn bộ do giữ muối và giữ nước.
Xét nghiệm máu:
Thường có thiếu máu nhẹ, bình sắc hoặc nhược sắc.
Tốc độ máu lắng tăng. Tăng các kháng thể:
Kháng Streptolysin O (ASLO)
Kháng Streptokinase (ASK)
Kháng Nicotinyladenin Dinucleotidase (ANADAZA)
Kháng Hyaluronidase (AH)
Tăng ASLO rất đặc hiệu cho nhiễm khuẩn liên cầu ở họng nhưng ở nhiễm khuẩn ngoài da thì ít đặc hiệu hơn. ASLO thường tăng trước các men khác, cho nên cần xác định nhiều men và lập lại nhiều mới đủ khẳng định chẩn đoán.
Sản phẩm giáng hóa của fibrin tăng. Có xuất hiện trong nước tiểu và tăng trong huyết tương là một dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán, điều trị và tiên lượng. Cần xét nghiệm sớm và nhiều lần. Là một biểu hiện của quá trình đông máu trong mạch của cầu thận. Đây là một chỉ tiêu để chỉ định
điều trị bằng heparin. Khi sản phẩm giáng hóa của fibrin giảm là thể hiện quá trình viêm ở cầu thận đã được hồi phục.
Urê, creatinin máu tăng, biểu hiện hội chứng tăng urê máu trên lâm sàng.
Protein niệu bao giờ cũng có trong nước tiểu, trung bình 2-3 gam/24 giờ. Có trường hợp cá biệt protein niệu tăng trên 3,5 gam/24 giờ. Rất hiếm gặp hội chứng thận hư ở viêm cầu thận cấp.
Tiến triển và tiên lượng
Viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu thường gặp ở trẻ em và tiên lượng tốt hơn ở người lớn.
Khỏi hoàn toàn 80% ở trẻ em và ở người lớn là 60%.
Chỉ sau vài ngày đến một tuần bệnh nhân đái nhiều dần, phù giảm, nước tiểu tăng dần dần, huyết áp trở về bình thường. Tuy nhiên hồng cầu niệu, protein niệu có thể kéo dài 6 tháng đến 1 năm mới hết.
Khoảng 10-20% chuyển thành viêm cầu thận mạn tính sau nhiều năm, 2 thận teo dần. Thời gian dài hay ngắn tùy từng trường hợp và tuỳ theo từng nguyên nhân gây bệnh, có thể 10-20 năm mới có suy thận mạn.
Một số rất ít (1-2%) có thể chết trong đợt cấp do phù phổi cấp, suy tim cấp, suy thận cấp, nhiễm khuẩn.
Hình 2.2. Sơ đồ tiến triển của viêm cầu thận cấp
Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định dựa vào
Tiền sử có nhiễm khuẩn ở họng, ngoài da.
Phù, đái ít, đái máu, cao huyết áp.
Protein niệu (+),hồng cầu niệu (+).
Bổ thể máu giảm.
ASLO huyết thanh tăng.
Tăng sinh tế bào mao mạch lan tỏa.
Chẩn đoán phân biệt
Đợt cấp của viêm cầu thận mạn dựa vào:
Tiền sử và bệnh sử.
Bơm hơi sau phúc mạc, chụp UIV, siêu âm hai thận nhỏ hơn bình thường.
Viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu với viêm cầu thận cấp không do liên cầu:
Dựa vào bệnh sử.
Cấy vi khuẩn dịch mũi họng.
ASLO và các kháng thể kháng liên cầu khác.
Điều trị
ăn nhạt và nghỉ ngơi trong thời gian bị bệnh.
Dùng kháng sinh toàn thân khi còn dấu hiệu nhiễm trùng.
Vệ sinh răng miệng hằng ngày.
Sử dụng corticoid tuỳ từng trường hợp.
Phòng bệnh
Chăm sóc tốt các ổ nhiễm trùng ở da và họng.
Giữ ấm về mùa lạnh và điều trị tốt khi bị viêm cầu thận cấp.
Chăm sóc bệnh nhân viêm cầu thận cấp
Nhận định tình hình
Khi bệnh nhân vào điều trị tại khoa, người điều dưỡng phải quan sát và
đánh giá được tình trạng của bệnh nhân kịp thời và có thái độ tiếp xúc tốt với bệnh nhân.
Đánh giá bằng hỏi bệnh
Có bị nhiễm khuẩn, bị ho hay bị sốt trước khi bị bệnh không?
Có bị rối loạn tiêu hoá không?
Có bị đau họng hay bị viêm da không?
Nước tiểu bình thường hay ít, nước tiểu màu vàng hay đỏ?
Có bị đau đầu không?
