Bệnh học
Đại cương
Viêm đường mật là một bệnh cấp cứu về tiêu hoá, thường do sỏi mật gây nên. Bệnh cần được chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời để đề phòng những tiến triển xấu và những biến chứng nặng có thể xảy ra.
Nguyên nhân
Viêm đường mật cấp không do sỏi
Giun chui ống mật.
Nhiễm khuẩn huyết: thường do E. Coli, thương hàn.
Chèn ép đường mật: do các khối u
Thủ thuật thăm dò đường mật
Cơ địa bất thường: sau mổ, thai nghén.
Viêm đường mật cấp do sỏi
Có 2 loại sỏi mật chính: sỏi cholesterol cấu tạo chủ yếu hoặc toàn bộ bằng cholesterol và sỏi sắc tố mật cấu tạo bởi polymere của bilirubin (sỏi đen) hoặc bilirubinate Calci (sỏi nâu).
Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế tạo sỏi cholesterol
Sỏi cholesterol tạo thành khi nồng độ cholesterol trong dịch mật vượt quá khả năng hoà tan của muối mật. Cholesterol hoà tan trong dịch mật nhờ sự hình thành các hạt micelle gồm các acid mật và các phospholipid. Sự hình thành sỏi qua 3 giai đoạn:
Giai đoạn hoá học: là giai đoạn bão hoà cholesterol trong dịch mật, do sự tăng tiết cholesterol trong dịch mật kết hợp hoặc không với sự giảm tiết acid mật và phospholipid.
Giai đoạn vật lý (tạo nhân): sự ngưng kết các tinh thể nhỏ là do sự hiện diện của một yếu tố tạo nhân (bình thường không có), hoặc do thiếu một chất ức chế ngưng kết (bình thường thì có).
Giai đoạn tăng trưởng: đặc trưng bởi sự lắng đọng các tinh thể, kéo dài nhiều tháng đến nhiều năm.
Các yếu tố thuận lợi tạo sỏi cholesterol:
Yếu tố cá nhân: lớn tuổi, nữ, mập phì, sinh con nhiều, chủng tộc, di truyền.
Yếu tố môi trường: chế độ ăn nhiều calo và nhiều acid béo không bão hoà, viêm hồi tràng hoặc cắt đoạn hồi tràng, tăng triglycerid máu …
Cơ chế tạo sỏi sắc tố mật
Nhiễm trùng
Các vi khuẩn tiết ra các men như beta glucuronidase sẽ biến bilirubin liên hợp thành bilirubin tự do dễ kết tủa, kết hợp với calci tạo thành sỏi mật.
Ký sinh trùng:
Xác giun và trứng giun đũa tạo nhân cho viên sỏi.
Nhiễm trùng.
Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng toàn thân:
Hội chứng nhiễm trùng: sốt, môi khô, lưỡi bẩn và mạch nhanh.
Hội chứng tắc mật: vàng da, vàng mắt, nước tiểu đậm màu
Khám tại chỗ: tùy theo viêm đường mật trong gan hay ngoài gan mà có những biểu hiện khác nhau.
Viêm đường mật trong gan: chủ yếu có gan lớn và rất đau, ít có vàng da, nếu có vàng da thường là nặng.
Viêm đường mật ngoài gan: các điểm đau thường thấp ở vùng đầu tụy ống mật chủ, có thể kèm viêm túi mật và viêm tụy cấp. Viêm đường mật ngoài gan thường kèm theo tắc mật, nếu tắc mật hoàn toàn thì nước tiểu vàng đậm và phân bạc màu.
Xét nghiệm cận lâm sàng
Xét nghiệm sinh học
Công thức máu: bạch cầu tăng và bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao.
Cấy máu: E. Coli.
Bilirubin máu tăng, chủ yếu là bilirubin trực tiếp. Trường hợp tắc mật nặng thì bilirubin máu có thể tăng 5-10 lần.
