Dẫn lưu màng phổi
Giải phẫu và sinh lý
Màng phổi gồm 2 lá: lá thành và lá tạng, giữa 2 lá là khoang ảo. Màng phổi có 3 chức năng:
Chức năng bài tiết: màng phổi tiết ra ít chất dịch giúp cho 2 lá màng phổi trượt lên nhau dễ dàng trong động tác thở.
Chức năng hấp thu: khi dịch hay khí tràn vào khoang màng phổi nếu ít sẽ được hấp thu. Sự hấp thu mạnh nhất là nhờ mạng lưới mạch bạch huyết.
Chức năng cơ học: là trạng thái chân không ở khoang màng phổi giúp cho 2 lá phổi sát vào nhau và nhờ đó luôn luôn nở ra tới thành ngực. Nó tạo áp lực –5cmH2O khi thở ra và –20cmH2O khi hít vào. Vì thế khi khoang màng phổi có bất kỳ lỗ thủng nào cũng làm cho không khí tràn vào khoang màng phổi và làm mất trạng thái âm tính, phổi sẽ co lại, chức năng hô hấp bị rối loạn. Khi ho mạnh thì áp lực trong màng phổi tụt xuống –50cmH2O và sau đó tăng vọt lên 60cmH2O.
Giới thiệu hệ thống dẫn lưu
Hệ thống một bình
Ống dẫn lưu
Chất liệu: ngày nay người ta thường dùng loại ống Argyle bằng chất liệu PVC được tráng một lớp silicon mỏng, trên có một vạch cản quang dọc theo chiều dài của ống, có nhiều vạch chia số rất tiện cho việc theo dõi.
Hình dáng: thẳng hay cong theo lồng ngực.
Kích thước: dùng từ nhỏ đến to, người lớn từ 20 Fr đến 36 Fr, thường dùng số 28 – 32Fr.
Ống nối
Là ống nối giữa dây câu và dẫn lưu.
Dây câu nối tiếp với ống dẫn lưu
Dây nên trong suốt, chiều dài là 60cm.
Chai hứng
Dung tích: ít nhất là 1 lít. Chai trong suốt và trong chai chứa lượng dịch đủ ngập ống thủy tinh dài từ 2 – 3cm, bình phải có vạch ghi đơn vị.
Nắp: đậy kín, có 2 ống thủy tinh vừa khít trên nắp.
Ống dài: ngập trong nước vô khuẩn 2 – 3 cm.
Ống ngắn: chỉ đi qua nút chai.
Hệ thống 2 bình
Có thêm bình hứng dịch từ người bệnh ra.
Hệ thống 3 bình
Giống hệ thống 2 bình nhưng có thêm bình kiểm soát áp lực hút.
Hệ thống bình Pleurevac là một hệ thống bình hút có nhiều ngăn, dựa trên nguyên tắc 3 bình rất tiện dụng khi di chuyển.
Hình 51.1. Hệ thống 3 bình
Bình 1: Dẫn lưu khí và dịch từ khoang màng phổi. Một miếng băng keo dán ở ngoài bình cho biết mức dịch dẫn lưu ra (nên ghi mỗi giờ).
Bình 2: Là bình kín nước.
Bình 3: Nối với máy hút. Chiều sâu của ống thủy tinh dưới mực nước xác định lực hút.
Mục đích đặt dẫn lưu
Điều trị trong các trường hợp như tràn máu, tràn khí màng phổi do chấn thương, tràn mủ màng phổi, tràn dịch màng phổi có nguồn gốc cấp tính.
Chẩn đoán trong các trường hợp như tràn dịch màng phổi lượng nhiều không rõ nguyên nhân mà chưa chẩn đoán được bằng xét nghiệm tế bào học nên đặt dẫn lưu hút hết dịch rồi mới chụp phim ngực thẳng, nghiêng giúp phát hiện sang thương.
Phòng ngừa và theo dõi: dẫn lưu sau mở ngực hoặc sau những thủ thuật liên quan đến lồng ngực như phẫu thuật nội soi lồng ngực.
Chống chỉ định tương đối: nếu có rối loạn đông máu.
Vị trí đặt dẫn lưu
Các cơ quan nguy hiểm đều nằm phía trong và phía dưới núm vú. Nếu vẽ 1 đường ngang và 1 đường thẳng thành hình chữ thập qua núm vú thì góc trên ngoài là góc an toàn. Dẫn lưu màng phổi trong chấn thương nên đặt ở liên sườn 4 – 5 đường nách giữa. Đặt dẫn lưu sát bờ trên xương sườn dưới khe liên sườn đã chọn.
