Bệnh học
Khái niệm
Đụng giập là những vùng bị bầm nhưng không có tổn thương trên da. Trặc gân là kéo cơ, dây chằng do sự kéo căng quá mức.
Bong gân là đứt dây chằng giữ 2 đầu xương (dây chằng khớp). Dây chằng giữ khớp là một tổ chức gồm nhiều sợi collagen có tính ít đàn hồi và rất chắc. Bong gân là sự đứt các sợi này do căng giãn đột ngột quá mức (dây chằng bị cắt đứt không gọi là bong gân).
Tác nhân gây ra bong gân có cơ chế chấn thương gián tiếp là lực uốn bẻ kéo căng quá mức làm cho các sợi collagen của các dây chằng bị đứt. Chấn thương tới mô có lẽ chỉ liên quan đến mô đặc biệt như 1 sợi dây chằng, 1 sợi gân, 1 khối cơ đơn giản. Mặc dù, tổn thương tới mô đơn giản thường hiếm, tổn thương tới nhiều mô thì phổ biến hơn chẳng hạn như gãy nhiều xương với nhiều đoạn gãy xương có liên quan đến da, thần kinh, mạch máu.
Tổn thương ít trầm trọng hơn bao gồm vết bầm hay vết đụng giập của da; trật gân hay dây chằng; bong gân của nhiều hay toàn bộ gân, dây chằng, hay xương trong và chung quanh khơp. Cả 3 (bầm, căng giãn cơ và bong gân) có dấu hiệu khởi đầu giống nhau, đòi hỏi nhận định giống nhau và điều trị cũng giống nhau.
Giải phẫu bệnh lý vi thể của dây chằng
Tổn thương dây chằng thường diễn tiến qua 3 giai đoạn:
Giai đoạn viêm tấy cấp tính: thời gian khoảng 72 giờ có vỡ mạch máu và ngấm máu ra tế bào.
Giai đoạn phục hồi: từ 72 giờ đến 4 – 6 tuần có sự tích tụ collagen.
Giai đoạn tái tạo: từ 4 – 6 tuần sau chấn thương đến 3 – 6 tháng là thời kỳ tổ chức lại cơ và collagen.
Phân loại
Có 3 mức độ:
Độ 1: đứt một phần, rách tối thiểu thớ sợi dây chằng, dây chằng chỉ bị giãn nhẹ.
Độ 2: đứt nhiều hơn 25% nhưng dây chằng chưa đứt hẳn. Dây chằng bị giãn nhiều nhưng chưa gây tình trạng chênh vênh khớp.
Độ 3: dây chằng bị đứt hẳn, hoàn toàn mất sự liên tục và gây chênh vênh khớp.
Di chứng
Rối loạn thường gặp là viêm bao khớp vô trùng sau chấn thương. Viêm tấy bao khớp sau chấn thương được chia làm 2 thể:
Tràn dịch thể thanh dịch: nước ổ khớp có màu vàng chanh, trong vắt, albumine thấp trong dịch, chủ yếu là dịch thấm.
Tràn máu ổ khớp: nếu có đứt mạch máu sau vài giờ sẽ xuất hiện viêm tấy tiêu máu với các triệu chứng đau nhức, sưng nề, nóng đỏ ổ khớp. Khi đau, khớp co lại gây biến dạng tư thế ở khớp.
Triệu chứng lâm sàng
Phù nề khu trú, có bầm tím do máu tụ khu trú ở vùng dây chằng tổn thương. Đau tự nhiên, đau nhiều khi
ấn vào dây chằng bị tổn thương. Vận động toác khe khớp nhiều hơn so với bên lành.
Biểu hiện viêm bao khớp: khớp sưng nề, sờ bao khớp thấy dày hơn bình thường, ấn đau, nóng, chọc hút có dịch.
Điều trị
Thuốc: giảm đau, an thần.
Phương pháp xử trí ngay sau chấn thương
I (Ice): chườm lạnh 20 – 30 phút, nghỉ 30 phút làm liên tục trong 24 – 72 giờ hay nhiều hơn tuỳ vào tổn thương. Đặt đá lạnh làm giảm chảy máu và phù nề.
C (Compression): băng ép, băng ép máu tĩnh mạch nhưng băng không được để chèn ép dòng chảy của động mạch. Băng làm co thắt và hạn chế máu hồi lưu.
I (Immobilization): bất động vùng tổn thương (có thể băng thun hay bó bột). Không tập vận động trong thời gian chảy máu, chỉ tập sau bong gân 7 – 10 ngày và còn tuỳ vào tổn thương, không mang nặng.
E (Elevation): nâng cao chi tổn thương ngang mực tim để tăng mạch máu hồi lưu giúp giảm sưng viêm. Nâng quá cao hay trên mực tim cũng cần tránh vì sẽ làm cản trở dòng chảy động mạch làm gia tăng sưng hơn là giảm sưng. Nâng chi không quá 13cm trên mức tim.
Lưu ý: trong thời gian này người bệnh không chà xát, xoa bóp, hay xoa thuốc lên chỗ sưng viêm.
Phục hồi bằng giải phẫu
Khi dây chằng bị đứt hoàn toàn, mẻ xương nơi bám dây chằng, tạo hình dây chằng trong bong gân cũ.
Chuẩn bị người bệnh trước mổ
Rửa da sạch sẽ bằng xà phòng sát khuẩn, sát khuẩn da sau khi tắm, nên tắm trước mổ vài giờ. Kháng sinh dự phòng trước mổ luôn được áp dụng vì nguy cơ nhiễm trùng sau mổ rất cao. Chụp X quang cho người bệnh.