Nước tiểu: sắc tố mật, muối mật tăng. Urobilinogen (-)khi tắc mật hoàn toàn.k
Phosphatase kiềm và Transaminase máu tăng.
Tỷ Prothrombin giảm, nghiệm pháp Kohler (+).
Chẩn đoán hình ảnh
Chụp bụng không sửa soạn: có thể thấy được sỏi cản quang
Siêu âm gan mật: có đường mật trong gan giãn, thành dày có thể có hơi trong đường mật. Ngoài ra còn giúp phát hiện các nguyên nhân như sỏi hay xác giun.
Chụp cắt lớp tỷ trọng: cho hình ảnh tương tự nhưng độ nhạy và chính xác cao hơn.
Chụp đường mật có thuốc cản quang bằng uống hoặc tiêm: chỉ định khi Bilirubin máu dưới 2 mg %.
Chụp đường mật ngược dòng có bơm thuốc cản quang: phát hiện được vị trí tắc đường mật.
Chụp đường mật qua da.
Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định
Dựa vào tiền sử sỏi và giun chui đường mật
Khởi bệnh với tam chứng Charcot: đau hạ sườn phải, sốt, vàng da vàng mắt.
Lâm sàng có hội chứng nhiễm trùng, tắc mật, gan và túi mật lớn, đau.
Siêu âm bụng: có hình ảnh sỏi, giun, đường mật giãn, thành dày.
Chụp đường mật cản quang.
Chẩn đoán phân biệt
Đau hạ sườn phải cần phân biệt với:
Viêm tuỵ cấp
áp xe gan amip
Loét dạ dày tá tràng
Rối loạn vận động túi mật
Vàng da cần phân biệt với
Viêm gan
U đầu tuỵ
Biến chứng
Các biến chứng cấp tính
Biến chứng ở gan và đường mật:
Thấm mật phúc mạc
Viêm hoại tử túi mật hoặc ống mật chủ
áp xe đường mật
Chảy máu đường mật: âm ỉ, dai dẳng và dễ tái phát.
Tắc ruột do sỏi mật.
Biến chứng toàn thân và ở các cơ quan khác:
Nhiễm trùng huyết và choáng nhiễm trùng.
Hội chứng gan thận với tiểu ít, vô niệu, urê máu tăng nhanh.
Viêm tuỵ cấp
Các biến chứng mạn tính
Xơ gan: do ứ mật, viêm nhiễm kéo dài và tái phát. Chức năng gan giảm dần và cuối cùng đi tới xơ gan do ứ mật.
Viêm túi mật mạn: tái phát nhiều lần, nhiễm trùng ít rầm rộ, túi mật không lớn, có thể có đám quánh vùng túi mật. Siêu âm túi mật teo nhỏ, thành dày và có sỏi.
ứ nước túi mật.
Viêm xơ cơ Oddi.
Điều trị và dự phòng
Điều trị phối hợp
Phối hợp điều trị triệu chứng và điều trị nguyên nhân.
Điều trị nội khoa kết hợp với ngoại khoa hoặc thủ thuật nội soi.
Kháng sinh phổ rộng sớm và đủ liệu trình, không chờ kết quả kháng sinh đồ.
Điều trị nội khoa:
Kháng sinh: sử dụng kháng sinh mạnh, phổ rộng, hướng vào Gram âm
đường ruột.
Nếu nhẹ, dùng Ampicillin hay Amoxillin đường uống 2-3 g/ngày hoặc kết hợp Gentamycin 80mg x 2 ống /ngày.
Nếu nhiễm trùng nặng: phối hợp kháng sinh bằng đường tiêm như Cephalosporin thế hệ 3 với Aminoglucoside hay Quinolon.
Ví dụ: Claforan 3g/ngày + Gentamycin 160mg/ngày.
Nếu nhiễm trùng rất nặng: phối hợp thêm với kháng sinh kỵ khí.