Hình 51.2. Vị trí đặt dẫn lưu màng phổi
Tai biến khi đặt dẫn lưu màng phổi
Rách và gây chảy máu động – tĩnh mạch liên sườn, động mạch vú trong.
Tràn khí màng phổi.
Tràn khí dưới da.
Tổn thương các cơ quan trong ổ bụng.
Đầu ống đặt vào khoảng trống phần mềm dưới da.
Nguyên tắc chăm sóc dẫn lưu màng phổi
Kín và 1 chiều.
Hệ thống ống phải thông. Vô khuẩn hoàn toàn.
An toàn cho người bệnh
Chăm sóc dẫn lưu màng phổi
Người điều dưỡng cần lưu ý giữ ống dẫn lưu màng phổi thẳng, không căng, không gập góc, không để
người bệnh nằm đè lên vì như thế có nguy cơ dịch không thoát được qua dẫn lưu sẽ ứ dịch ở màng phổi gây chèn ép, khó thở cho người bệnh. Để đảm bảo hệ thống kín khí và đảm bảo vô khuẩn, điều dưỡng cần chú ý luôn giữ điểm nối kín giữa dẫn lưu – dây câu – bình chứa, giữ mực nước trong bình kín và ống dài luôn ngập trong nước 2 – 3cm, lưu ý nước có thể bốc hơi. Để ghi nhớ ngày giờ thay băng và số lượng dịch đổ vào bình, điều dưỡng đặt 1 miếng băng bên ngoài chai dẫn lưu và ghi chú mức dịch đổ vào, ngày giờ thay bình, tên điều dưỡng thực hiện. Khi chăm sóc và theo dõi hệ thống dẫn lưu màng phổi, nếu thấy bất kỳ sự thay đổi nào về tính chất, chất lượng, số lượng cần báo ngay cho bác sĩ. Điều dưỡng cần ghi và báo cáo số lượng dịch ra 30 phút/lần trong 2 giờ đầu ngay sau khi đặt dẫn lưu màng phổi, 1giờ/1 lần trong 24 giờ sau, 2 giờ/1 lần sau đó và 8 giờ/1 lần khi ổn định. Nếu có máy hút thì gắn vào ống ngắn. Người lớn hút áp lực 20 – 25cmH2O, trẻ em hút áp lực 10 – 20cmH2O.
Quan sát bọt khí trong bình và mực nước lên xuống trong ống thủy tinh hay dẫn lưu màng phổi. Nếu không thấy mực nước lên xuống ở ống thủy tinh thì điều dưỡng cần quan sát: Nếu thấy người bệnh khó thở, tím tái thì xem lại hệ thống dẫn lưu có bị tắc không. Nhưng nếu người bệnh vẫn thở tốt thì phổi giãn nở tốt. Thực hiện kiểm tra X quang phổi. Bình thường nước trong bình sẽ dao động lên xuống trong ống dài hay dẫn lưu theo nhịp thở của người bệnh, đôi khi sự sủi bọt trong bình chỉ ngắt quãng theo nhịp thở, thường xảy ra trong trường hợp dẫn lưu khí. Nhưng khi sự sủi bọt liên tục trong bình và không dứt thì điều dưỡng xác định lại xem bình còn kín không, đồng thời nên kẹp ống lại cho đến khi ngừng sủi bọt. Sau đó tìm điểm rò khí để băng lại và băng các điểm nối, hay có thể thay hệ thống mới ngăn ngừa rò khí.
Không được nâng cao hệ thống bình nước ngang ngực người bệnh. Để chai hứng ở nơi an toàn, bảo đảm chai hứng không vỡ, không lật đổ và chai không cạn nước. Nếu chai lật nhào hay đổ nước thì kẹp ống ngay lại và thay chai khác ngay. Khi di chuyển hay thay hệ thống nên kẹp ống lại. Luôn luôn có 2 kẹp to để trên giường người bệnh. Khi bị tụt ống điều dưỡng dùng tay hay gạc vaselin kẹp kín mí da lại ngay tránh khí tràn vào khoang màng phổi…
Với người bệnh có đặt dẫn lưu màng phổi, điều dưỡng nên đặt monitor theo dõi dấu hiệu sống của người bệnh thường xuyên, nghe phổi, quan sát lồng ngực người bệnh để phát hiện bất thường sự di động lồng ngực. Khuyến khích người bệnh ho, hít thở sâu, tập thở 5 – 6 lần/2 giờ giúp giãn nở lồng ngực để phổi giãn nở hoàn toàn tránh nguy cơ xẹp phổi. Cung cấp dụng cụ thở và hướng dẫn người bệnh tập thở, tránh biến chứng dày dính màng phổi.
