Đại cương
Xuất huyết tiêu hoá (XHTH) là biểu hiện của chảy máu đường tiêu hoá do nhiều nguyên nhân. Xuất huyết tiêu hoá là một cấp cứu nội khoa cần được xác định sớm, theo dõi và xử lý kịp thời để tránh tử vong cho người bệnh.
Định nghĩa
Xuất huyết tiêu hoá là sự chảy máu có nguồn gốc từ đường tiêu hoá ra ngoài qua đường miệng (nôn ra máu) hoặc hậu môn (đi cầu ra máu).
Xuất huyết tiêu hoá có thể là kết quả của sự tổn thương thành mạch do:
Viêm cấp chảy máu
Giảm tính thấm của thành mạch
Do phát triển ổ loét sâu vào mạch máu
Do giãn vỡ các mạch máu
Nguyên nhân thường gặp và cơ chế bệnh sinh
Xuất huyết ống tiêu hoá trên
Nguồn gốc chảy máu từ góc Treizt (góc tá hổng tràng) trở lên, không kể chảy máu từ răng lợi cụ thể:
Tổn thương trực tiếp ở dạ dày, tá tràng
Loét dạ dày tá tràng: là nguyên nhân hay gặp nhất của xuất huyết tiêu hoá cao chiếm từ 50-75% số bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hoá cao.
Chảy máu chủ yếu là do các mạch máu bị loét. Các ổ loét non thường gây chảy máu mao mạch nên số lượng thường ít và tự cầm ngược lại các ổ loét sâu và loét xơ chai thường gây chảy máu ồ ạt và rất khó cầm do loét vào các mạch máu lớn và khả năng co mạch bị hạn chế.
Viêm cấp chảy máu ở dạ dày tá tràng do uống thuốc như: aspirin, corticoid, phenylbutazon, kali chlorua, các thuốc kháng viêm không steroid, thuốc chống đông…
Aspirin gây chảy máu dạ dày theo các cơ chế sau: Aspirin có chứa các tinh thể acid Salysilic làm ăn mòn niêm mạc dạ dày gây loét chảy máu; Aspirin ức chế sản xuất gastromucoprotein của niêm mạc dạ dày. Aspirin gây loét và chảy máu, gặp ở dạ dày nhiều hơn tá tràng, do tác dụng tại chỗ và toàn thân.
Tại chỗ: trong môi trường acid của dạ dày, aspirin không phân ly và hòa tan được với mỡ, nên xuyên qua lớp nhầy và ăn mòn niêm mạc gây loét.
Toàn thân: do aspirin ức chế prostaglandin, làm cản trở sự đổi mới tế bào niêm mạc và ức chế sự sản xuất nhầy ở dạ dày và tá tràng.
Các thuốc corticoid gây ức chế tổng hợp prostaglandin
Các thuốc kháng viêm không steroid: những thuốc kháng viêm này gây ức chế men cyclo -oxygenase (cần thiết cho sự tổng hợp prostaglandin từ acid Arachidonic), ngoài ra chúng còn làm gia tăng Leucotrien (là chất làm co mạch và gây viêm).
Một số thuốc chống đông (heparin), kháng vitamin K làm giảm các yếu tố đông máu.
Viêm cấp chảy máu dạ dày do rượu: rượu tác dụng trực tiếp lên niêm mạc dạ dày gây viêm phù nề, xuất tiết và xuất huyết.
Viêm cấp chảy máu dạ dày do tăng ure máu: do làm viêm niêm mạc dạ dày và tăng tính thấm mao mạch.
Loét cấp chảy máu dạ dày do stress: stress làm tăng tiết HCl và giảm yếu tố bảo vệ cấp.
Ung thư dạ dày: chảy máu từ các mạch máu tân sinh nên thường chảy máu dai dẳng, tuy nhiên đôi khi ồ ạt.