Đã sử dụng thuốc gì chưa?
Trong gia đình đã có ai bị như vậy không?
Bị như vậy lần đầu hay lần thứ mấy?
Có bị cao huyết áp không?
Quan sát
Tình trạng tinh thần bệnh nhân, vấn đề đi lại của bệnh nhân.
Tình trạng da và niêm mạc.
Phù mặt hay phù toàn thân.
Quan sát số lượng và màu sắc nước tiểu.
Đau họng, ho.
Có thể quan sát thấy các dấu hiệu ngoài da như nhọt hay các sẹo cũ.
Nhận định bằng thăm khám
Kiểm tra các dấu hiệu sống.
Đo số lượng nước tiểu, màu sắc.
Đo cân nặng.
Đánh giá tình trạng phù.
Thực hiện các xét nghiệm cần thiết.
Khám bụng, hô hấp và tim mạch của bệnh nhân.
Thu thập các thông tin khác
Thu nhận thông tin qua hồ sơ và qua gia đình bệnh nhân.
Thu thập qua các xét nghiệm và cách thức điều trị trước đó.
Chẩn đoán điều dưỡng
Một số chẩn đoán có thể gặp ở bệnh nhân viêm cầu thận cấp:
Số lượng nước tiểu ít do giảm mức lọc cầu thận.
Tăng thể tích dịch do ứ nước và muối.
Nguy cơ suy tim trái do tăng huyết áp.
Nguy cơ phù phổi cấp do suy tim.
Lập kế hoạch chăm sóc
Qua khai thác các dấu chứng trên giúp cho người điều dưỡng có được chẩn đoán chăm sóc. Người điều dưỡng cần phân tích, tổng hợp và đúc kết các dữ kiện để xác định nhu cầu cần thiết của bệnh nhân, từ đó đưa ra các chẩn đoán và lập ra kế hoạch chăm sóc. Khi lập kế hoạch chăm sóc phải xem xét đến toàn trạng bệnh nhân, đề xuất vấn đề ưu tiên, vấn đề nào cần thực hiện trước và vấn đề nào thực hiện sau.
Chăm sóc cơ bản
Để bệnh nhân nghỉ ngơi thích hợp.
Ăn đầy đủ năng lượng, hạn chế muối và nước uống theo chỉ định.
Vệ sinh hàng ngày da và tai mũi họng, chú ý vùng da bị nhiễm khuẩn.
Thực hiện các y lệnh
Cho bệnh nhân uống thuốc và tiêm thuốc theo chỉ định.
Làm các xét nghiệm theo yêu cầu.
Theo dõi
Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở và cân nặng.
Theo dõi số lượng nước tiểu và màu sắc.
Theo dõi một số xét nghiệm như: protein niệu, hồng cầu niệu, điện tim, siêu âm, ure và creatinin máu, nếu có bất thường phải báo cho bác sĩ ngay.
Giáo dục sức khoẻ
Bệnh nhân và gia đình cần phải biết về nguyên nhân, cách phát hiện bệnh và thái độ xử trí cũng như cách chăm sóc bệnh viêm cầu thận cấp.
Biết được tiến triển và các biến chứng của viêm cầu thận cấp, cũng như cách phòng bệnh viêm cầu thận cấp.
Thực hiện kế hoạch chăm sóc
Thực hiện chăm sóc cơ bản
Đặt bệnh nhân nghỉ ngơi, nằm đầu ở tư thế đầu cao.
Nghỉ ngơi tại giường, hạn chế vận động. Các đồ dùng các nhân của bệnh nhân phải để một nơi thật thuận tiện để bệnh nhân dễ sử dụng, hạn chế đi lại nhiều. Việc nghỉ ngơi tuỳ thuộc vào tình trạng bệnh nhân, đặc biệt căn cứ vào lượng nước tiểu:
Dưới 300 ml/24 giờ, cho bệnh nhân nghỉ tuyệt đối tại giường và kê
đầu cao.
Từ 300-500 ml/24 giờ, bệnh nhân có thể đi lại khi cần thiết.
Trên 500 ml/24 giờ, bệnh nhân có thể đi lại và làm những việc nhẹ nhàng.
Luôn giữ ấm cơ thể bệnh nhân, không dùng nước lạnh tắm hay rửa tay chân vì người bệnh có thể dễ bị viêm cầu thận do lạnh khi bệnh nhân đang bị nhiễm liên cầu.