Cho người bệnh nằm ở tư thế semi Fowler, nếu không có chống chỉ định nên xoay trở người bệnh 2 giờ/1 lần nghiêng về dẫn lưu, tập dang tay mỗi ngày 3 lần. Theo dõi tình trạng phù nề hay tràn khí dưới da của người bệnh.
Rút dẫn lưu
Chỉ định: rút dẫn lưu khi phổi giãn nở tốt và dịch ít hơn 50 – 100ml trong 8 giờ, thời gian thường không quá 24 giờ. Kiểm tra X quang thấy phổi giãn nở tốt.
Rút dẫn lưu: trước khi rút dẫn lưu màng phổi điều dưỡng cần khuyến khích người bệnh ngồi dậy hít thở sâu hay thổi vào bình có viên bi giúp phổi giãn nở tối đa. Khi rút dẫn lưu nên giải thích cụ thể để người bệnh hợp tác tốt tránh cho người bệnh lo sợ ảnh hưởng đến hô hấp. Hướng dẫn người bệnh hít sâu trong khi điều dưỡng rút nhanh ống dẫn lưu ra. Ngay khi rút dẫn lưu xong điều dưỡng cho người bệnh thở ra nhẹ nhàng đồng thời điều dưỡng nên kẹp kín vết thương lại bằng Agraff hay cột lại bằng mối chỉ chờ và băng gạc lại. Sau khi rút phải cho người bệnh ngồi dậy hít thở đều, điều dưỡng quan sát hô hấp và theo dõi người bệnh trong vài giờ sau rút.
Biến chứng khi người bệnh có dẫn lưu màng phổi
Viêm phổi
Hướng dẫn người bệnh cách thở, vận động, giữ ấm, vệ sinh răng miệng.
Xẹp phổi
Hướng dẫn người bệnh cách tập thở sâu 5 – 6 lần trong 2 giờ ngay sau khi đặt cho đến khi xuất viện.
Nhiễm trùng chân dẫn lưu
Thay băng khi thấm dịch, tránh để dịch chảy ngược vào khoang màng phổi.
Nhiễm trùng vết mổ
Luôn thay vết mổ vô trùng trước.
Khó thở do dày dính màng phổi
Hướng dẫn người bệnh hít thở sâu 5 – 6 lần trong 2 giờ trong thời gian có dẫn lưu màng phổi cũng như khi đã rút dẫn lưu.
Tai biến và cách xử trí
Rò khí qua hệ thống
Băng kín các mối nối và chân dẫn lưu. Ống dài trong bình chứa phải ngập trong nước 2 – 3 cm.
Vỡ bình
Cần để bình vào nơi an toàn như trong kệ gỗ hay treo trên giường. Luôn có 2 kẹp trên giường để trong trường hợp đầy bình thì kẹp dẫn lưu lại ngay trước khi thay bình mới.
Sút ống dẫn lưu
Phòng ngừa sút ống, điều dưỡng cần hướng dẫn người bệnh cách ngồi dậy, nếu người bệnh kích thích vật vã nhiều nên cố định tay người bệnh lại. Trong trường hợp sút ống dẫn lưu, điều dưỡng dùng tay bịt chặt mép vết thương lại và kêu người hỗ trợ, dùng Agraff kẹp vết thương lại và băng kín, báo bác sĩ xử trí tiếp.
Hình 51.3. Vị trí đặt dẫn lưu màng phổi
Kỹ thuật thay băng dẫn lưu màng phổi
Mục tiêu
Thực hiện được kỹ thuật thay băng dẫn lưu màng phổi.
Mục đích
Phòng ngừa nhiễm trùng hệ thống dẫn lưu màng phổi.
Chỉ định
Khi bình đầy 2/3 dịch.
Khi nước trong bình đổi màu.
Khi vỡ bình.
Sau 8 giờ.