Polip ở dạ dày tá tràng: do viêm làm chảy máu
Do bệnh lý ngoài ống tiêu hoá:
Xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa, gây giãn vỡ tĩnh mạch thực quản; trong trường hợp suy gan nặng làm giảm prothrombin và các yếu tố
đông máu gây chảy máu.
Chảy máu đường mật: chủ yếu gặp ở bệnh nhân viêm loét đường mật, sỏi mật, giun chui ống mật. Cơ chế chảy máu ở đây là do viêm và tác nhân cơ học gây ra do giun và sỏi.
Chảy máu từ tụy: do sỏi hoặc do các nang tụy loét vào mạch máu.
Bệnh lý ở tủy xương gây rối loạn đông máu và chảy máu như: bệnh bạch cầu cấp, kinh, suy tủy xương, xuất huyết giảm tiểu cầu gây chảy máu kéo dài.
Các bệnh máu ác tính: gây viêm dạ dày và do các yếu tố stress làm chảy máu.
Tai biến do điều trị
Do tăng huyết áp
Xuất huyết tiêu hoá dưới
Xuất huyết tiêu hoá dưới là máu chảy có nguồn gốc từ góc Treizt trở xuống.
Chảy máu từ ruột non hiếm gặp, bao gồm các nguyên nhân sau: viêm túi thừa Meckel, bệnh Crohn, lồng ruột, u, bất thường mạch máu, huyết khối
động mạch treo ruột
Chảy máu từ đại trực tràng: là loại chảy máu thường gặp trong xuất huyết tiêu hóa thấp
Viêm loét chảy máu ở trực tràng, đại tràng: chảy máu do viêm và loét vào các mạch máu
Polip trực tràng đại trực tràng có viêm chảy máu: thường chảy máu từng đợt do viêm loét nhiễm trùng các polype.
Ung thư trực tràng, đại tràng: thường gặp ở người già.
Trĩ hậu môn: do vỡ hoặc viêm nhiễm vùng búi trĩ.
Lỵ trực trùng, lỵ amip: do tổn thương niêm mạc đại tràng.
Triệu chứng lâm sàng
Xuất huyết tiêu hoá trên
Tiền triệu: bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cao thường có cảm giác lợm giọng, buồn nôn và cồn cào vùng thượng vị.
Nôn ra máu:
Máu tươi
Máu bầm đen, máu cục
Có lẫn thức ăn
Số lượng và màu sắc chất nôn thay đổi tùy theo số lượng máu chảy, tính chất chảy máu và thời gian máu lưu giữ trong dạ dày.
Đi cầu ra máu: nếu chảy máu ít thường không thể phát hiện được, phân chỉ có màu đà nâu; nếu chảy máu quá nhiều và cấp thì phân có thể có màu đỏ tươi hoặc máu bầm. Nhưng hay gặp nhất là đi cầu phân đen, mùi thối khắm. Phân có đặc điểm:
Phân đen, lỏng
Phân đen nhánh như bã cà phê
Phân đen táo như nhựa đường
Có thể vừa nôn ra máu vừa ỉa phân đen. Có thể chỉ đi ngoài phân đen mà không có nôn ra máu.
Nếu bệnh nhân nôn toàn máu tươi, máu cục hoặc đi cầu máu bầm thì chứng tỏ máu chảy rất nhiều.
Tuy nhiên số lượng máu chảy ra không phản ánh hoàn toàn số lượng máu mất vì có thể máu chảy nhiều nhưng không nôn mà chảy xuống ruột và giữ ở đó.
Tình trạng toàn thân phụ thuộc vào tình trạng mất máu nhiều hay ít. Sốc là tình trạng nặng nhất, do giảm thể tích máu đột ngột thường xuất hiện sau khi nôn ra máu nhiều hoặc sau ỉa phân đen, biểu hiện:
Da xanh tái vã mồ hôi
Niêm mạc, môi, mắt trắng bệch
Chân tay lạnh thở nhanh
Mạch nhanh nhỏ khó bắt
Huyết áp thấp và kẹp
Xuất huyết tiêu hoá dưới
ỉa ra máu tươi, máu cục lẫn theo phân hoặc ra sau phân, có khi chảy thành tia khi đại tiện thường gặp trong bệnh trĩ, các tổn thương ở hậu môn.