Tâm lý: thông tin cho người bệnh tình trạng sau mổ. Hướng dẫn người bệnh cách chăm sóc, di chuyển, sinh hoạt. Hướng dẫn cách tập luyện để người bệnh an tâm.
Toàn thân: người bệnh không sốt, không có dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân.
Quy trình chăm sóc người bệnh bong gân
Nhận định tình trạng người bệnh
Bảng 39.1. Phân biệt giữa đụng giập, trật gân và bong gân
Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng
Đau do bong gân
Đánh giá mức độ đau. Ngay tại vùng bong gân người bệnh đau rất nhiều. Điều dưỡng cần thực hiện thuốc giảm đau, an thần cho người bệnh. Người bệnh cần được bất động vùng tổn thương bằng băng thun giãn, bằng nẹp. Không cho người bệnh xoa bóp, đắp nóng trên vùng tổn thương. Nên đắp lạnh ngay sau khi bong gân giúp giảm đau, giảm nóng, giảm chảy máu. Thực hiện công tác tư tưởng giúp người bệnh an tâm, tâm lý liệu pháp. Thực hiện thuốc giảm đau cho người bệnh. Cần hướng dẫn người bệnh hạn chế vận động.
Người bệnh suy giảm vận động do bong gân
Nhận định ngay vùng tổn thương: đau, nóng, cảm giác đau tăng khi cử động. Chăm sóc vùng tổn thương nhẹ nhàng tránh tổn thương thêm, hạn chế thăm khám thường xuyên. Đắp lạnh giúp giảm phù nề và chảy máu ngay sau chấn thương. Nâng chi cao lên giúp máu hồi lưu tốt sẽ giảm phù nề.
Tập hết biên độ vận động cho người bệnh ở mức độ không đau trong thời gian bất động.
Dùng phương pháp treo chi lên để giúp giảm đau và gia tăng thoải mái nhưng chú ý không được cao hơn mức tim. Nâng chi không quá 13cm trên mức tim.
Kiểm tra thần kinh mạch máu chi giúp phát hiện sớm các biến chứng. Trợ giúp người bệnh đi nạng (nếu được) tránh đi trên chân đau.
Thực hiện thuốc giảm đau, kháng viêm trong quá trình điều trị. Trợ giúp người bệnh vệ sinh cá nhân sạch sẽ như tắm ngồi nếu người bệnh bị bong gân chi dưới “không vận động trong giai đoạn viêm tấy” là điều mà điều dưỡng cần hướng dẫn người bệnh.
Cơ tổn thương không còn hoạt động như bình thường do đau
Giúp người bệnh an tâm rằng chức năng cơ sẽ tái hoạt động sau khi có điều trị thích hợp. Khuyến khích người bệnh tiếp tục vận động chi trong giới hạn cho phép, cần thận trọng vì có thể bị tổn thương lại. Người bệnh được dùng thuốc giảm đau khi tập theo y lệnh bác sĩ. Tránh sử dụng các chất có silicate xoa trên vùng bong gân vì dễ làm xơ hoá khớp.
Hướng dẫn người bệnh tập vận động chi lành để cơ chi lành khỏe sẽ trợ giúp cho chi bong gân.
Chăm sóc người bệnh sau mổ
Bất động tạm thời sau mổ, theo dõi đau sau mổ. Do băng thun chặt sau mổ: điều dưỡng tránh thay băng trong những ngày đầu, theo dõi băng thấm dịch. Hướng dẫn người bệnh tập vật lý trị liệu. Thay băng khi có y lệnh, tuy nhiên, điều dưỡng cần theo dõi phù nề, tình trạng đau sau mổ, cần theo dõi dấu hiệu chèn ép sau mổ.
Giáo dục người bệnh
Cung cấp cho người bệnh kiến thức về tổn thương và biến chứng của bong gân.
Hướng dẫn người bệnh cách uống thuốc, thay quần áo và thực hiện những hoạt động hằng ngày, cách đi nạng.
Giáo dục người bệnh thận trọng không tập khi đau, không làm việc nặng, tránh đi lại quá gắng sức nếu chi bị thương là chi dưới.
Lượng giá
Người bệnh phục hồi lại tầm hoạt động khớp tổn thương.
Người bệnh trở về cuộc sống thường ngày: công việc gia đình và xã hội.
Tài liệu tham khảo
Frances Donovan Monahan Marianne Neighbors, Musculoskeletal Knowledge base for Patient with Dysfunction, chapter 6, Medical Surgical Nursing Foundations for Clinical Practice 2nd Edition, WB Saunders company, 1998, 837 – 945.
Susan Ruda, Nursing role in Management Musculoskeletal Problem, chapter 59, section 8, Medical Surgical Nursing, fourth Edition, Lewis Collier Heitkemper/MOSBY, 1992, 1839 – 1892.
Marilyn Stapleton. Musculoskeletal system in Mosby’s Manual of Clinlcal Nursing, second Edition, the C,V, Mosby Company, 1986, 375 – 474.
Nguyễn Quang Long, Các tổn thương dây chằng và bao khớp, Bài giảng bệnh học ngoại khoa, tập 5,
Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, Bộ môn ngoại tổng quát, 1988, 365.
Chăm sóc ngoại khoa (tài liệu thí điểm giảng dạy Điều dưỡng Trung học) 03 – SIDA, Hà Nội, 1994, 166.
Nguyễn Quang Long, Đại cương về bong gân. Bài giảng bệnh học chấn thương chỉnh hình và Phục hồi chức năng, lưu hành nội bộ, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, 31.
Chỉnh hình và chấn thương học, tổ chức Y tế Thế giới, Nhà xuất bản Y học, đề án đào tạo 03 – SIDA, Hà Nội, 1993.