Nhận định
Quan sát vết thương chân dẫn lưu, vết mổ. Quan sát hô hấp, thở oxy, dấu hiệu khó thở. Người bệnh đang có máy hút, áp lực hút.
Bình chứa dịch, số lượng dịch, màu sắc dịch.
Những điểm cần lưu ý
Cần quan sát bình hứng dịch về màu sắc, số lượng và ghi vào hồ sơ chính xác thời gian. Làm công tác tư tưởng cho người bệnh an tâm trong lúc thực hiện.
Hướng dẫn người bệnh cách dang tay, cách hít thở, tập thở. Người bệnh nằm ở tư thế Fowler khi thay băng.
Trong thời gian thay băng nên theo dõi dấu hiệu khó thở. Nên thực hiện cho thở oxy ngay cho người bệnh nếu thấy dấu hiệu khó thở.
Sau khi thay xong cho người bệnh hít sâu hay ho mạnh để quan sát mực nước lên xuống trong ống theo nhịp thở để biết hệ thống ống đã thông.
Thực hiện gắn máy hút vào ống ngắn nếu có y lệnh.
Chuẩn bị dụng cụ
Điều dưỡng đội mũ, mang khẩu trang, rửa tay trước khi chuẩn bị dụng cụ.
Dụng cụ vô khuẩn trong mâm vô trùng
Kìm kelly 2 cây
Kéo 1 cây
Dung dịch nước muối 1 chén chung
Dung dịch sát khuẩn 1 chén chung
Gạc che chân dẫn lưu 2 miếng gạc dày kích thước 8 x 8cm
Gạc rời 6 – 8 miếng
2 miếng để kẹp ống dẫn lưu,
2 miếng cầm tay để tháo rời ống dẫn lưu và dây câu nối,
2 miếng để gắn ống dẫn lưu vào dây câu nối.
Bông sạch số lượng tuỳ tình trạng chân dẫn lưu
Dụng cụ vô khuẩn ngoài mâm
Bồn hạt đậu vô trùng 1 cái
Đổ nước muối sinh lý vào chai hứng dịch đúng mức an toàn, lắp chai với dây câu mới, làm dấu mức nước bằng băng keo; ghi mức nước và số lượng nước đổ vào, tên điều dưỡng, ngày giờ thay chai.
Dụng cụ sạch
Bồn hạt đậu sạch 1 cái
Kìm lớn sạch 2 cây
Găng sạch 2 đôi
Tấm lót 1 miếng
Băng keo 1 cuộn bản to 5cm
Băng bản lớn 1 miếng
Túi đựng băng bẩn 1 túi
Máy hút, dụng cụ thở oxy (nếu cần)
Quy trình kỹ thuật thay băng dẫn lưu màng phổi
Mang dụng cụ đến giường, báo và giải thích với người bệnh.
Cho người bệnh nằm ở tư thế thuận tiện, tốt nhất là tư thế ngồi hay tư thế Fowler, tay người bệnh đưa lên phía đầu để điều dưỡng dễ chăm sóc.
Vén áo người bệnh, phơi bày chân da nơi dẫn lưu.
Trải tấm lót phía dưới vết thương dẫn lưu.
Đặt bồn hạt đậu sạch dưới chân dẫn lưu dùng để hứng dịch khi thay băng.
Đặt 2 kìm kẹp ống lên tấm lót.
Điều dưỡng kiểm tra lại bình chứa đã ghi đầy đủ chưa, đặt bình vào nơi an toàn (lấy bình cũ ra khỏi hộp gỗ và đặt bình mới vào), đặt đầu dây câu nối vào nơi an toàn, cố định dây câu nối trên giường.
Tháo băng keo chung quanh miếng băng.
Điều dưỡng rửa tay nhanh và mang găng sạch.
Dùng tay mang găng sạch tháo băng bẩn bỏ vào túi rác y tế.
Tháo găng bẩn và mang găng sạch mới.
Mở mâm vô trùng đúng cách.
Lấy kìm vô khuẩn an toàn.
Sắp xếp lại dụng cụ trong mâm: cắt gạc che chân dẫn lưu, cắt giữa miếng gạc đến 1/2 thì ngưng, đặt gạc vào 1 bên mâm. Xếp miếng gạc khác lên trên, đặt bông sạch gần chén chung về phía người bệnh.
Rửa da chung quanh chân dẫn lưu bằng dung dịch nước muối 0,9%, rửa da sát chân ống rộng ra 5cm.