ỉa ra máu tươi lẫn chất nhầy theo phân hoặc lẫn mủ.
Tình trạng toàn thân phụ thuộc vào khối lượng máu mất nhiều hay ít như phần mất máu nặng đã nêu ở trên.
Chảy máu tiêu hoá dưới thường chảy ít, mạn tính, hiếm khi chảy máu ồ ạt đưa đến tình trạng choáng.
Xét nghiệm cận lâm sàng
Công thức máu: tỷ lệ hematocrit, số lượng huyết sắc tố, số lượng hồng cầu: thường phản ánh trung thực lượng máu mất, tuy nhiên phải sau 3-4 giờ.
Nếu nghi ngờ xuất huyết tiêu hoá trên:
Cho soi thực quản, dạ dày, tá tràng cấp cứu
Chụp X quang thực quản, dạ dày, tá tràng
Làm các xét nghiệm chức năng gan, mật nếu nghi ngờ do xơ gan, do chảy máu đường mật.
Nếu nghi ngờ xuất huyết tiêu hoá dưới:
Xem phân để xác định tính chất của máu
Xét nghiệm phân: cấy phân, ký sinh trùng đường ruột, máu ẩn
Thăm trực tràng, hậu môn
Soi trực tràng tìm các tổn thương đặc hiệu như: hình ấn móng tay, hình cúc áo gặp trong lỵ amip.
Soi đại tràng ống mềm
Chụp X-quang khung đại tràng có thuốc cản quang.
Xử trí
Hồi sức và hồi phục lại thể tích máu đã mất bằng cách truyền máu tươi theo khối lượng máu đã mất.
Xử trí nguyên nhân để tránh xuất huyết tái phát.
Cầm máu tại chỗ qua nội soi.
Nếu điều trị nội khoa tích cực không có kết quả phải chuyển sang ngoại khoa để phẫu thuật cầm máu.
Chăm sóc bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hoá
Nhận định
Nhận định bằng cách hỏi bệnh
Đứng trước một bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá người điều dưỡng cần hỏi:
Nôn ra máu hay đi ngoài ra máu?
Nếu bệnh nhân nôn ra máu thì phải hỏi:
Trước khi nôn ra máu có uống thuốc gì không?
Máu tươi hay bầm đen?
Máu có lẫn thức ăn không?
Trước khi nôn ra máu có dấu hiệu báo trước gì không?
Số lượng máu nôn ra và thời gian nôn ra máu như thế nào?
Nếu bệnh nhân đi ngoài ra máu thì hỏi:
Bệnh nhân đi ngoài ra máu tươi từ bao giờ?
Tính chất của máu có ở phân: máu tươi hay máu cục?
Máu ra trước phân, cùng với phân, hay máu ra sau phân?
Máu có lẫn chất nhầy hay mủ không?
Máu đen hay máu tươi?
Số lượng nhiều hay ít?
Trước khi nôn ra máu, đi ngoài phân có máu, có lao động nặng gì không?
Có lo lắng gì không?
Có sốt không?
Có đau bụng khi nôn hoặc khi đại tiện không?
Có bị bệnh lý dạ dày hay tá tràng không?
Các thuốc đã sử dụng và các bệnh đã mắc trước đó
Quan sát bệnh nhân, cần chú ý:
Tình trạng tinh thần
Tình trạng toàn thân
Tính chất của chất nôn và phân
Tư thế chống đau
Thăm khám bệnh nhân
Lấy dấu hiệu sống: chú ý mạch và huyết áp.
Khám bụng: chú ý vùng thượng vị.
Thăm trực tràng nếu có chỉ định.
Xem xét các xét nghiệm nếu có.