Chế độ ăn và nước uống:
Nước uống: cần căn cứ vào tình trạng phù, nếu phù ít chỉ xuất hiện ở mắt cá hay ở mi mắt thì lượng nước đưa vào kể cả ăn và uống trong ngày khoảng 500 ml và cộng thêm với lượng nước tiểu trong 24 giờ. Nếu bệnh nhân bị phù nhiều thì lượng nước đưa vào kể cả ăn và uống khoảng 300 ml cộng với lượng nước tiểu trong ngày.
Lượng đạm: căn cứ vào tình trạng ure máu có ở trên bệnh nhân, nếu:
Ure máu dưới 0,5g/l có thể cho bệnh nhân ăn nhiều đạm thực vật, ít
đạm động vật. Số lượng đạm đưa trong một ngày vào khoảng 0,25g/kg trong lượng cơ thể.
Ure máu từ 0, 5 đến 1g/l, nên dùng đạm thực vật, không dùng đạm động vật và lượng đạm đưa vào trong ngày ít hơn 0,25g/kg trọng lượng.
Ure máu trên 1g/l chế độ ăn chủ yếu là glucid và một số acid amin cần thiết.
Muối: hạn chế lượng muối đưa vào khoảng dưới 1g/ngày, cần chú ý các trường hợp phù nhiều và tình trạng tăng huyết áp ở bệnh nhân. Hạn chế các chất có nhiều kali nhất là chuối và cam khi bệnh nhân có tình trạng tăng kali máu hay lượng nước tiểu trong ngày ít hoặc bệnh nhân có suy thận.
Vệ sinh hàng ngày cho bệnh nhân: hàng ngày vệ sinh răng miệng và da
để tránh các ổ nhiễm khuẩn, phát hiện sớm các ổ nhiễm trùng để có hướng điều trị cho bệnh nhân. áo, quần, vải trải giường và các vật dụng khác phải luôn được sạch sẽ. Nếu có ổ loét trên da phải rửa sạch bằng nước oxy già hoặc xanh methylen.
Thực hiện các y lệnh
Thực hiện đầy đủ các y lệnh khi dùng thuốc: các thuốc tiêm, thuốc uống hoặc thuốc bôi. Trong quá trình dùng thuốc nếu có bất thường phải báo bác sĩ.
Thực hiện các xét nghiệm:
Các xét nghiệm về máu như: ure, creatinin, điện giải đồ, ASLO.
Các xét nghiệm về điện tim, siêu âm bụng….
Các xét nghiệm về nước tiểu: hàng ngày phải theo dõi kỹ số lượng nước tiểu và màu sắc. Lấy nước tiểu xét nghiệm phải đảm bảo đúng quy trình. Các xét nghiệm cần làm là: protein, ure, creatinin, tế bào vi trùng…
Theo dõi
Dấu hiệu sinh tồn: hàng ngày phải theo dõi sát tình trạng mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở của bệnh nhân. Chú ý tình trạng huyết áp.
Theo dõi các triệu chứng khác:
Nước tiểu: theo dõi về số lượng, màu sắc.
Cân nặng để đánh giá tình trạng phù.
Điện tâm đồ, chức năng thận, protein niệu…
Theo dõi các biến chứng của viêm cầu thận cấp.
Giáo dục sức khoẻ
Để bệnh nhân và gia đình biết về tình hình bệnh tật.
Các biến chứng có thể xảy ra khi bị viêm cầu thận cấp.
Để bệnh nhân biết về chế độ nghỉ ngơi và sinh hoạt.
Cần có chế độ ăn, uống thích hợp.
Có chế độ nghỉ ngơi và làm việc thích hợp.
Tránh lạnh.
Vệ sinh cá nhân sạch sẽ, chú ý răng, miệng, da và tai mũi họng.
Điều trị triệt để các ổ nhiễm trùng.
Đăng ký theo dõi và định kỳ tái khám.
Đánh giá
Đánh giá tình trạng bệnh nhân sau khi đã thực hiện y lệnh và thực hiện kế hoạch chăm sóc so với lúc ban đầu, xem những vấn đề gì tốt, vấn đề gì còn tồn tại, hay vấn đề gì mới phát sinh của người bệnh để đánh giá và bổ sung vào kế hoạch chăm sóc, cụ thể:
Đánh giá tình trạng phù có cải thiện không?
Đánh giá số lượng, màu sắc của nước tiểu so với ban đầu.
Các dấu hiệu sinh tồn (đặc biệt tình trạng tăng huyết áp) có gì bất thường hay tốt lên không?
Các biến chứng của bệnh.
Vấn đề giáo dục sức khoẻ như thế nào?
Đánh giá chăm sóc điều dưỡng cơ bản có được thực hiện và có đáp ứng
được với yêu cầu của người bệnh không.
Những vấn đề sai sót hoặc thiếu cần bổ sung vào kế hoạch chăm sóc để thực hiện.