Rửa dọc thân dẫn lưu từ chân ống lên 5 – 7cm.
Dùng bông khô để lau khô da chung quanh, thân ống dẫn lưu.
Sát trùng da chung quanh chân dẫn lưu và thân ống dẫn lưu bằng dung dịch sát trùng.
Lấy gạc đã cắt đặt lên chân dẫn lưu.
Dùng băng keo bản rộng để băng kín chân dẫn lưu, băng toàn bộ gạc cho kín vết thương, nếu không có băng keo bản rộng thì dùng băng keo có chiều rộng 5cm để băng 4 góc, băng cho kín hoàn toàn.
Mở bồn hạt đậu vô trùng đặt lên tấm lót dưới chân dẫn lưu.
Gắp 2 miếng gạc đặt lên ống dẫn lưu và dùng kìm lớn kẹp ống dẫn lưu lại (nên kẹp kìm chéo nhau).
Tháo băng keo chỗ nối.
Gắp 2 miếng gạc cầm tay tháo rời đầu dưới dẫn lưu và dây câu nối. Cho đầu dẫn lưu vào bồn hạt đậu vô trùng. Cầm thẳng dây câu nối cho dịch chảy hết vào bình chứa, dùng gạc che đầu ống nối, gập ống lại, cố định gạc, quấn gọn dây vào bình.
Dùng gạc vô trùng mới cầm ống dẫn lưu cách đầu dưới hơn 5cm.
Dùng dung dịch nước muối 0,9% rửa đuôi ống, rửa từ đuôi ống lên thân ống 5cm.
Sau khi rửa xong thì lau khô và sát khuẩn lại đuôi ống.
Lấy dây câu mới nối vào dẫn lưu.
Dùng băng keo dán từ ống dẫn lưu qua ống nối đến dây câu nối, nên dán lên mặt vát nhọn của ống dẫn lưu. Băng kín theo vòng tròn các điểm nối của ống, nên nhớ phải xếp nếp băng keo ở mối dừng để dễ tìm mối băng keo cho kỳ thay băng sau.
Tháo nhẹ nhàng kìm kẹp ống ra.
Kiểm tra hoạt động của hệ thống dẫn lưu, hướng dẫn người bệnh hít sâu hay ho để quan sát mực nước lên xuống, khi hít vào mực nước dâng lên và hạ xuống khi thở ra chứng tỏ hệ thống thông.
Quan sát bình cũ và ghi nhớ số lượng dịch thoát ra, thu dọn dây và ống vào túi rác.
Tháo găng tay.
Cho người bệnh ngồi dậy hít thở sâu, thuận tiện cho người bệnh.
Nếu có y lệnh hút thì gắn máy hút vào ống ngắn của bình.
Ghi hồ sơ: ngày giờ thay băng, số lượng dịch, màu sắc, tình trạng người bệnh.
Bảng 51.1. Bảng kiểm dụng cụ thay băng dẫn lưu màng phổi
Bảng 51.2. Bảng kiểm kỹ thuật thay băng dẫn lưu màng phổi
Tài liệu tham khảo
Frances Donovan Monahan Marianne Neighbors, Kowledge base for Patients with gastrointestinal Dysfunction, Colostomy, chapter 21, Unit 7, Medical Surgical Nursing Foundations for Clinical Practice 2nd Edition, WB Saunders company, 1998, 1003 – 1016.
Margaret Heitkemper, Linda Sawchuck, Problems of Absorption and Elimination, chapter 40, section 8, Medical Surgical Nursing, fourth Edition, Lewis Collier Heitkemper/ MOSBY, 1992, 1242 – 1250.
Debra C. Broadwell, Gastrointestinal System, chapter 8, Mosby’s Manual of Clinlcal Nursing, Jun M.Thompson – Gertrude K. Mcfarland – Jane
E. Hirsch – Susan M. Tucker – Arden C, Bowers, second Edition, the C, V, Mosby Company, 860 – 865.
Hậu môn nhân tạo và Chăm sóc người bệnh hậu môn nhân tạo, Chăm sóc ngoại khoa (Tài liệu thí điểm giảng dạy điều dưỡng Trung học) Đề án hỗ trợ hệ thống đào tạo 03 – SIDA, Hà Nội, 1994, 48.
Nguyễn Đình Hối, Hậu môn nhân tạo, Bệnh học ngoại khoa đường tiêu hóa, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, 1998, 239.