Nhận định qua thu thập các dữ liệu khác
Qua hồ sơ và các phiếu xét nghiệm
Sử dụng các thuốc và cách sử dụng thuốc
Qua gia đình bệnh nhân
Chẩn đoán điều dưỡng
Một số chẩn đoán điều dưỡng có thể có ở những bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa:
Chóng mặt do mất máu.
Chảy máu do loét dạ dày tá tràng.
Lo lắng do tình trạng bệnh cấp và nặng.
Chảy máu do viêm loét polyp trực tràng.
Lập kế hoạch chăm sóc
Cho bệnh nhân nhịn ăn, nằm yên tĩnh trong 24 giờ đầu.
Trấn an bệnh nhân.
Thực hiện các y lệnh kịp thời và chính xác.
Theo dõi và phát hiện có tình trạng mất máu nặng.
Hướng dẫn người nhà bệnh nhân cách theo dõi và chăm sóc.
Thực hiện kế hoạch chăm sóc
Chăm sóc cơ bản
Bệnh nhân phải nằm tại giường, đầu không kê gối. Phòng nghỉ yên tĩnh
Động viên để bệnh nhân yên tâm, tránh lo lắng
Cho bệnh nhân thở oxy nếu tình trạng chảy máu nặng có choáng
Đặt catheter và truyền giữ mạch bằng nước muối đẳng trương
Đặt ống thông dạ dày tá tràng hút hết máu đông trong dạ dày, đồng thời theo dõi tình trạng chảy máu qua ống thông.
Đi đại tiện tại giường để theo dõi tính chất phân
Khi hết nôn ra máu cho bệnh nhân ăn nhẹ: sữa, cháo, súp…
Thực hiện y lệnh
Thực hiện các thuốc cho bệnh nhân theo y lệnh một cách khẩn trương
Lấy máu xét nghiệm theo y lệnh, chụp X quang
Phụ giúp đặt catheter đo áp lực tĩnh mạch trung tâm khi có chỉ định
Theo dõi bệnh nhân
Lấy mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở 30 phút một lần nếu bất thường báo bác sĩ xử trí kịp thời
Theo dõi tình trạng tinh thần của bệnh nhân.
Đo lượng nước tiểu để phát hiện triệu chứng thiểu niệu hoặc vô niệu.
Theo dõi tình trạng nôn và tính chất của chất nôn.
Theo dõi tình trạng đau bụng và tính chất của phân (màu sắc, số lần, số lượng máu và phân của bệnh nhân)
Theo dõi việc sử dụng thuốc.
Theo dõi tình trạng toàn thân để phát hiện sớm tình trạng mất máu (da niêm mạc nhợt, mạch nhanh, huyết áp thấp, chóng mặt…)
Giáo dục sức khoẻ
Phòng và tránh bị bệnh bằng cách lao động, nghỉ ngơi hợp lý, tránh lo lắng.
Không nên uống rượu, cà phê nhiều.
Sử dụng các thuốc kháng viêm hợp lý và đúng cách.
Phát hiện sớm các bệnh lý ở đường tiêu hoá và điều trị triệt để.
Phát hiện sớm các dấu hiệu xuất huyết tiêu hoá và tích cực điều trị.
Đánh giá quá trình chăm sóc
Đối với bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá được đánh giá chăm sóc tốt khi:
Bệnh nhân được nghỉ ngơi yên tĩnh, an tâm điều trị
Tình trạng chảy máu giảm hoặc mất
Các dấu hiệu sống ổn định
Lượng nước tiểu tăng lên
Bệnh nhân được cho ăn, uống theo chế độ hợp lý.
Nguyên nhân gây xuất huyết được giải quyết.
Thực hiện các y lệnh của bác sĩ khẩn trương, đầy đủ, chính xác
Khi ra viện, bệnh nhân được hướng dẫn cách phát hiện sớm nhất tình trạng xuất huyết tiêu hoá và các nguyên nhân có thể gây xuất huyết tiêu hoá.