Ví dụ: Rocephin 2g/ngày + Amikacin 750 mg/ngày + Metronidazole 1g/ngày
Điều trị ngoại khoa và thủ thuật:
Khi có tắc nghẽn nặng mà điều trị nội khoa không đáp ứng hoặc có biến chứng ngoại khoa (thấm mật phúc mạc, chảy máu đường mật nặng) thì có chỉ định phẫu thuật.
Dự phòng
Dự phòng sỏi cholesterol bằng tiết thực, giảm mỡ bão hoà, thận trọng khi dùng thuốc ngừa thai, điều trị bệnh huyết tán.
Tuyên truyền, giáo dục về vệ sinh ăn uống, vệ sinh môi trường.
Xổ giun định kỳ 6 tháng /lần
Điều trị tốt các đợt nhiễm trùng đường mật.
Chăm sóc bệnh nhân viêm đường cấp
Viêm đường mật cấp là một bệnh điển hình cho sự phối hợp giữa nội khoa và ngoại khoa trong công tác theo dõi, chăm sóc. iều trị nội khoa để chuẩn bị cho phẫu thuật là phương pháp điều trị hợp lý nhất vì giải quyết được căn nguyên của bệnh. Bệnh có nhiều biến chứng đòi hỏi theo dõi và chăm sóc chu đáo.
Nhận định
Nhận định qua hỏi bệnh
Để xem có hội chứng nhiễm khuẩn không?
Bệnh nhân có đau bụng không?
Bệnh nhân đi tiểu nhiều hay ít? Màu sắc của nước tiểu như thế nào?
Bệnh nhân có chán ăn, buồn nôn hoặc nôn không?
Bệnh nhân có nhức đầu, mất ngủ, táo bón không?
Quan sát tình trạng của bệnh nhân
Có vẻ mặt nhiễm khuẩn: môi khô, lưỡi bẩn, mệt nhọc, hốc hác.
Da mặt có vàng không?
Tư thế chống đau của bệnh nhân?
Thăm khám
Bệnh nhân có sốt cao không? Mạch, nhịp thở có nhanh không?
Khám bụng để xác định vị trí và mức độ đau.
Xem xét kết quả cận lâm sàng:
Công thức máu: BC tăng cao, tỷ lệ BCĐNTT tính tăng, tốc độ lắng máu cao.
Nước tiểu có thể có ít protein.
Billirubin tăng
Thu thập các dữ kiện
Qua hồ sơ bệnh án đã điều trị và chăm sóc.
Qua gia đình bệnh nhân.
Chẩn đoán điều dưỡng
Một số chẩn đoán chăm sóc có thể có đối với bệnh nhân viêm đường mật cấp:
Đau do viêm đường mật.
Tăng thân nhiệt do nhiễm trùng.
Vàng da do tăng bilirubin máu.
Lập kế hoạch chăm sóc
Chế độ nghỉ ngơi và vệ sinh.
Chế độ ăn uống.
Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nước tiểu, nhịp thở, màu sắc da.
Thực hiện các y lệnh của thầy thuốc.
Thực hiện các y lệnh về lâm sàng.
Theo dõi đề phòng biến chứng.
Giáo dục về cách phòng bệnh.
Thực hiện kế hoạch chăm sóc
Chăm sóc cơ bản
Để bệnh nhân nằm nghỉ ngơi tuyệt đối trên giường, phòng yên tĩnh thoáng sáng.
Trấn an cho bệnh nhân
Bệnh nhân không ngủ được cho uống thuốc ngủ theo y lệnh.
Vệ sinh răng miệng, thân thể, thay quần áo cho bệnh nhân hàng ngày.
Ăn nhẹ dễ tiêu: nước cháo, súp, nước hoa quả.
Uống nhiều nước, mỗi lần mỗi ít, uống làm nhiều lần trong ngày.
Chống táo bón: ăn nhiều hoa quả, uống nhiều nước.
Thức ăn phải đảm bảo đầy đủ chất dinh dưỡng như protid, glucid và vitamin.
Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở hàng ngày tuỳ theo tình trạng bệnh nhân có thể đo 3 giờ /lần. Nếu có bất thường phải báo cáo ngay.
Chườm nước đá vùng đường mật khi bệnh nhân đau.
Thực hiện theo y lệnh của thầy thuốc
Cho bệnh nhân dùng thuốc chống co thắt và giảm đau theo y lệnh.
Cho bệnh nhân dùng kháng sinh liều cao và phối hợp theo y lệnh.
Truyền tĩnh mạch glucose hoặc natriclorua theo y lệnh.
Thực hiện các xét nghiệm: công thức máu, cấy máu, siêu âm bụng …
Chuẩn bị đầy đủ bệnh nhân, phương tiện, thuốc men và phụ giúp khi có chỉ định làm các thăm khám cận lâm sàng như: chụp X-quang (có chuẩn bị), soi ổ bụng…
Theo dõi và đề phòng biến chứng
Theo dõi số lượng, màu sắc nước tiểu 24 giờ.
Theo dõi màu sắc của da, niêm mạc mắt.
Theo dõi sức khoẻ định kỳ, không để bệnh tái phát.
Đề phòng các biến chứng:
Viêm ống mật: bệnh nhân có biểu hiện vàng da, vàng mắt. Nhiệt độ tăng và có những cơn rét trước khi sốt. Thể trạng gầy sút nhiều, bệnh nhân mệt hơn, ăn ít, đái ít, nước tiểu rất vàng, urê huyết tăng.
Viêm phúc mạc: bệnh nhân thấy bụng chướng, co cơ vùng túi mật, bệnh nhân kêu đau bụng, cần báo ngay thầy thuốc để chuyển ngoại khoa phẫu thuật kịp thời.
Rò mật vào ống tiêu hoá: các đường dẫn mật có thể bị sỏi làm thủng và sỏi rò vào tá tràng: nếu sỏi to có thể làm tắc tá tràng. Rò vào đại tràng: sỏi có thể theo phân ra ngoài.
Giáo dục sức khoẻ
Bệnh nhân phải có chế độ nghỉ ngơi, làm việc thích hợp.
Khuyên bệnh nhân có chế độ ăn uống hợp vệ sinh, không nên ăn gỏi cá (vì giun, sán lá gan là một trong những nguyên nhân gây nên viêm đường mật).
Điều trị triệt để khi mắc các bệnh nhiễm khuẩn.
Khám sức khoẻ định kỳ tại các cơ sở y tế nhất là với người già, phụ nữ có thai.
Nếu các phương pháp điều trị, chăm sóc nội khoa không làm bệnh thuyên giảm được thì chuyển bệnh nhân sang khoa ngoại để điều trị bằng phẫu thuật.
Đánh giá
Bệnh nhân viêm đường mật cấp được đánh giá là chăm sóc tốt, khi bệnh nhân vào viện được theo dõi, chăm sóc các vấn đề sau:
Vấn đề chống nhiễm khuẩn phải được thực hiện tốt nhằm đưa mạch, nhiệt độ, huyết áp trở về ổn định.
Đối với cơn đau đường mật cấp: bệnh nhân phải được động viên, an ủi, cho giảm đau càng sớm càng tốt. Bệnh nhân phải được nghỉ ngơi tuyệt đối trên giường khi đau.
Cho bệnh nhân ăn nhẹ dễ tiêu và đầy đủ các chất dinh dưỡng (ăn đạm, đường và các loại hoa quả).
Hằng ngày bệnh nhân phải được vệ sinh thân thể, răng miệng sạch sẽ.
Các y lệnh thuốc men được thực hiện đầy đủ, nghiêm túc.
Bệnh nhân được theo dõi sát để phát hiện sớm các biến chứng có thể xảy ra và xử trí kịp thời.
Bệnh nhân và người nhà bệnh nhân được hướng dẫn cách phòng bệnh.
Nếu điều trị nội khoa không đỡ thì phải chuyển bệnh nhân sang khoa Ngoại.
